Клинико-анатомический анализ результатов вскрытия - макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов
ЧАСТЬ III*
КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ВСКРЫТИЯ
Патологоанатомический диагноз, эпикриз, заключение о причине смерти, сличение
диагнозов
В СССР впервые в структуре органов здравоохранения возникла патологоанатомическая служба как особая система, деятельность которой направлена на выяснение качества прижизненной диагностики болезней, изучение их этиологии, патогенеза, влияния медицинских мероприятий на изменение морфофункциональных сдвигов при заболеваниях и в итоге этого - на осуществление контроля за качеством, своевременностью клинической диагностики и лечебно-диагностических мероприятий, т. е. на повышение уровня общей профессиональной подготовки клиницистов. Особо важное значение имеют патологоанатомические материалы для изучения причин смертности населения страны.
Второй, не менее важной, стороной деятельности патологоанатомической службы является исследование биоптатов органов и тканей, удаляемых при хирургических операциях, результаты которого способствуют уточнению клинического диагноза, а нередко являются единственным методом, позволяющим выяснить характер заболевания, особенно на ранних этапах его развития, уточнить достаточность объема операции, а посредством повторных биопсий установить морфодинамику заболевания и эффект применяемой терапии.
В данной главе мы остановимся на первой из указанных задач, стоящих перед патологоанатомической службой.
В ходе вскрытия патологоанатом не только отмечает морфологические изменения, но и сопоставляет их между собой и с данными истории болезни. Однако окончательное заключение о сущности обнаруженных патологических процессов, их клинических «эквивалентов», о самой динамике заболевания, его нозологической принадлежности и о причине смерти патологоанатом, нередко совместно с клиницистом, делает по окончании вскрытия, составляя патологоанатомический диагноз и клинико-анатомический эпикриз и производя затем сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов. Нередко окончательное суждение о характере заболевания выносят после ряда дополнительных (гистологических, бактериологических, вирусологических, биохимических и др.) исследований материалов, изъятых из трупа.
Составляя патологоанатомический диагноз, патологоанатом исходит из законов формальной и диалектической логики, пытаясь не только установить характер заболевания со всеми его последствиями, приведшими к смертельному исходу, но по возможности выявить этиологию болезни, динамику развития морфологических изменений в их последовательности и связи с прижизненными проявлениями и примененными лечебно-диагностическими мероприятиями и тем патологическим фоном, который часто лежит в основе неблагоприятного течения заболевания, вызывая нарушение гомеостаза, резистентности и реактивности организма больного.
(* Часть III написана академиком АМН СССР А. В. Смольянниковым)
Особенно важно выяснить воздействие лечебно-диагностических мероприятий, так как современные медицинские вмешательства и многочисленные диагностические приемы в своей совокупности могут резко изменить естественное течение болезни, что обозначают термином «лечебный патоморфоз», и быть не только полезными для данного больного, но и на том или ином этапе заболевания вызвать отрицательный эффект, а иногда и быть причиной смерти.
Таким образом, составление патологоанатомического диагноза включает в себя все этапы и звенья познавательного процесса.
Следовательно, составление и формулировка патологоанатомического диагноза - это не формальный акт, а заключение в точную терминологическую форму результатов клиникоанатомического анализа имевшихся у больного проявлений болезни в их динамике, взаимосвязи и зависимости. Диагноз формируется в результате сложного процесса осмысливания обнаруженных фактов, отмеченных клиницистом в ходе заболевания и выявленных при вскрытии морфологических изменений в их сопоставлении. Таким образом, патологоанатомический диагноз представляет собой конечный этап диагностического процесса, начавшегося при первом обращении больного к врачу и завершающегося у секционного стола.
Схема составления патологоанатомического диагноза и терминология диагностических понятий со временем изменяются в соответствии с прогрессом медицины. Еще в начале XX века в основу составления диагноза ставился, если можно так выразиться, «временной принцип», т. е. диагноз начинался с наиболее «старых» из обнаруженных патологических процессов и дальше в такой же временной последовательности перечислялись все найденные при вскрытии болезни и патологические процессы. В результате часто заболевание, приведшее к смерти, «терялось» в целом ряде других, менее существенных процессов, в том числе составляющих «архив» ранее перенесенных заболеваний. Естественно, что подобный способ составления патологоанатомического диагноза делал его сугубо морфологическим без учета клинических данных о динамике процесса. Диагноз был неудобен для статистических разработок и допускал определенный «произвол» в расстановке обнаруженных изменений.
В середине 20-х годов И. В. Давыдовский предложил другую, рациональную форму составления патологоанатомического диагноза, позволяющую делать его клинико-анатомическим. В основу диагноза он положил разделение всех обнаруженных болезней и патологических процессов на три категории: основное заболевание, его осложнения и сопутствующие заболевания. Под основным заболеванием понимается та нозологическая форма, которая сама по себе или через осложнения привела больного к смерти. Под осложнением основного заболевания принимаются качественные и количественные отклонения от обычного течения болезни, утяжеляющие ее, но стоящие с ней в прямой или косвенной патогенетической связи. При этом часто осложнения могут этиологически отличаться от основного заболевания (например, стафилококковая пневмония, осложнившая течение брюшного тифа). Под сопутствующим заболеванием понимают все остальные обнаруженные болезни, а также патологические процессы, представляющие собой остаточные явления перенесенных ранее болезней.
