Дегидратация и отеки - макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов
ОТЕКИ
Нередко внешние деформации обусловлены отеком мягких тканей туловища и конечностей или скоплением жидкости в полостях тела, т. е. водянкой. Не вдаваясь в патогенетические механизмы отеков, которые довольно сложны и не всегда ясны, следует обратить внимание на некоторые их особенности и сочетание с различными заболеваниями.
Грубо можно выделить четыре основные причины развития отеков: 1) нарушение лимфооттока- 2) повышение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла- 3) дисбаланс осмотического давления крови и тканей- и 4) повышение давления в капиллярах в венозном звене микроциркуляторного русла.
Морфологическим признаком отека является увеличение и уплотнение тканей, особенно рыхлых, какой является подкожная клетчатка. Особенно это заметно там, где клетчатка очень рыхлая с минимальным тканевым напряжением: периорбитальные и надключичные области, яремная ямка, наружные половые органы, особенно мошонка. Кожа над областью отека напряженная, блестящая, гладкая. При продолжительном отеке развивается пролиферация фиброзной ткани, кожа резко уплотняется, иногда появляется буроватая пигментация ее. Эластичность кожи снижается. При надавливании пальцем на область отека, особенно в тех участках, где близко прилежит кость, остается долго не выполняющаяся ямка. При надрезе кожи и подкожной клетчатки с поверхности разреза сочится жидкость, поверхность разреза блестит, иногда имеет желатинозный вид.
Отеки принято подразделять на локализованные и универсальные. Универсальные отеки связаны в основном с недостаточностью сердечной деятельности, заболеваниями почек и печени, кишечника, гипопротеинемией, некоторыми эндокринными заболеваниями. Местные - с нарушением оттока крови и лимфы из определенных областей тела, например, отек орбитальной клетчатки при нарушении оттока в системе верхней полой вены, при дыхательной недостаточности, при «злокачественном экзофтальме» и др. Иногда местный отек является одним из кардинальных признаков очага воспаления или связан с аллергической реакцией.
Местные отеки связаны с лимфостазом, который может быть обусловлен перерывом или закупоркой путей лимфооттока. Перед нами труп женщины с резко отечной рукой, покрытой блестящей, утолщенной, потерявшей эластичность кожей. На этой же стороне рубцы после радикальной мастэктомии. Это типичный случай хронического лимфостаза за счет перерыва лимфатических путей. На таком фоне изредка может развиться ангиосаркома. Иногда непроходимость лимфатических путей обусловлена их воспалительной инфильтрацией или закупоркой опухолевой тканью, паразитами. Типичным примером паразитарной закупорки является слоновость нижних конечностей и мошонки при филяриазе, который, кроме механической закупорки лимфатических путей паразитами, характеризуется воспалительно-склеротическим компонентом облитерации.
Есть один вид патологии лимфатических сосудов нижних конечностей врожденного характера, который бывает двух типов. Первый тип - наследственная слоновость, «хроническая трофодерма», или болезнь Милроя, семейное заболевание, страдают сразу несколько членов одной семьи. Отеки особенно выражены на голенях, реже на бедре с четкой границей в паховой области, очень редко отечны кисти, а у мужчин иногда имеется водянка яичек. Кроме того, нередко отмечается малый рост, иногда с кифосколиозом, гипогенитализмом и ожирением бедер по типу «галифе». Чаще это заболевание встречается у женщин. Второй тип, или «простой», характеризуется развитием отеков с последующей слоновостью одной или двух конечностей, но без семейного анамнеза.
Местные отеки могут быть связаны с непроходимостью вен в результате тромбоза их или обтурации опухолью, сдавлением венозных коллекторов маткой при беременности и другими причинами.
Местные отеки иногда обусловлены повышенной проницаемостью капилляров и венул. Причинами повышенной проницаемости стенок сосудов микроциркуляторного русла могут быть различные токсины, как экзогенные (яды рептилий, насекомых, лекарства), так и эндогенные (гистамин, желчные соли), а также увеличение проницаемости при тканевой гипоксии. Местный отек развивается и при ожогах, инфекционных процессах, применении раздражающих физических и химических средств. При этом иногда образуются пузыри. Местный отек без явной причины, но, возможно, также аллергической природы, так называемый ангионевротический отек, локализуется чаще всего на губах, конечностях, в области шеи и может носить семейный характер.
