Промежность, анальная область, наружные половые органы - макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов
Мошонка. При осмотре можно заметить аномалию развития мошонки, которая, однако, встречается редко. Такой аномалией может быть приращение мошонки к половому члену. Очень редко мошонка расщеплена, состоит как бы из двух изолированных мешочков. Мошонка обычно асимметрична, при неспустившемся яичке соответствующая половина бывает очень маленькой, рудиментарной. По ходу генитоперинеального шва, у корня мошонки, могут встретиться врожденные кисты, иногда имеющие вид канала. В толще мошонки очень часты эпидермальные кисты (атеромы), выбухающие на коже в виде светло-желтых гладких узелков величиной с горошину и более. Кисты иногда обызвествляются, при этом образуются плотные белесоватые шарики.
Если в мошонке обнаружены какие-либо отклонения от нормы, ее сразу вскрывают. В оболочках яичка можно обнаружить гетеротопическую ткань селезенки или надпочечника типичного вида для этих органов.
При вскрытии уплотненной и увеличенной мошонки можно обнаружить скопление жидкости, крови в полости влагалищной оболочки. Нередкое явление - отек тканей мошонки, который развивается при распространенных отеках любого происхождения. Особый вид хронического отека с уплотнением в результате фиброза - слоновость - наблюдается при филяриазе. Как правило, он сочетается со слоновостью полового члена, нередко со слоновостью нижних конечностей.
Скопление серозной жидкости между листками влагалищной оболочки - гидроцеле - в 90% бывает у взрослых мужчин после 20 лет и очень редко у юношей. Причиной развития гидроцеле могут быть различные инфекционные и неинфекционные заболевания с эпидидимитом или орхоэпидидимитом. В их числе гонорея, сифилис, туберкулез, ревматизм, опухоли. В подавляющем большинстве случаев в анамнезе травма. Количество жидкости обычно ограничено 100-300 мл. Жидкость бесцветная или соломенно-желтая, иногда вязкая. Между листками оболочки могут быть спайки, карманы, иногда свободные известковые тельца. При инфицировании характер жидкости меняется, она становится мутной и гноевидной - гидропиоцеле. Если была травма, может быть примесь крови - гидрогематоцеле.
Редким вариантом является так называемое абдоминально-мошоночное гидроцеле, при этом жидкость скапливается не только в мошонке, но и по ходу канатика, вплоть до перехвата на уровне внутреннего кольца пахового канала.
В других случаях имеется скопление в оболочках свежей или измененной крови, обычно в объеме не более 100 мл, гематоцеле. Основные причины - перекрут канатика, травмы. Травматическое гематоцеле обычно сочетается с гематомой в мошонке. Кровь со свертками в оболочках при этом накапливается сразу, быстро, в противоположность спонтанному кровоизлиянию, при котором кровь накапливается постепенно и, как правило, не свертывается.
Если светлой или мутноватой жидкости немного (5-20 мл) и обнаружен набухший придаток яичка, то это может быть следствием задержки выделения спермы, связанной с травмой, воспалением или закупоркой семявыносящих протоков. Это сперматоцеле.
Наличие мутноватой опалесцирующей жидкости - хилоцеле - бывает при упомянутой выше слоновости мошонки, связанной с филяриазом.
Во всех случаях скопления жидкости между оболочками, если оно имеет значительную давность, обнаруживается атрофия яичка, иногда с фиброзом его. При несвежем гематоцеле выражен гемосидероз, оболочки утолщены, имеют цвет ржавчины. Возможны образование спаек между листками влагалищной оболочки и организация кровяных свертков.
При исследовании влагалищной оболочки может встретиться своеобразное ее изменение в виде значительного утолщения и образования на ней множественных плотных узелков длиной от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Отдельные узлы могут сливаться между собой в бляшки. На разрезе узелки белесоватые с едва заметной волокнистостью. Часть узелков может быть обызвествлена. Между узелками поверхность оболочки гладкая, блестящая. Между листками может быть скопление прозрачной жидкости. Это так называемый пролиферирующий, или псевдофиброматозный, периорхит. Наблюдается он чаще у мужчин среднего возраста, иногда в анамнезе травма мошонки.