Патологоанатомический диагноз всегда начинается с формулировки основного заболевания - нозологической единицы. До настоящего времени этот принцип остается непоколебленным. В виде исключения основой диагноза может стать синдром, а именно тогда, когда он, явившись основной причиной смерти, еще не получил нозологического «оформления», т. е. не включен ни в одну нозологическую форму (например, синдром Марфана, Пейтца-Джигерса и др.).
Вслед за основным заболеванием перечисляются (в патогенетической последовательности) его осложнения. В конце диагноза приводится перечень сопутствующих заболеваний и других (например, остаточных) патологических процессов.
Этот порядок составления и формулировки диагноза, как анатомического, так и клинического, до последнего времени не претерпел принципиальных изменений. Он оказался удобным для врачей всех специальностей, для целей медицинской статистики и для административных органов здравоохранения.
Однако в последние десятилетия в описанную схему составления патологоанатомического диагноза потребовалось внести некоторые изменения и детализировать само понятие основного заболевания, выделив его варианты. Эти изменения пришлось внести в первую очередь потому, что значительно возросло число множественных заболеваний у одного и того же субъекта, находящихся между собой в сложных взаимоотношениях и оказывающих различное влияние на клинические проявления каждой из возникших болезней, имеющих различное патогенетическое и танатогенетическое значение и часто требующих применения различных диагностических и лечебных мероприятий. Причинами увеличения числа множественных болезней служат многие факторы современного существования человечества - измененные во многом экологические условия жизни, продление жизни людей, последствия ранее неизлечимых, ныне поддающихся лечению болезней, оставляющих, однако, последствия, являющиеся предпосылкой для возникновения новых заболеваний, неблагоприятные последствия лечебно-диагностических мероприятий и др. В настоящее время, по некоторым данным, только в 1% случаев у лиц старше 60 лет выявляется одна болезнь. Высказано предположение, что ряд болезней комбинируются на основе общих конституциональных особенностей организма (координированные болезни) или в связи с тем, что одна болезнь «открывает дорогу» другой, снижая резистентность и изменяя реактивность организма (субординированные болезни), некоторые болезни комбинируются между собой случайно.
Взаимоотношение множественных болезней определяется термином «патопластика»: она предполагает суммацию эффекта, ухудшение или улучшение течения одной или нескольких совместно развивающихся болезней, изменение, смещение симптомов в клинической картине, нарушение морфологических проявлений, изменение реакции на примененные лечебные воздействия, влияние на танатогенез. Отмечено и разное влияние на развитие и течение осложняющих процессов.
Среди множественных болезней особый интерес представляет группа так называемых вторых болезней. Эти болезни, относящиеся к «субординированным», возникают последовательно в ходе или после выздоровления от первого заболевания. При этом основой второй болезни могут стать остаточные явления от первой. И. В. Давыдовский одним из первых стал пользоваться понятием «вторая болезнь», вкладывая в него глубокий патогенетический смысл. Он утверждал, что болезни органов - это по существу органные проявления заболеваний, ведущих к нарушению общих нейрорегуляторных механизмов. Поэтому он применил термин «вторая болезнь» к ряду заболеваний, проявляющихся преимущественно органными поражениями, например, к язве желудка, которую он расценил как вторую болезнь, возникшую вслед за нарушением нервной регуляции. Он писал: «первую болезнь мы всегда ищем - за пределами желудка, например в полости черепа, в так называемых вегетативных центрах». Нельзя не отметить актуальность такой постановки вопроса и в настоящее время. Однако при подобной интерпретации самого термина речь идет скорее не о «первой» и «второй» болезнях, а о двух «сортах» одной и той же болезни, например, в случае язвенной болезни о скрытых где-то «в глубине» пока еще не выявленных структурных изменениях, обозначенных И. П. Павловым как первичные «места полома», и о «внешних», являющихся следствием первых, органных симптомов, создающих хорошо знакомую клинико-анатомическую картину нозологической единицы, в данном случае язвенной болезни. Ее основой могут быть, как это теперь хорошо известно, и гормональные сдвиги, обусловленные развитием некоторых опухолей APUD-системы, при которых язвенная болезнь имеет своего известного предшественника и, безусловно, должна быть включена в группу вторых болезней. Вообще коротко изложенные выше глубокие и верные мысли И. В. Давыдовского в практической деятельности патологоанатома не всегда могут быть реализованы в связи с еще недостаточным развитием теоретической медицины, почему в понятие «вторая болезнь» должны включаться нозологические единицы или синдромы, стоящие в прямой или косвенной связи с предшествующей нозологической единицей.
Необходимость некоторого изменения схемы патологоанатомического диагноза потребовали и такие процессы, которые прежде не всегда находили свое место в диагнозе, как, например, неблагоприятные результаты медицинских мероприятий, особенно проведенных в связи с ошибочным диагнозом, повлекшие за собою смертельный исход (например, аплазия костного мозга после лучевой терапии при неправильном определении характера опухоли как злокачественной, оперативное вмешательство, закончившееся смертью при отсутствии предполагаемой болезни- неправильно выполненное лечебное воздействие, повлекшее смерть, например, при возникновении некоторых гемотрансфузионных осложнений- применение сильнодействующих фармакологических средств и биологически активных веществ- смертельные аллергические реакции после введения лекарств- смерть в ходе премедикации перед оперативным или диагностическим вмешательством- смерть в результате диагностических манипуляций, профилактических прививок и др.).
Исключая грубые медицинские ошибки, являющиеся предметом юридического разбирательства, все подобные случаи ранее расценивались различно: как осложнение основного заболевания, как неизбежные в данной ситуации явления, вообще не получающие четкой диагностической трактовки или расценивавшиеся в противоположность осложнениям болезни «осложнениями от лечения», хотя они и были смертельными.
