Задняя поверхность туловища, окоченение, упитанность - макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов
ЗАДНЯЯ ПОВЕРХНОСТЬ ТУЛОВИЩА
При осмотре спины можно заметить ряд стигм, указывающих на наличие у субъекта врожденной аномалии позвоночника - spina bifida. На уровне расщепления часто растут волосы по средней линии, а по бокам от нее могут быть кожные ангиомы. Над расщеплением имеется западение и фиксация кожи. При подозрении на spina bifida, чтобы не поворачивать труп вторично, можно сразу вскрыть ту область и проверить предположение. Обнаружив расщепление, в ряде случаев в нем можно увидеть грыжевое выпячивание оболочек спинного мозга
- менингоцеле.
В зоне крестца и копчика у юношей с обильным волосяным покровом после 20 лет можно обнаружить пилонидальные кисты. Они локализуются по средней линии или близко от нее. Как правило, кисты открываются узким свищевым ходом или несколькими и содержат волосы. Эти кисты расположены довольно поверхностно.
В этой же области, но глубже, вплоть до позвоночного канала, могут встретиться врожденные кисты эктодермального характера, т. е. дермальные кисты и синусы. Они могут служить проводником инфекции в ЦНС, а также могут механически нарушать функцию спинного мозга и его корешков, сдавливая их или создавая блок в канале.
ОКОЧЕНЕНИЕ
Производя исследование трупа, следует оценить степень окоченения мышц тела. Иногда степень окоченения имеет диагностическое значение, а судебно-медицинскому эксперту может послужить некоторым указанием на давность наступления смерти. Значительное число факторов, влияющих на процесс трупного окоченения, снижают диагностическую ценность этого признака. Так, оно более выражено и быстрее наступает, если в момент смерти была высокая температура тела и окружающей среды, если смерть наступила во время значительной физической нагрузки (смерть спортсменов). Очень быстро, почти моментально, может наступить генерализованное окоченение при смерти во время судорог (столбняк, отравление ядами, вызывающими судороги, эпистатус и др.). Быстро развивается трупное окоченение и при смерти в холерном алгиде. При этом кожные покровы нередко имеют красноватый оттенок или зеленовато-голубой. Быстрое и выраженное окоченение развивается при грубом поражении ствола мозга, в частности при ранениях, сопровождающихся мгновенной смертью. Это так называемое каталептическое окоченение. И наоборот, низкая температура, выраженная кахексия, длительный тяжелый инфекционный процесс задерживают и ослабляют трупное окоченение, а иногда оно не развивается совсем.
УПИТАННОСТЬ
Внешний осмотр трупа заканчивают определением его упитанности. Ориентировочно это было сделано при первом взгляде на труп. Однако более точное представление об упитанности можно получить используя нож. Это уже переходная ступень к внутреннему исследованию, в связи с чем мы отнесли определение упитанности в конец части, посвященной наружному исследованию.
Существует большое количество формул и таблиц для определения «нормальной» степени упитанности, но все они довольно сложны и не всегда учитывают различные дополнительные факторы - характер мускулатуры и костной системы, выраженность внутренних и внешних отеков и др. Наиболее простым показателем нормальной массы тела является определение индекса Брока: рост в сантиметрах минус 100 должно равняться массе тела в килограммах. Однако этот индекс применим лишь к лицам среднего возраста нормостенической конституции. В остальных случаях необходимы дополнительные поправки. Лучше степень упитанности характеризует распределение и толщина подкожной клетчатки. Для оценки этого показателя выбирают постоянное место на теле. Принято определять толщину подкожной клетчатки на передней брюшной стенке на уровне пупка. (Клиницисты обычно определяют толщину складки кожи с клетчаткой в эпигастральной области.) Нормально упитанный мужчина в молодом и среднем возрасте должен иметь толщину подкожной клетчатки возле пупка не более 1-1,5 см. С возрастом эта «норма» несколько увеличивается. Для женщин молодого и среднего возраста толщина подкожной клетчатки должна составлять 2-2,5 см.
Ожирение. Распределение избыточного жира может быть равномерным, тогда мы говорим о генерализованном ожирении, так называемый тип Фальстафа. Иногда ожирению в большей степени подвержена верхняя половина туловища и верхние конечности, в то время как нижняя половина, особенно ноги, выглядят нормальными. Это верхнеплечевой тип. В других случаях, наоборот, нижняя половина туловища и нижние конечности ожиревшие, а выше количество жира нормальное. Это нижний, или нижнепоясной, тип ожирения. Срединный тип, промежуточный, - наибольшее количество жира на туловище, а конечности и голова с обычным количеством жировой клетчатки.
