Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов
Калитеевский П. Ф.
Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов, - Москва: Медицина, 1987. В руководстве освещены вопросы макроскопической диагностики заболеваний у секционного стола. Подробно описано внешнее и внутреннее исследование трупа. Даны рекомендации по построению патологоанатомического диагноза и составлению клинико-анатомического эпикриза.
Книга предназначена для патологоанатомов, судебных медиков и клиницистов.
ПРЕДИСЛОВИЕ
Последним крупным руководством по патологической анатомии, в котором излагались только видимые невооруженным взглядом изменения органов и тканей при различных болезнях человека, было трехтомное руководство К. Рокитанского (1842-1846). С выходом в свет «Целлюлярной патологии» Р. Вирхова (1858), открывшей эру микроскопической патологической анатомии, центр внимания исследователей стал заметно смещаться в сторону все более детального изучения клеток и межклеточного вещества, вследствие чего в морфологической диагностике болезней патологическая гистология начала как бы заслонять собой патологическую анатомию. На теневые стороны такого хода событий уже вскоре было обращено внимание. Известный французский клиницист И. Шарко в книге «Лекции о болезнях печени» (1879) писал: «... дело в том, что блестящая карьера, сделанная в последние годы гистологической патологической анатомией, повела к тому, что другая патологическая анатомия, более старая, разрабатываемая невооруженным глазом, отошла на задний план. Этот факт и несправедлив, и прискорбен, ибо, как я буду иметь много случаев указать, существуют весьма важные данные, почерпаемые только из макроскопической патологической анатомии. Эта последняя заслуживает, стало быть, во всех отношениях, чтобы ее восстановили и возвратили ей ее почетное место».
В дальнейшем, однако, отмеченная тенденция не только не ослабевала, но наоборот, усиливалась. Прогресс микроскопической техники, появление таких методов исследования, как гистохимические, иммуноморфологические, и особенно, электронная микроскопия, быстро уводили исследователя все дальше вглубь клетки и одновременно способствовали большему сужению его панорамного видения больного организма в целом. В последние десятилетия непрерывно возрастающая узкая специализация в области патологической анатомии, как и в других медицинских дисциплинах, а также бурное развитие так называемой клинической морфологии, т. е. прижизненной морфологической диагностики болезней путем изучения биопсированной ткани, привели к тому, что многие патологоанатомы, особенно молодые, вообще потеряли из своего поля зрения болезнь как таковую и судят о ней лишь по крошечным ее фрагментам. Немалую роль в утверждении такого положения сыграли и довольно многочисленные дискуссии последних лет, в которых обсуждается вопрос о том, нужны ли вообще вскрытия, не отжили ли они свой век вследствие недостаточной информативности и др.
Все подобные тенденции ничего, кроме вреда, не приносят делу дальнейшего развития патологической анатомии как науки о структурно-функциональных основах болезней человека. Совершенно очевидно, что это развитие может быть плодотворным только при условии комплексного изучения патологических процессов на всех уровнях организации - организменном, органном, тканевом, клеточном, внутриклеточном. Первый, т. е. вскрытие, позволяет получить представление о панораме болезни, роли и участии в ней различных органов и систем. Изучение органных и тканевых изменений помогает выяснению качественных особенностей и топографии патологического процесса. Электронная микроскопия, гистохимические и другие методы раскрывают сущность тончайших изменений, происходящих внутри клетки, и позволяют провести структурно-функциональные сопоставления с результатами биохимического, радиоизотопного и других исследований. Отсутствие сведений о структурных изменениях на каком-либо уровне лишает исследователя возможности получить цельное представление о болезни, делает его фрагментарным.
Несмотря на очевидность изложенного, имеется резкая диспропорция между большим числом руководств и различного вида пособий, касающихся патогистологической, электронно-микроскопической, гистохимической и других характеристик болезней человека, и практически полным отсутствием такого рода сводных данных об их макроскопической картине, о правилах, методах и стиле работы прозектора у секционного стола, о том, какие сведения он при этом может получить и как их следует интерпретировать. В зарубежной литературе пользуется известностью неоднократно переиздававшееся руководство О. Saphir "Autopsy diagnosis and techno". В отечественной литературе, насколько известно, до сих пор такого пособия не было. Поэтому появление предлагаемого читателю руководства П. Ф. Калитеевского, обобщившего в нем свой большой прозекторский опыт, следует приветствовать не просто как выход еще одной хорошей книги, а как весьма знаменательное событие в нашей медицинской литературе вообще и в патологоанатомической в частности.