В МКБ (IX пересмотр) и в свидетельстве о смерти формулировка «основная причина смерти» идентична формулировке «основное заболевание». Согласно МКБ, основная причина смерти - «все те болезни, патологические состояния, которые привели к смерти или способствовали ее наступлению». В соответствии с этой формулировкой перечисленные выше процессы, связанные с медицинскими мероприятиями, могут быть включены в патологоанатомическом диагнозе в рубрику «основное заболевание», конечно, после детального клинико-анатомического анализа ситуации, в которой наступил смертельный исход. В МКБ (IX пересмотр) для статистической регистрации подобных случаев имеется несколько подрубрик в разделе «Е», где в дополнение к основным трехзначным рубрикам регистрируются случаи отравления лекарствами, неблагоприятные реакции при оправданном и правильном применении лекарств, случаи нанесения больному вреда в ходе терапевтического и хирургического вмешательства, а также хирургической и терапевтической процедуры, как причина аномальной реакции или позднее осложнение.
Формулировка патологоанатомического диагноза при наличии патологических процессов, так или иначе связанных с медицинскими вмешательствами, требует от прозектора, помимо медицинской, и этической, а иногда и юридической оценки (с помощью судебно-медицинского эксперта), особенно если последствия медицинского вмешательства предполагается поставить во главе диагноза.
В соответствии с имеющимися в МКБ (IX пересмотр) положениями все подобные случаи схематически можно распределить на группы в зависимости от характера вмешательства и его значения для течения болезни и в танатогенезе:
- Случаи поступления в больницу больных, ранее подвергавшихся хирургическим операциям, приведшим к излечению бывшего у них заболевания, часто спустя длительный срок, с отдаленными последствиями оперативного вмешательства или последствиями удаления органа («вторая болезнь»). Примером может служить спаечная непроходимость, недостаточность анастомоза, послеоперационные стриктуры (желчных протоков, мочевых путей и др.), агастральная анемия, демпинг-синдром и др. Эти состояния, в свою очередь потребовавшие повторного оперативного вмешательства, в результате возникших осложнений привели к смерти. В подобных случаях правильней считать основным заболеванием то, по поводу которого больной поступил для повторного оперативного вмешательства (т. е. «вторую» болезнь), а не ту нозологическую единицу, которая послужила поводом для первой операции, как это нередко бывает на практике и часто приводит к острым дискуссиям между клиницистом и патологоанатомом.
- Смертельный исход как следствие хирургической травмы в связи с техническими погрешностями операции. В подобной ситуации хирургическая травма идентична любой другой и должна рассматриваться как эквивалент основного заболевания, что особенно очевидно при операциях, произведенных с профилактической целью, по косметическим показаниям и при недостаточной обоснованности операции. Эта группа смертельных исходов особенно трудна для определения роли операционной травмы в танатогенезе. Она неоднородна и может быть разделена на две подгруппы: а) смерть после операции, связанная с дефектами самого вмешательства иди с неправильной диагностикой заболевания, что привело к неоправданной или чрезмерной по объему операции. В таких случаях хирургическая травма должна занять место основного заболевания- б) смерть после операции, адекватной характеру заболевания. Такие смертельные исходы бывают обычно у тяжелых больных. Они зависят или от непереносимости операции при данном состоянии больного в связи с тяжестью или запущенностью заболевания, или же от инфекционных осложнений, профилактика которых на данном этапе заболевания не может быть совершенной. В подобных случаях операционная травма и ее последствия должны в диагнозе занять место среди осложнений основного заболевания.
- Смерть от наркоза, которая может быть следствием различных причин: индивидуальной непереносимости препарата, его передозировки, асфиксии, несвоевременной, поздней интубации, равней экстубации, бронхоспазма, аспирации пищевых масс. Такого рода смерть может наступить еще в период премедикации. Можно считать, что все перечисленные виды «наркозной» смерти в диагнозе должны занять первое место, а заболевание, по поводу которого производилась или предполагалась операция, включать в рубрику фонового заболевания.
- Смертельный исход как следствие диагностических манипуляций (ангиография, лапароскопия, пневмоэнцефалография, биопсия и др.). Как правило, основным в диагнозе следует указывать именно эти манипуляции с их осложнениями, а заболевание, по поводу которого они производились, следует включать в рубрику фонового заболевания.
- Смертельные исходы у больных с опухолями, связанные с последствиями лечения химиопрепаратами при ошибочном определении опухоли как злокачественной, считать основным заболеванием.
- Смертельные исходы, связанные с гемотрансфузионными осложнениями. Эти осложнения всегда должны «возглавлять» анатомический диагноз.
Приведенная группировка смертельных исходов в связи с медицинскими, особенно хирургическими, вмешательствами и предлагаемая оценка их как основной причины смерти все еще дискутируются. Между тем существующие в данный момент правила составления патологоанатомического диагноза в рассматриваемой группе смертельных исходов не отражают истинного удельного веса медицинских вмешательств в наступлении смерти, снижают внимание к ним со стороны органов здравоохранения и лечащих врачей и, следовательно, не способствуют улучшению лечебного процесса, а при статистическом учете заболеваемости и смертности дают неточные показатели, извращающие истинное положение дела.