Поражение кожи мошонки может быть изолированным, но иногда оно является продолжением воспалительного процесса, локализующегося в яичке и/или его придатке. В таких случаях нередко образуются язвы и свищи. Из специфических воспалений кожи мошонки следует отметить мягкий шанкр с фагеденирующими язвами, паховую гранулему, которая обычно начинается в паху и быстро распространяется па половые органы в виде серпигинозных язв. Стоит упомянуть еще об одном тяжелом процессе не совсем ясной этиологии и патогенеза. Это болезнь Фурнье - идиопатическая молниеносная гангрена мошонки и/или полового члена. Быстро развивающаяся гангрена мошонки часто сопровождается выпадением яичек. Заболевание характерно для лиц пожилого и старческого возраста, но может встретиться и у более молодых лиц.
Половой член. Врожденные аномалии полового члена у взрослых встречаются весьма редко и обычно сочетаются с пороками развития других отделов мочеполового тракта. В большей степени это касается уретры, которая может заканчиваться и открываться не на головке, а на всем протяжении нижней поверхности члена - гипоспадия. Часто это сочетается с крипторхизмом, расщепленной мошонкой, деформацией, скручиванием полового члена и атрофией яичек. Нередки признаки феминизации.
Крайне редко уретра может открываться на дорсальной поверхности члена. Этот порок развития называется эписпадией, он имеет ряд вариантов. Первый вариант - баланический, если наружное отверстие уретры открывается на головке или в венечной борозде. Второй вариант пенильный, уретра открывается на протяжении ствола. Самая частая форма - пенильно-лонная - почти полное отсутствие уретры, сочетающееся обычно с экстрофией мочевого пузыря, собственно вариантом которой данная аномалия и является. При этом часто имеется расхождение лонных костей, аплазия предстательной железы, крипторхизм.
Иногда можно встретить гипоплазию члена, что обычно связано с эндокринными нарушениями, например, с синдромом Фрелиха. Очень большой член - макропения - иногда наблюдается при питуитарной или адреналовой гиперплазии. Следует, однако, помнить, что размеры полового члена весьма вариабельны и ставить диагноз гипоплазии или макропении можно только при крайней степени отклонения величины его от обычной.
Одним из видов врожденной аномалии может быть незалупа (фимоз) - слишком маленькое отверстие крайней плоти, невозможность вывести головку члена из нее. Эта аномалия затрудняет гигиеническую санацию препуциального мешка, что нередко ведет к рецидивирующему баланопоститу. На почве хронического рецидивирующего баланопостита может развиться рак полового члена. У лиц, подвергнутых ритуальному обрезанию, рак члена - исключительная редкость.
Фимоз может быть но только врожденным, но и приобретенным, следствием воспаления, баланопостита. Неспецифический баланопостит сопровождается отеком крайней плоти, экссудацией в препуциальный мешок, эрозиями и язвочками на ней и на головке члена. Отечная крайняя плоть, располагаясь за головкой, может вызвать сдавление головки. Это состояние - парафимоз, или «удавка».
Искривленный половой член может быть результатом фиброматоза его, болезни де ла Перони. При этом бывают поражены фиброзным процессом срединная перегородка кавернозных тел, фасция с дорсальной поверхности члена или развиваются боковые фиброзные узлы в ней. В последнем случае обычно более заметно искривление члена, особенно если имеется несимметричное поражение его. Чаще это заболевание встречается во 2-4-м десятилетии жизни. Примерно в 1/4 случаев имеется сочетание с ладонной контрактурой Дюпюитрена.