Большой практический опыт и эрудиция автора позволили в стройной форме изложить почти все известные прежде и новейшие материалы, касающиеся макроскопических изменений органов при заболеваниях, дать им оценку с точки зрения этиологии и патогенеза в свете прижизненных наблюдений за больным и применявшихся лечебных и диагностических мероприятий. Логическим завершением книги является раздел о принципах построения патологоанатомического диагноза и заключения, написанный академиком АМН СССР А. В. Смольянниковым.
Большой труд П. Ф. Калитеевского, несомненно, получит высокую оценку. Он очень нужен многим специалистам-патологоанатомам в их повседневной работе, тем, кто учится или повышает свою квалификацию в этой области, судебно-медицинским экспертам и др. С полной уверенностью могу сказать, что руководство П. Ф. Калитеевского разделит судьбу тех, которые мы называем настольными книгами и библиографическими редкостями.
Академик АМН СССР Д. С. Саркисов
ОТ АВТОРОВ
Патологоанатомическая диагностика складывается из обобщения конкретных макроскопических картин, выступающих в качестве признаков болезни. Предлагаемое руководство является по существу семиотическим изложением данных макроскопических наблюдений, лежащих в основе трактовки патологических процессов, формулировки анатомического диагноза и понимания патогенеза болезни в каждом конкретном случае.
Материал книги расположен в той последовательности, в которой прозектор рассматривает предстающие перед ним картины. Протоколирование вскрытия есть вербальный процесс. Слово в достаточной мере точно, характеризует внешние признаки и предоставляет их в обобщенном виде, допускающем включение индивидуальных вариаций, укладывающихся в единую суть наблюдаемого состояния. Книга рассчитана на достаточно четкое понимание словесного описания и поэтому не содержит иллюстраций.
Руководство не является энциклопедическим справочником и не претендует на полное описание патологической анатомии болезней человека. Наоборот, читатель в ней многого не найдет. Не найдет он многих специфических поражений кожных покровов, лишь встретит характеристики кожных проявлений некоторых заболеваний внутренних органов или тех редких заболеваний кожи, которые сами могут привести к смерти. Не найдет читатель систематического и детального описания большинства опухолей, если они не сочетаются, как правило, с другими болезнями. Не найдет сведений о многих крайне редко встречающихся аномалиях и генетически обусловленных заболеваниях, которым несть числа. Мы сознательно обошли также вопросы обширной «детской» патологии, которая хотя принципиально и не отличается от «взрослой», но имеет свои специфические особенности. Поэтому наша книга адресована в основном «взрослым» патологам и судебно-медицинским экспертам.
Во всех разделах книги читатель встретит многочисленные повторы и ссылки на последующие и предыдущие разделы, поскольку и сама мысль прозектора по ходу вскрытия непременно обращается к уже увиденному и к тому, что он ожидает увидеть при дальнейшем исследовании трупа. Это неизбежно, но и не вредно.
Для тех, кто захочет вспомнить, какими известными морфологическими признаками характеризуется та или другая болезнь или синдром, в конце книги дан их список с постраничным указателем основных морфологических признаков этих заболеваний.
Описание внешних проявлений большинства относительно часто встречающихся патологических процессов основано на личном опыте авторов. Но, естественно, многие редкие заболевания не встретились в их практике. Поэтому пришлось при написании книги воспользоваться обширной литературой - статьями, учебниками, руководствами, монографиями как отечественных, так и зарубежных авторов. Список рекомендуемой литературы приведен в конце книги.
Необходимо сделать одно предупреждение. Хотя описанные морфологические изменения при различных патологических процессах оценены как «типичные», как статистическая медиана, в большинстве случаев они могут иметь значительные отклонения в ту или другую сторону. Интенсивность этой медианы невелика, что обусловлено индивидуальностью заболевания, индивидуальностью субъекта, наличием конкурирующих и сопутствующих заболеваний, естественным и терапевтическим патоморфозом болезней и многими другими причинами. Поэтому к описанию «типичных» морфологических находок и к оценке их необходимо подходить с осторожностью, привлекая при анализе соответствующие сведения из других источников и обязательно из личного опыта и опыта коллег.
Третий раздел руководства как в фактической, так и в аналитической части основан преимущественно на результатах обсуждения конкретных секционных наблюдений на конференциях кафедры патологической анатомии Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей в период заведования этой кафедрой автором III части книги. В работе конференций принимали участие сотрудники патологоанатомического отделения больницы им. С. П. Боткина, врачи-клиницисты этой больницы и врачи-курсанты.
Авторы надеются, что их труд будет правильно воспринят и критически оценен читателями. Все замечания в адрес книги и пожелания будут с удовлетворением приняты.
Авторы глубоко и искренне благодарят товарищей по работе и всех коллег, которые своими советами и трудом помогли при подготовке и издании этой книги.