В настоящее время в качестве временной меры в практике некоторых патологоанатомических отделений больниц при составлении патологоанатомического диагноза подобные наблюдения интерпретируются как «комбинированное основное заболевание», где на первом месте фигурирует болезнь, по поводу которой было произведено медицинское вмешательство, сыгравшее важную или даже главную роль в наступлении смертельного исхода, на втором месте - само вмешательство. Однако нельзя исключить возможности и обратной трактовки, что зависит от возникших взаимоотношений между обоими процессами. Например, в одной из больниц крупная атерома внутреннего угла глаза была ошибочно диагностирована как мозговая грыжа и была произведена трепанация черепа, в ходе которой была повреждена крупная мозговая артерия, что потребовало резекции доли мозга и повлекло смертельный исход. В данном случае в результате грубой диагностической ошибки операция со всеми ее последствиями, конечно, стала основой патологоанатомического диагноза, а атерома была упомянута как опухоль, ошибочно расцененная как мозговая грыжа, среди сопутствующих заболеваний.
Перечисленные особенности современного этапа усложнения понятия основного заболевания, следовательно, и основной причины смерти, привели к тому, что прежнее однозначное определение основного заболевания оказалось во многих случаях неприменимо, что и потребовало пересмотра этого определения. В результате проходившей на страницах журнала «Архив патологии» дискуссии, касавшейся упомянутых вопросов, было предложено несколько новых диагностических определений.
Начнем с термина «комбинированное основное заболевание». В это понятие включаются случаи с двумя или более заболеваниями, которые могут находиться в различных, часто сложных, взаимоотношениях. Это потребовало выделения среди комбинированных основных заболеваний следующих их разновидностей:
- «Конкурирующие заболевания» - этим термином обозначаются обнаруженные у больного две или более болезней, каждая из которых сама по себе или через осложнения могла быть причиной смерти, поэтому выделить основную болезнь даже при детальном клинико-анатомическом и танатогенетическом анализе затруднительно.
- «Сочетанные заболевания» - два заболевания и более, каждое из которых само по себе не могло привести к смерти- в сочетании они послужили причиной смертельного исхода.
- Было признано целесообразным в схему патологоанатомического диагноза включить дополнительную рубрику - «фоновое заболевание». Под этим термином подразумевается заболевание, которое, предшествуя основному или сочетаясь с ним, усилило тяжесть его течения или сыграло важную роль в его динамике или в возникновении осложнений. Фоновые заболевания чаще являются хроническими, в той или иной степени нарушающими гомеостаз. Типичным примером фонового заболевания можно назвать, например, сахарный диабет, если он обусловливает тяжелое течение инфекционных, сердечно-сосудистых и многих других болезней. Часто к фоновым заболеваниям относится гипертоническая болезнь, атеросклероз, иногда злокачественные опухоли. Фоновое и основное заболевания могут составлять комбинированное основное заболевание. В группу фоновых заболеваний могут быть включены и некоторые неблагоприятные последствия лечебных мероприятий, отяготивших течение основного заболевания или сыгравших роль в возникновении и особой тяжести осложнений.
Включение в диагностическую схему рубрики «фоновые заболевания» имеет большое значение для выяснения роли и значения процессов, включаемых в группу сопутствующих заболеваний, в которые при прежней схеме патологоанатомического диагноза вносились как заболевания, отягощающие течение основного заболевания, так и патологические процессы, не играющие такой роли, например, последствия ранее перенесенной болезни, оставившие лишь морфологические следы (рубцы, сращения серозных листков), доброкачественные опухоли и др. Как показывает опыт и результаты дискуссии, рубрика «фоновое заболевание» может иметь большое значение при анализе многих случаев перинатальной смерти плодов и новорожденных, при выяснении участия в патологическом процессе и смертельном исходе комплекса мать-плацента-плод (ребенок).
Приведенные дополнения к схеме патологоанатомического диагноза способствуют более объективной и точной оценке роли и значения каждого из обнаруженных множественных заболеваний, а также позволяют выявить лечебный патоморфоз и способствовать определению значения проведенных медицинских мероприятий для течения, морфологических изменений и исхода заболевания. Однако результаты анализа не всегда бывают удовлетворительными из-за сложности возникших ситуаций, усугубляемых часто из-за недочетов клинического наблюдения и обследования больного. Нередки и спорные ситуации, когда оценка патологоанатома и клинициста не совпадают, особенно при расхождении клинического и анатомического диагнозов. В качестве примера можно указать на следующее наблюдение: у пожилого больного с компенсированной хронической ишемической болезнью сердца (ХИБС) возник рак желудка, длительно протекавший бессимптомно. После обильного кровотечения из опухоли возникло обострение ХИБС с развитием острого инфаркта миокарда, что послужило причиной смертельной сердечно-сосудистой недостаточности. Оценка патологоанатома: основное заболевание - рак желудка- инфаркт миокарда - осложнение, возникшее в результате острой постгеморрагической гипоксии на фоне ХИБС. Оценка клинициста: основное заболевание - острый инфаркт миокарда- рак желудка - фоновое заболевание.
Однако в целом, как показывает практика крупных патологоанатомических отделений больниц, для правильной оценки значения множественных заболеваний при анализе каждого наблюдения описанная выше диагностическая схема себя в общем оправдывает, однако вопрос о статистической регистрации и анализе этой группы заболеваний остается нерешенным. Во всех существующих статистических разработках, относящихся к заболеваемости и смертности, учитывается лишь одно из обнаруженных заболеваний, как бы ни были серьезны остальные. На этом же принципе построена и МКБ IX. Поэтому на основании статистических данных анализ множественных заболеваний невозможен. Он может оказаться более доступным при использовании современного свидетельства о смерти, где, кроме основной причины смерти (рубрика I), указываются и другие заболевания (рубрика II).