Несколько слов об относительно специфических для полового члена патологических изменениях. На головке можно увидеть розовато-красные слегка возвышающиеся четко очерченные бляшки с блестящей поверхностью или слегка морщинистые, матовые. Они несколько плотнее соседних участков. Такие бляшки могут быть и в венечной борозде, и на крайней плоти. Это эритроплазия Кейра. В других случаях на розовом фоне в этих же местах видны белесоватые бляшки, иногда с перламутровым блеском. Для них имеется описательный термин
- «лейкоплакия». Если лейкоплакия обусловлена диспластическими изменениями эпителия, то она многими расценивается как предраковое состояние, так же как и эритроплазия.
Бело-голубые пятна с морщинистой поверхностью на головке члена, иногда довольно обширные, с телеангиэктазиями в промежутках между пятнами - признак сухого облитерирующего баланита, который может закончиться сморщиванием головки, краурозом члена. Облитерирующим он назван потому, что нередко ведет к резкому сужению наружного отверстия уретры с дилатацией вышележащих отделов мочевых путей.
На головке, возле наружного отверстия мочеиспускательного канала, возле уздечки или на внутренней поверхности крайней плоти, реже в других отделах полового члена может встретиться четкая штампованная язва с плотными краями и дном. Можно заподозрить твердый шанкр, особенно если имеется сопутствующий плотный бубон в паховой области.
Серпигинозная язва с гнойно-некротическим дном, иногда с мутиляцией члена, встречается при паховой гранулеме и мягком шанкре. Но если первые проявления паховой гранулемы чаще начинаются в паху, на лобке, то при мягком шанкре язва обычно появляется на члене.
На головке и крайней плоти, реже на коже ствола можно увидеть группы пузырьков с розовым ободком, частью вскрывшихся с образованием неглубоких эрозий. Это поражение вирусом герпеса 2-го типа.
Редко можно встретить на трупе плотный увеличенный член, как бы находящийся в состоянии эрекции, иногда синюшно-багрового цвета. Это состояние обусловлено тромбозом кавернозных тел, хорошо видным при рассечении члена, а также может быть вызвано лейкозной инфильтрацией его. Клинически выражается приапизмом.
Если есть какие-то указания на поражение уретры, необходимо вскрыть и ее. В уретре можно обнаружить явления острого уретрита, чаще гонорейного происхождения, с полнокровием и набуханием слизистой оболочки, иногда можно увидеть дивертикул, иногда стриктуру. Напомним, что неспецифический уретрит является компонентом синдрома Рейтера, в который, кроме уретрита, входит рецидивирующий блефарит и конъюнктивит, а также артрит.
Женские наружные половые органы. При обнаружении выделений из половой щели, пятен крови или экссудата прежде всего надо определить их источник. Для этого необходимо раздвинуть половую щель и надавить на область мочевого пузыря. Гнойно-слизистые выделения из влагалища указывают на наличие воспалительного процесса в половых органах, чаще без других признаков воспаления - гиперемии, набухания слизистой оболочки. Так, даже при остром гонорейном вульвовагините, кроме истечения беловатого гнойного экссудата, ничего на трупе обнаружить не удается. Желтовато-зеленоватый экссудат характерен для трихомонадного кольповагинита. При этом изредка обнаруживают небольшой отек слизистой оболочки влагалища и мелкие сероватые бугорки. Реже кольповагинит вызывается другими микроорганизмами.
Определяя источник экссудации или кровотечения, обратим внимание на наружное отверстие уретры. Во-первых, возможно, что оно открывается во влагалище. Это эписпадия уретры. Во-вторых, нередко у заднего края наружного отверстия обнаруживают эластичный компактный или рыхлый, иногда дольчатый, небольшой полиповидный вырост воспалительной природы. Это «уретральное мясцо». Таких выростов может быть несколько. От них нужно отличать множественные бородавчатые, иногда типа цветной капусты, мягкие суховатые разрастания, распространяющиеся обычно на значительную площадь, поражающие вульву, влагалище, реже влагалищную часть шейки матки, а также промежность и перианальную область. Это остроконечные кондиломы - доброкачественные разрастания эпителия, возможно, вирусного происхождения.