Местный характер носят «чистые» гипотиреоидные отеки, располагающиеся главным образом на дистальных отделах конечностей и сопровождающиеся значительным огрублением кожи в зоне отеков и нередко легким оранжеватым окрашиванием ее. Характерный дифференциально-диагностический признак микседематозных отеков - при надавливании на область отека ямки не остается. Обусловлено это тем, что в состав отечной жидкости наряду с водой и электролитами входит значительное количество мукополисахаридов. При присоединении сердечной недостаточности отеки теряют свою специфичность и становятся более равномерными, универсальными.
Универсальные отеки обусловлены дисбалансом коллоидно-осмотического давления в крови и тканях, преимущественно в результате понижения его в крови. Это происходит при поражении почек, сопровождающемся задержкой натрия и воды (нефротические отеки, или отеки при нефротическом синдроме). Механизм этих отеков и «гипопротеинемических» весьма близок, если не идентичен. Причиной развития нефротического синдрома могут быть весьма разнообразные заболевания почек: различные виды нефрита (острого или хронического), различные варианты системного васкулита, коллагенозы, интоксикации, диабетический гломерулосклероз, нарушения белкового и липопротеинового обмена, в частности различные виды амилоидоза.
На втором месте среди дизосмотических отеков стоят безбелковые отеки, вернее преимущественно безбелковые, поскольку в при нефротическом синдроме отеки частично связаны с гипопротеинемией. Гипопротеинемические отеки развиваются при недостаточном поступлении белка с пищей (так называемые алиментарные отеки) или от недостаточного их усвоения и синтеза при болезнях печени, кишечного тракта. Эти отеки называют первичными гипопротеинемическими. Вторичные отеки возникают при больших потерях белка (вместе с ним и электролитов) с мочой, с отделяемым при хронических свищах, рвоте, поносах, при тяжелых инфекциях, гипертермии, лимфорее.
Отеки, наиболее часто встречающиеся в прозекторной практике, связаны с повышением давления крови в капиллярах. Их называют гидростатическими. Они зависят от многих условий, в частности от артериального тонуса, давления в отводящих кровь венах, центрального венозного давления, температуры тела, позы больного. В связи с этим они подучили другое название: «зависимые». В патогенезе отека играют роль не только и даже не столько гидростатические силы, но и повышение проницаемости, связанное с гипоксией. Близки по механизму развития сердечные отеки. В их развитии играет роль и увеличение проницаемости капилляров в результате аноксии, и нарушение осмотического равновесия за счет нефрогенной задержки Na+ и воды. «Зависимость» отеков от позы выражается в том, что хотя отеки и универсальны, но наиболее выражены в нижележащих частях тела.
Скопление жидкости в полостях тела легко определять путем перкуссии. Накопление жидкости в брюшной полости и ее отрогах (оболочках мошонки) может вызвать значительное увеличение их объема. Увеличение мошонки может быть при скоплении жидкости в ней и отеке тканей, при воспалении ее или яичка, его придатка или при образовании пахово-мошоночной грыжи. Разобраться в этом можно и нужно при внешнем исследовании трупа, применяя пальпацию, перкуссию и трансиллюминацию.
Локальный асцит без отека подкожной клетчатки или с минимальным отеком чаще всего обусловлен нарушением оттока в портальной системе и (реже) в системе печеночных вен (болезнь Киари). Портальная гипертензия с асцитом часто сопровождается расширением вен передней брюшной стенки («голова медузы»), геморроидальных вен, звездчатыми телеангиэктазиями на коже и изменениями ее окраски в случае гипертензии при циррозе печени. Следует только учесть, что сосудистые изменения, наблюдающиеся при жизни, на трупе могут быть очень плохо заметны. При блоке печеночных вен через кожу живота нередко четко контурируется резко увеличенная печень.