При составлении патологоанатомического диагноза в случаях множественных заболеваний врач должен помнить, что статистик будет учитывать в качестве основного то, которое в диагнозе записано первым. Такой способ регистрации множественных заболеваний ведет к ряду условностей и упрощений, суживающих познавательную ценность получаемых материалов.
Клинико-анатомический эпикриз в отличие от патологоанатомического диагноза включает мнение патологоанатома об особенностях данного случая, исходя из всех имеющихся (клинических, лабораторных, морфологических и др.) данных, а также пояснения положений диагноза, если это необходимо. Четкой схемы составления эпикриза нет, да вряд ли она и возможна, так как в каждом случае приходится отражать различные стороны процесса, основываясь на особенностях течения болезни, танатогенеза и многого другого. Поэтому в одних случаях в эпикризе приходится более детально разбирать одни вопросы и опускать другие, которые в других случаях оказываются главными.
Можно наметить содержание эпикриза только в самой общей форме в виде перечня вопросов и проблем, которые могут стать его основой: обоснование диагноза основного заболевания, вскрытие динамики его развития, патогенез его осложнений- выяснение танатогенеза- выяснение факторов, которые могли привести к нарушению гомеостаза (генетические, иммунные, бытовые, экологические, производственные и др.) до развития болезни и в ее течении- важную часть эпикриза должен составлять анализ предпринятых медицинских мероприятий - их целесообразность, своевременность- возможность ранней догоспитальной и госпитальной диагностики- применение необходимых диагностических приемов- своевременность госпитализации, динамика диагностического процесса- правильность показаний к оперативному вмешательству, характеристика этого вмешательства- характеристика медикаментозной терапии- характеристика реанимационных мероприятий.
Эпикриз как в своей первой, так и особенно во второй части, посвященной качеству медицинской помощи, должен составляться не только на основании записей в истории болезни, но и при активном участии лечащих врачей, часто только после детального разбора случая на заседании лечебно-контрольной комиссии или на клинико-анатомической конференции. По сути перечисленные вопросы, отражаемые в клинико-анатомическом эпикризе, должны быть предметом обсуждения на упомянутых конференциях. Ответ на эти вопросы и позволит охарактеризовать все этапы лечебно-диагностического процесса, его просчеты, просчеты медицинского мышления и организации лечебно-профилактической работы на конкретных примерах в данном лечебном объединении, деятельность «параклинических» отделений, администрации, хозяйственных служб и, конечно, отразит квалификацию лечащих врачей и роль консультантов.
Сопоставление (сличение) клинического и патологоанатомического диагнозов. Одним из важных разделов клинико-анатомического анализа данных вскрытия является сличение клинического и патологоанатомического диагнозов. Результаты этого анализа включаются в заключительную часть клинико-анатомического эпикриза и подвергаются в обязательном порядке обсуждению на клинико-анатомической конференции. Как ясно из изложенного выше, сличение диагнозов представляет собой один из важных разделов клинико-анатомических сопоставлений вообще, т. е. широкого круга вопросов, относящихся к обследованию, уходу, лечению, документации и пр.
Сличение диагнозов часто понимают как простое сопоставление окончательного клинического и патологоанатомического диагнозов. Это неверно. В ходе сличения диагнозов нужно анализировать динамику мышления клинициста на каждом этапе течения болезни с учетом тех фактических данных, которые позволили установить первоначальный диагноз, и рассматривать последующие диагностические мероприятия, их целесообразность, своевременность и правомерность утверждения или изменения первоначального, затем и окончательного диагноза. Последний является итогом наблюдения больного на протяжении его пребывания в больнице с привлечением поликлинических данных, отдаленного анамнеза болезни и жизни. В случаях ошибочного клинического диагноза при таком детальном анализе диагностического процесса нередко удается установить, на каком этапе и почему мысль клинициста пошла по ложному пути.
В нашей стране сличение клинических и анатомических диагнозов декларировано как обязательное мероприятие по схеме, предложенной И. В. Давыдовским и одобренной ведущими патологоанатомами страны на совещании, прошедшем в Наркомздраве РСФСР в 1934 г. В основу сличения диагнозов положен нозологический принцип. Сличение проводится по трем рубрикам: по основному заболеванию, его важнейшим осложнениям и по важнейшим сопутствующим заболеваниям. Возможными причинами несовпадения диагнозов могут быть объективная трудность, краткость наблюдения, переоценка или недооценка заключения консультантов, данных лабораторных и других исследований и др.
Эти принципы сличения диагнозов применяются более 40 лет, они в основном себя оправдали. Работа по сличению диагнозов остается важным фактором в повышении квалификации лечащих врачей и способствует выявлению слабых мест в организации медицинской помощи населению. Однако с течением времени выяснились некоторые недочеты принципа сличения диагнозов. Так, делаются попытки оценивать качество работы лечебного учреждения, а внутри его - лечебных отделений только по проценту расхождения диагнозов. При этом не учитываются профиль учреждения, его загрузка, диагностические возможности, контингент больных, возможности госпитализации. Обнаруженные дефекты клинической диагностики механически закрепляются за тем лечебным учреждением, в котором наступила смерть больного, между тем значительная часть их относится к предыдущим этапам лечения
- на участке, в поликлинике, в других больницах.