Широкие кондиломы - другой тип кондилом этой локализации. Они имеют более плотное основание, поверхность их более влажная, высота разрастаний небольшая, т. е. они похожи на слившиеся папулы. Широкие кондиломы - проявление вторичного сифилиса.
При осмотре вульвы можно заметить язвы. Может встретиться так называемая простая язва Липшютца (иногда не одна), захватывающая вход во влагалище и нижний отрезок его. Язва неправильной формы неглубокая с фибринозно-гнойным экссудатом на дне. Нередко такие же язвы одновременно располагаются на слизистой оболочке ротовой полости. Этиологическим моментом в этих случаях считается инвазия Bacillus crassus. Обнаружив такую язву, необходимо насторожиться, так как подобный вид может иметь язва при инфекции Haemophilus ducreui, т. е. при мягком шанкре. Вначале небольшая и неглубокая язва со слегка подрытыми краями и серовато-розовым дном довольно быстро может распространяться, ползти, захватывая и мутилируя всю вульву, иногда влагалище и шейку матки, промежность, бедра. При этом, как и при простой язве Липшютца, паховый бубон у женщин редко заметен, поражаются глубокие лимфатические узлы таза.
Язвенный процесс характерен и для других венерических заболеваний. Язвы могут появиться в самой ранней иди в поздних стадиях венерической лимфогранулемы. Первичный очаг при этом в области гениталий имеет вид плоской небольшой язвочки, довольно быстро заживающей нежным рубцом. Одновременно развивается лимфаденит в отдаленных местах и регионарный. У женщин пальпируемый бубон в паху обнаруживается лишь в тех случаях, когда первичный очаг располагается, на больших половых губах или клиторе. При других локализациях первичного очага поражаются глубокие тазовые лимфатические узлы. В поздней стадии венерической лимфогранулемы могут вскрыться более поверхностно расположенные бубоны с образованием свищей, а поражение глубоких лимфатических узлов ведет к нарушению лимфотока и развитию слоновости больших губ и клитора. Очень характерно образование рубцов в аногенитальной области, стриктур прямой кишки.
При паховой гранулеме - другой венерической (?) болезни - первичный очаг чаще всего появляется на малых половых губах. Затем поверхностные мокнущие язвы быстро распространяются на паховые области, лобок. Реже язвы более глубокие, разрушающие наружные половые органы и ткани паховой области. Обычно имеется обильное отделяемое. Язвы заживают нестойким нежным рубцом с частыми вторичными изъязвлениями. Иногда преобладают келоидные разрастания рубцовой ткани с поверхностными язвами. При этом особенно деформируются наружные половые органы, часто с развитием их слоновости. Настоящие бубоны (лимфадениты) не выражены, но образуются подкожные гранулемы, которые могут выбухать - псевдобубоны.
И последняя венерическая язва, с которой можно встретиться чаще, - твердая язва, ила твердый шанкр, - проявление первичного сифилиса. Это может быть очень небольшая и неглубокая округлая язвочка или глубокая язва диаметром до 1-2 см, почти всегда одиночная. Основание и дно, а также края язвы плотные («твердая язва»), уплотнение распространяется и на некоторое расстояние от язвы. Дно покрыто необильным фибринозно-гнойным налетом. На той же стороне или на противоположной определяется плотный подвижный бубон. Язва спонтанно заживает едва заметным рубчиком через 1-1,5 мес. Бубон сохраняется значительно дольше. Крайне редко на наружных половых органах женщины может встретиться изъязвившаяся гумма при третичном сифилисе.
Как видно из изложенного, язвенные процессы, которые могут встретиться на вульве, довольно трудны для макроскопической дифференциальной диагностики и всегда требуют гистологического и микробиологического анализа.