Изредка жидкость в брюшной полости скапливается при доброкачественной опухоли женских внутренних половых органов, чаще яичников (фибромы, текомы). Механизм этого явления неясен. Асцит иногда сопровождается и гидротораксом, чаще правосторонним (синдром Мейгса). Подобная картина может сопровождать злокачественные опухоли яичников с обсеменением брюшины, но в таких случаях говорят о псевдосиндроме Мейгса.
Изолированное скопление экссудата в брюшной полости обычно связано с перитонитом различной этиологии, в частности туберкулезной.
Универсальные отеки при различных заболеваниях не всегда имеют четкие индивидуальные черты, только комплексное исследование трупа и изучение истории болезни, как правило, дает возможность установить генез их.
ДЕГИДРАТАЦИЯ
Обеднение организма жидкостью - дегидратация, - за редким исключением, носит универсальный характер. Лишь при развитии сухой гангрены, обычно конечности, можно наблюдать локальную дегидратацию, с уменьшением объема и высыханием органа. Общая дегидратация связана с недостатком в организме не только воды, но и гидрофильных ионов, главным образом Na+. Внешне дегидратация проявляется истощением, сухой дряблой кожей, западающими щеками, ввалившимися глазами, гипотонией глазных яблок. Половые органы сморщиваются, половая щель у женщин зияет. Так же как жидкость скапливается в первую очередь в местах расположения очень рыхлой клетчатки, в первую очередь она уходит из этих мест при дегидратации.
Дегидратацию делят на первичную и вторичную. Первичная дегидратация связана с недостаточным поступлением жидкости в организм. Она встречается у больных с непроходимостью пищевода, при коматозном состоянии, отказе от приема пищи и воды у психически больных. Нами у последних неоднократно подмечены проявления дегидратации, выражающиеся в сухости, липкости серозных оболочек, тестоватости жира даже при, казалось бы, достаточном поступлении воды в организм этих больных. Иногда дегидратация первичного порядка встречается у лиц, находившихся в экстремальных условиях при отсутствии воды (у заблудившихся в пустыне, потерпевших кораблекрушение в океане и др.). Смерть при полном водном голодании обычно наступает после потери 15% массы тела или 22% воды, находившейся в организме. Это происходит на 7-10-й день полного водного голода.
Усиленное потоотделение с потерей электролитов, преимущественно натрия, и воды - пример вторичной дегидратации. При полном водном голоде в пустыне и этот механизм включается в процесс дегидратации. Кроме перспирации, потеря жидкости может быть при усиленном мочеотделении, несахарном диабете, диабетическом ацидозе, надпочечниковой недостаточности, ряде хронических почечных заболеваний, бессолевой диете, длительном и избыточном употреблении диуретиков. Эксикоз с потерей воды и электролитов характерен для острых и хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся поносами, рвотой. Особенно характерно обезвоживание при холере, острых сальмонеллезах. Можно наблюдать дегидратацию при длительном и неадекватном зондировании у больных с непроходимостью, хроническими свищами кишечника, желчных путей, поджелудочной железы.
ЭМФИЗЕМА МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Деформации тела, которые при внешнем осмотре можно принять за местные отеки, могут быть обусловлены эмфиземой подкожной клетчатки соответствующих областей. Дифференциация этих двух процессов должна быть проведена еще до вскрытия, так как после разрезов признаки эмфиземы могут исчезнуть или ослабнуть. Элементарным приемом является пальпация выбухающих областей. При скоплении газов в клетчатке ощущается хруст и крепитация. Определение подкожной эмфиземы до вскрытия тела необходимо произвести еще и потому, что ее наличие диктует произвести ряд проб и углубленное исследование для определения источника эмфиземы. Скопление газов может быть также следствием жизнедеятельности бактерий (при инфекции газообразующими анаэробами, чаще всего клостридиями), в том числе посмертной (при гниении).
Оценив тело покойного в отношении его конституции, телосложения, наличия деформаций различной природы, следует подробнее остановиться на оценке кожных покровов и видимых слизистых оболочек, а также глаз и естественных отверстий.