Такое неправильное использование результатов сличения диагнозов опасно тем, что лечащие врачи будут стремиться установить точный диагноз во что бы то ни стало, применяя сложные и даже опасные диагностические приемы без учета тяжести состояния больного. Анализ допущенной ошибки не должен переставать интересовать врачей: для них важно не только решение вопроса, совпал или не совпал окончательный диагноз. Если диагнозы «не совпали», вдумчивый анализ недопустимо заменять поисками оправдания. Вместе с тем отдельные патологоанатомы иногда заменяют клинико-анатомический анализ «прокурорским» подходом к делу, обвиняя врачей в совершенной ошибке, а не объясняя ее. Тем более недопустимы и противоположные случаи, когда патологоанатом под давлением администрации и лечащих врачей может искусственно занижать число расхождений диагнозов. Подобная практика может привести к снижению заинтересованности клиницистов в разборе секционных материалов, сделать эти разборы формальными и оказать отрицательное влияние на качество клинико-анатомических конференций. С этой точки зрения отчет патологоанатомического отделения не должен быть формальным, иначе органы здравоохранения будут лишены одного из важных источников информации о том, какие дефекты имеются в системе организации лечебно-диагностической работы. Информацию патологоанатома не могут заменить другие источники, поскольку именно в патологоанатомических материалах наиболее часто выявляются недостатки организации лечебно-диагностической работы, на основании которых можно выявить с полной объективностью, где, на каком этапе и почему эти недостатки возникли. Следует отметить, что до сих пор не утратили своего значения отчеты И. В. Давыдовского и С. С. Вайля, опубликованные еще в конце 30-х годов, в которых содержалась ценная информация о причинах смерти и качестве лечебно-диагностической работы, отчеты, основанные на материалах, представлявшихся патологоанатомическими отделениями больниц. Из изложенного очевидно, насколько нужны были бы подобные отчеты в настоящее время, учитывая все те изменения, которые произошли как в лечебно-диагностическом процессе, так и в организации медицинской службы в целом.
Недостатки в работе по сличению патологоанатомического и клинического диагнозов в большинстве случаев сводятся к следующему:
- Клинический диагноз оформлен неправильно, например, сопутствующее заболевание фигурирует как основное, а основное поставлено на место сопутствующего. Такая ситуация расценивается различно: одни квалифицируют это как расхождение диагнозов, другие считают, что диагнозы совпали, поскольку заболевание все же было установлено, хотя нередко в подобных случаях не только мысль врачей, но и лечебные мероприятия были неправильными, ориентированными на заболевание, неправильно расцененное как основное.
- Согласно положению, учитывается только диагноз, вынесенный на титульный лист истории болезни. Однако некоторые патологоанатомы учитывают и те предположительные диагнозы, которые фигурируют только в эпикризе или даже в одной из записей в дневнике истории болезни (особенно если это «выгодно» клиницисту).
- Неясности имеются в случае обнаружения при вскрытии нескольких тяжелых заболеваний, когда среди них затруднительно выделить основное. Если одно из этих заболеваний распознано при жизни, а другие остались неустановленными, то одни патологоанатомы расценивают ситуацию как совпадение диагнозов, другие - как расхождение.
- Нередко клиницисты не вносят в окончательный диагноз ликвидированные заболевания, последствия которых послужили причиной смерти (например, спаечная непроходимость с перитонитом после давней аппендэктомии). Это вызывает споры, о которых говорилось выше при обсуждении «вторых» болезней.
- Диагноз основного заболевания не всегда, когда это необходимо, достаточно детализирован, особенно если речь идет о специализированных отделениях, например, диагноз опухоли мозга без точного указания локализации при нахождении больного в неврологическом отделении, характер порока сердца в кардиологическом отделении и др. Такие диагнозы вызывают спор при сличении с анатомическими, так как в подобных случаях правильным диагнозом следует считать такой, в котором указаны точное наименование процесса и его локализация.
- Вопрос о том, какое из обнаруженных заболеваний считается основным, может стать предметом дискуссии. Например, можно ли считать распознанным основное заболевание в виде атеросклероза при смерти от инфаркта миокарда, если последний остался при жизни недиагностированным? Штамп «распознанного» основного заболевания, безусловно, вреден, так как снижает внимание клинициста к таким тяжелым, а в данном случае смертельным процессам, представляющим по существующим установкам самостоятельную нозологическую форму с многими разновидностями.
- Может ли злокачественная опухоль, острое инфекционное заболевание фигурировать в диагнозе в качестве сопутствующего или фонового? Так, больной раком желудка, острым инфекционным заболеванием может умереть, например, от инфаркта миокарда. Представляется, что включение упомянутых заболеваний в число сопутствующих будет неоправданным, так как они сыграли какую-то роль в танатогенезе, а потому должны быть расценены как фоновые.
- Большие трудности вызывает трактовка случаев травмы у старых людей, после которой развивается смертельная сердечная недостаточность, как это происходит, например, после перелома шейки бедра. По существу в подобных случаях сердечная недостаточность является результатом нарушения всей системы компенсации жизненных функций, неустойчивой в старческом возрасте, а травма служит толчком для такой декомпенсации, играющим роль этиологического фактора, и должна расцениваться как основное заболевание.
- О трудностях, возникающих в случаях смерти, связанных с ошибками лечебно-диагностических мероприятий, указано выше.
- Особого анализа требуют смертельные исходы, наступившие у больных до суток пребывания в стационаре. Подобные случаи связаны чаще с ургентными состояниями и находятся в особом положении в отношении диагностики. Здесь зачастую важнее правильно установить причину тяжелого состояния больного (кома, кровотечение, острый живот, острая сердечная недостаточность, отравление и др.) для принятия срочных мер для его ликвидации, однако выяснение нозологической принадлежности заболевания остается столь же важным, как и при всех других заболеваниях.