Осматривая вульву можно обнаружить проявления любых кожных заболеваний и некоторых специфических для данной области процессов, кроме упомянутых инфекций. Можно встретить «генитальный герпес», вызываемый вирусом Herpes simplex 2-го типа. Он проявляется, как и везде, группами мелких пузырьков. Часть пузырьков вскрывается, оставляя поверхностные эрозии с тусклым желтоватым дном и венчиком гиперемии. Эрозии заживают в течение 2 нед. Часты рецидивы, при которых элементы не столь многочисленны, но крупнее, так же как и эрозии.
Некоторые заболевания вульвы могут привести к атрофии и сморщиванию ее (крауроз) или к появлению белых, бело-голубых пятен (лейкоплакия). Эти термины описательные, за ними могут скрываться разные патологические процессы, включая пред- и бластоматозные (рак, болезнь Бовена и др.), специфические дерматозы (псориаз, нейродермит и др.), микозы (кандидоз) и др.
Лейкоплакия - ограниченное беловатое пятно на слизистой оболочке вульвы, иногда на эритематозном фоне с отеком и экскориацией. Белесоватость обусловлена дис- и гиперкератозом. Слизистая оболочка в этих участках может быть утолщена и складчата, иногда с мелкими трещинами и поверхностными язвами. Такой же внешний вид имеет и нередкое заболевание вульвы у пожилых и старых женщин - атрофический склерозирующий лишай (lichen sclerosis et atrophicus), часто сопровождающийся сильным зудом, поэтому нередко бывают расчесы. Заболевание может закончиться резким сморщиванием вульвы с сужением входа во влагалище, иногда со сращением малых половых губ. Процесс может распространиться и на промежность. Обычно в этой фазе он определяется как крауроз вульвы.
Атрофия вульвы без грубой ее деформации нередко бывает как проявление старения. Кожа больших губ становится гладкой, тонкой и суховатой. Нередко просвечивают расширенные мелкие сосудики.
Гипертрофия вульвы может быть связана с общими отеками, но возможен и локальный отек половых губ, что нередко происходит при беременности. Выраженный отек крайне редко может осложниться гангреной вульвы.
Аномалии развития вульвы у взрослых встречаются крайне редко. Это может быть неперфорированная девственная плева. Тогда отделяемое матки накапливается, растягивает влагалище, шейку и матку с развитием гематокольпометры (мукогематокольпометры), а иногда гематосальпингса.
Другая аномалия развития - добавочные молочные железы в больших половых губах. В этом месте оканчивается «молочная линия». Тогда при осмотре и ощупывании определяют увеличение одной или обеих больших половых губ с узловатыми уплотнениями в глубине их. Изредка такая железа достигает довольно больших размеров, диаметром до нескольких сантиметров. Добавочные железы подвержены тем же изменениям, что и основные молочные железы. На них влияют гормоны, они увеличиваются во время лактации, в фазу гестогении. В них могут развиваться диспластические и опухолевые процессы.
Кистозные образования вульвы. Очень редко можно видеть эндометриозную «шоколадную» кисту. В больших губах встречаются единичные и множественные эпидермоидные кисты, такие же как и в мошонке. Диаметр этих кист иногда достигает нескольких сантиметров. Довольно часто, особенно в преддверии, встречаются мелкие кисточки, заполненные серозным содержимым. Это остатки или мезонефроса, или парамезонефрального (гартнеровского) канала. Они могут локализоваться в разных участках вульвы - вблизи девственной плевы (гименальные), клитора (кисты клитора), реже периуретрально.
Кроме того, могут встретиться ретенционные кисты, например, киста бартолиновой (большой вульвовагинальной) железы. Диаметр ее может достигать нескольких сантиметров. Обычно такая киста односторонняя. Если она достигла значительных размеров, то большая половая губа заметно увеличена, а при надавливании на нее из отверстия протока кисты можно получить слизь. Если киста не воспалена, то внутренняя ее поверхность гладкая, бледная. При воспалении слизистая оболочка становится шероховатой, полнокровной, набухшей, а содержимое кисты слизисто-гнойным или гнойным. Это развился бартолинит.