Анализируя клинический диагноз в случаях расхождения его с анатомическим, следует учитывать, где поставлен неправильный диагноз - на предыдущем этапе лечения или в том лечебном учреждении, где наступила смерть. Первое бывает, если больной поступил в больницу в состоянии, не позволившем провести полноценное обследование, а установление диагноза уже не имело значения для трагического исхода. Если неправильный диагноз был установлен в предыдущем лечебном учреждении, следует выяснить, в какой мере это повлияло на исход заболевания.
Эти соображения позволяют все случаи расхождения диагнозов разделить на три категории:
Категория 1. Заболевание не было распознано на предыдущем этапе лечения, а в больнице, где умер больной, установить правильный диагноз было невозможно из-за тяжелого состояния больного, запущенной фазы заболевания или в связи с быстрым наступлением смерти. Обычно в подобных случаях неправильная диагностика в больнице не имела последствий для больного. В эту категорию включаются больные злокачественными опухолями в иноперабельном состоянии или в период распространенного метастазирования, больные сложными, трудными для диагностики болезнями в финальной фазе процесса (например, коллагенозы, нефросклероз). Критерий тяжести состояния, не допускающей проведения необходимых диагностических мероприятий, является главным для включения наблюдений этого рода в первую категорию.
Категория 2. Заболевание не распознано в больнице, где больной умер, хотя для установления правильного диагноза имелись возможности, как в отношении сроков пребывания, так и состояния больного. Однако неправильная диагностика не оказала существенного отрицательного влияния на исход заболевания из-за невозможности радикальной помощи в связи с инкурабельностью или потому, что больной поступил в той фазе заболевания, которая исключает оказание эффективной помощи (запущенные злокачественные опухоли, больные с несколькими тяжелыми заболеваниями, больные в финальной фазе хронической сердечной, почечной, печеночной недостаточности).
Категория 3. Правильный диагноз не установлен в больнице и это оказало решающее влияние на течение болезни, лечение и смертельный исход. В эту категорию включаются ургентные случаи, требующие немедленной радикальной помощи: деструктивный аппендицит, панкреонекроз, прободная кровоточащая язва желудка, ущемленная грыжа, кардиогенный шок в связи с инфарктом миокарда, мозговой инсульт, крупозная пневмония, другие острые инфекционные заболевания.
Совпадение диагнозов основного заболевания должно расцениваться как формальное, если правильный диагноз был запоздалым и не привел к применению правильных целесообразных лечебных мероприятий. В настоящее время эта важная часть анализа историй болезни не может проводиться полноценно, так как из нее, как правило, не удается выяснить, когда был установлен диагноз, вынесенный затем на титульный лист истории болезни. Этот важный момент редко фиксируется и в дневнике истории болезни. Иногда только по записям консультантов или замечаниям заведующего отделением при обходе или по назначению лекарств можно предположить приблизительный срок установления диагнозов. Отсутствие упомянутых данных приводит к тому, что из записей в истории болезни трудно выяснить развитие «диагностической мысли» врача, а окончательный клинический диагноз часто оказывается неожиданным, не вытекающим из дневниковых записей и дополнительных исследований и не кажется обоснованным.
Как уже упоминалось, в последние десятилетия резко изменилась структура заболеваемости и смертности населения. Врач стал чаще встречаться с комбинацией нескольких тяжелых болезней, диагностика которых и определение роли каждой из них при оценке состояния больного и назначении лечения, особенно в пожилом возрасте, резко усложнились. Многие болезни оказались «забытыми», так как современный врач с ними почти не сталкивается. Так случилось с рядом острых инфекционных заболеваний, с лепрой, сифилисом, в известной мере с туберкулезом и др. Поэтому упомянутые и ряд других болезней при жизни часто не распознаются, а их распознавание и для патологоанатома не всегда легко. Изменился, кроме того, характер лечебно-диагностических мероприятий. Это оказывает влияние на течение многих болезней, приводит к излечению многих из них, ранее считавшихся абсолютно смертельными. Жизнь больных значительно удлиняется, что приводит к более или менее выраженному патоморфозу. К тому же приводят реанимационные мероприятия, позволяющие возвращать к жизни больных после их клинической смерти, длительно поддерживать существование в особых искусственных условиях. В результате успешных операций на сердце, легких, аппаратного дыхания и многого другого возникли новые, прежде неизвестные патологические процессы и синдромы. Удаление обширных участков или целых органов, пораженных патологическим процессом, с полным излечением от заболевания, по поводу которого эти операции были произведены, часто приводит к возникновению новых своеобразных патологических процессов, связанных с выпадением функции удаленных органов или с последствиями самой операции, процессов, протекающих по своим особым законам.
Отсюда возникла все более усложняющаяся новая глава патологии - «патология терапии», т. е. болезненных состояний, обусловленных лечебными мероприятиями.
В связи с изложенным клиническая картина и патологическая анатомия многих хорошо известных болезней претерпели резкие изменения под влиянием современной терапии.
Перечисленные изменения в медицинской практике привели к тому, что при анализе болезней возникают большие трудности определения патогенеза многих патологических процессов, зависимости их от естественного развития заболевания или от проводившихся медицинских мероприятий. Эти трудности еще более значительны при выяснении танатогенеза, который бывает часто прямо или косвенно связан именно с медицинскими мероприятиями.