Кроме бартолиновой касты, можно заметить ретенционные кисточки мелких вестибулярных (скеновских) желез. Они чаще всего являются следствием гонорейного или трихомонадного вульвовагинита.
При исследовании вульвы можно заметить выступающую из нее матку. Это выпадение матки, которая может быть резко опущена и находиться целиком или частично во влагалище. Обычно при давнем выпадении слизистая оболочка влагалищной части шейки матки и растянутого влагалища подвергается дис- и гиперкератозу и становится плотной и белесой. Выпадение матки обычно делят на три степени: 1) выпадение матки во влагалище, 2) за вход во влагалище, и 3) полное смещение с инверсией. Последнее встречается довольно редко и является следствием насильственного выворота матки, например, при грубом отделении плаценты после родов либо вследствие «рождения» внутриматочного полипа, подслизистой миомы. Такая миома или полип могут выпадать в половую щель и быть замеченными при наружном осмотре.
Исследуя промежность, следует обратить внимание на состояние заднего прохода и перианальной области. Наиболее частой находкой являются геморроидальные узлы - мягкие синеватые шишки с морщинистой поверхностью, наполненные кровью. Иногда шишки более плотные и содержат тромботические массы. Это наружные, или подкожные, геморроидальные узлы. Размеры их и число варьируют в значительных пределах. В части случаев такие узлы, расположенные снаружи, на самом деле являются внутренними, или подслизистыми, узлами, выпавшими наружу. Они имеют длинную ножку, основанием уходящую в глубь анального канала. Наружные геморроидальные узлы происходят из вен нижнего геморроидального сплетения, внутренние - из верхнего. Нередко узлы обоих видов сочетаются. Они могут служить источником хронического кровотечения (возможно развитие хронической анемии) и острого, иногда смертельного.
По краю заднепроходного отверстия, чаще ближе к копчику, встречаются небольшие трещины. Они, а также геморрой могут осложняться образованием мелких перианальных подкожных абсцессов, слегка выбухающих. При рассечении кожи над ними можно увидеть гной.
В перианальную зону могут открываться узкие свищевые ходы - полные (сквозные) или слепые. Сквозной свищ соединяет промежность с анальным каналом, причем внутреннее отверстие свища может открываться как выше, так и ниже сфинктера.
При осмотре промежности можно заметить выпадение прямой кишки в различных вариантах. Первый - симметричное выпадение слизистой анального канала - «частичное выпадение». В этих случаях остальные отделы кишки обычно интактны, сфинктер сохранен и функционально достаточен. Второй вариант - сигмоидо-ректальное выпадение или «нисходящая инвагинация сигмовидной кишки». При этом сфинктер обычно также функционально достаточен и выпадение происходит периодически после дефекации, а в просвете кишки нередко обнаруживают полипы, которые способствуют инвагинации. Третий вариант - полный, или истинный, пролапс - характеризуется выпадением всей передней ректальной стенки с окружающими слоями брюшного грыжевого мешка.
Все упомянутые процессы в анальной области могут дать серьезное осложнение в виде парапроктита - гнойного воспаления периректальной клетчатки с дальнейшим распространением его на ишиоректальную и тазовую клетчатку. Чаще всего это бывает при воспалении морганиевых крипт, т. е. при развитии криптита.
В коже вокруг заднего прохода иногда наблюдается мацерация с образованием поверхностных неправильной формы язв, что характерно для болезни Крона. Такие язвы встречаются при этом заболевании примерно в 30% случаев.
Плотный инфильтрат с глубокими язвами с подрытыми краями встречается при кишечном амебиазе, однако у взрослых крайне редко.