Следствием прогресса медико-биологических и медицинских наук явилась нарастающая профилизация врачей с узкой специализацией их в какой-то одной области. Этот процесс закономерен и неизбежен, в его основе лежит объективная эволюция развития медицины. Появились десятки узких врачебных специальностей, а также специалистов в сопредельных разделах технических профессий (физики, кибернетики и др.).
Обратной стороной этого процесса является все более углубляющееся противоречие между крайне усложнившейся теоретической основой медицины и узкой специализацией практических врачей, в результате чего интересы этого врача и его кругозор невольно ограничиваются избранной областью. Между тем специализация не уменьшает, а даже увеличивает необходимость и возможность получения широкой информации о состоянии больного и ее интерпретации с позиций общей патологии. Например, реаниматолог, анестезиолог не могут правильно организовать свою профессиональную деятельность, не опираясь постоянно на данные физиологии, патофизиологии, биохимии, фармакологии, морфологии, применяют большое число сложных методик, основанных на упомянутых дисциплинах, и вынуждены постоянно прибегать к интеграции получаемых данных. Это обеспечивает положительный эффект проводимых мероприятий в каждый данный момент операции или другого вмешательства. Аналогичная ситуация, может быть не столь ярко выраженная, складывается и при работе других узких специалистов. Поэтому недостатком узкой специализация является не сужение объема информации, которую может получить врач, а сложность и иногда неумение провести анализ получаемых многочисленных фактов с последующим их синтезом и интеграцией. Для этого врачу необходимо обладать широким общепатологическим кругозором и, основываясь на нем, получать всесторонние представления о состоянии больного и влиянии на него лечебных воздействий. Именно этого часто не хватает специалистам в узкой области практической медицины. Об этом косвенно свидетельствует и тот факт, что, несмотря на колоссальное наращивание методических возможностей для диагностики заболеваний, повышение точности применяемых методик, увеличение числа этих методик, применяемых при лечении каждого больного (иногда в истории болезни находятся несколько десятков самых разнообразных анализов), по данным патологоанатомических вскрытий процент нераспознанных при жизни заболеваний на протяжении многих лет удерживается на уровне 9-10% и лишь в некоторых крупных специализированных учреждениях бывает ниже.
Лечащий врач не всегда в состоянии проанализировать и оценить часто достаточную для установления правильного диагноза информацию, которую он получает при применении современных методов исследования. Этому препятствует и то, что многие врачи утратили навыки клинического обследования больного и наблюдения за ним. Современный, особенно молодой, врач делает основной упор при диагностике на результаты специальных исследований, отражающих определенные сдвиги в отдельных органах и системах, которые не могут заменить анализа всей клинической картины болезни, складывающейся из данных анамнеза, систематического физикального обследования, наблюдения у постели больного, конечно, с использованием и сознательным применением специальных исследований.
Преодоление указанного расхождения между возможностями и действительностью может быть достигнуто не только и не столько продолжающейся дифференцировкой медицинских специальностей, сколько поисками способов интеграции получаемой узким специалистом информации о состоянии больного, его органов и систем. Начинающееся широкое применение в целях диагностики машинной техники, возможно, окажет серьезную помощь, но, конечно, не заменит медицинского мышления врача.
Решение проблемы «врач и современные способы врачевания» - дело сложное и многогранное- кроме изложенного выше, большое значение имеет расширение общемедицинского теоретического кругозора врача путем самообразования, подытоживания личного профессионального опыта. Этому может способствовать постоянный тесный контакт клиницистов различного профиля между собой и с врачами-теоретиками, прежде всего с патологоанатомами. В больницах общего профиля патологоанатомы являются одними из основных представителей теоретической медицины и в то же время теснейшим образом связаны с лечебным делом. Патологоанатомическое отделение больницы остается важным центром, где в значительной мере формируется и оттачивается методика и методология мышления клиницистов при совместном ретроспективном анализе клинических материалов в свете патологоанатомических данных. Эта роль патологоанатомического отделения в последние годы еще больше возросла в связи с достижениями морфологических методов исследования, благодаря которым в настоящее время возможно выяснение тончайших изменений на клеточном и субклеточном уровнях, что значительно расширяет представления о материальном субстрате болезней. Положение И. П. Павлова о «приурочении динамики к структуре» получает все большее реальное воплощение. Как и прежде и даже в большей степени, совместный анализ течения болезни в конкретных случаях, ее патогенеза, «патокинеза» (И. В. Давыдовский), танатогенеза, значения предпринимавшихся лечебно-диагностических мероприятий, проводимых всеми причастными к лечению больного врачами, помогает расширению общепатологического кругозора как клиницистов, так и врачей-патологоанатомов.
Нельзя согласиться с теми врачами, которые представляют дело так, будто в настоящее время происходит упадок прозекторского деда. Это неверное представление, по нашему мнению, обусловлено тем, что в связи с колоссальным прогрессом теоретической медицины патологоанатом, как прежде, в одиночку уже не может решать кардинальные вопросы, которые ставит опыт работы врачей, в том числе и на основе анализа финальной фазы болезней. Здесь необходимо участие всех лечивших больного специалистов, синтез всех прижизненных данных в свете тщательного морфологического анализа, проводимого на современном уровне. Только при этом условии патологоанатомические материалы «заговорят живым языком» и будут столь же важны для прогресса теоретической и практической медицины, как и все другие медико-биологические фундаментальные науки, а патологическая анатомия займет свое достойное место как наука, стоящая на стыке теории и практики медицины.