Более 50% случаев ожирения относится к алиментарному, или экзогенному, типу, связанному с избыточным питанием, превышающем энергетические затраты организма. В случаях конституционального ожирения, связанного с избыточным питанием, некоторые авторы придают значение дисфункции гипоталамуса, центров, регулирующих аппетит. Таким образом, этот «алиментарный» тип приобретает гормональную окраску и приближается к нейроэндокринным расстройствам, которые занимают второе место среди причин ожирения, особенно у женщин. Эндокринные расстройства, сопровождающиеся ожирением, у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин.
Среди эндокринных расстройств главную роль в распределении избыточного жира играют стероидные гормоны коры надпочечников и гонад. В зависимости от преобладающего влияния тех или иных эндокринных желез несколько меняется характер распределения жира. Так, при гиперинсулинизме обычно равномерное распределение жира. При болезни Иценко- Кушинга преобладает средний тип ожирения: довольно тонкие конечности, но широкое, полное, «лунообразное» лицо. Для этого синдрома характерны розоватые стрии, особенно на бедрах, спине, ягодицах. При внутреннем исследовании обращает на себя внимание диффузный остеопороз. При синдроме Фрелиха жировые отложения располагаются главным образом в области бедер, на затылке, в молочных железах.
Другим синдромом, характеризующимся диффузным ожирением, является синдром Лоренса-Муна-Барде-Бидля. При этом, синдроме рост чаще высокий или даже гигантский, имеются сопутствующие деформации, включающие кифоз, башенный череп поли- и синдактилию, гипоплазию половых органов. Из клинических симптомов - умственная отсталость, изменения со стороны органов зрения и слуха, в частности пигментная дегенерация сетчатки, тугоухость.
Близким к предыдущему синдрому по характеру ожирения стоит синдром Алстрема, но без других внешних дефектов - гипоплазии половых органов, полидактилии. Характерные клинические признаки - пигментный ретинит, психические расстройства, сахарный диабет.
Выраженное генерализованное ожирение часто сочетается со многими заболеваниями. Так, более чем в 1/3 случаев у тучных бывает сахарный диабет, в 20% - артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, часто встречается желчнокаменная болезнь, но реже злокачественные опухоли. Примерно 30% тучных погибает от сердечно-сосудистых заболеваний. При выраженном ожирении у больных может развиться легочно-сердечная недостаточность со всеми клиническими проявлениями, пикквикский синдром (этим синдромом страдал мальчик Джо из «Записок Пикквикского клуба»). Альвеолярная гиповентиляция сопровождается полицитемией, диффузным цианозом, сонливостью. Этот синдром может привести к смерти в результате декомпенсации легочного сердца.
Кроме генерализованного, встречается локальное ожирение со строго очерченной характерной локализацией. К локальному ожирению можно отнести синдром Маделунга - симметричное ожирение шеи и надплечий, кольцевидную липому шеи. Локальное ожирение бедер и ягодиц, наблюдающееся при синдроме Морганьи, встречается у женщин в климактерическом периоде. Иногда этот тип ожирения сопровождается вирилизмом, а при внутреннем исследовании можно обнаружить лобные гиперостозы. Локальным ожирением характеризуется стеатопигия («жирное седалище») - генетический вариант особенного распределения жира, не связанный с каким бы то ни было заболеванием. Подобное локальное ожирение ягодиц нередко встречается у некоторых африканских племен. Гипофункция щитовидной железы с явлениями микседемы сопровождается локальным ожирением затылка и надключичных ямок, но может быть при этом и общее ожирение.
Другим примером локального ожирения является липопластическая лимфаденопатия - ожирение подмышечных лимфатических узлов, развивающееся у взрослых. В отличие от аденолипоматоза, проявляющегося с детского возраста, выражается симметричным накоплением жира в области шеи и в подкрыльцовых впадинах.
Специфический тип разрастания особого, так называемого бурого, жира изредка встречается у людей, главным образом в межлопаточной области.
Картину локального ожирения можно встретить при псевдогипертрофии мышц - дистрофическом заболевании скелетных мышц с вакатным разрастанием жировой клетчатки.
Нередко имеются ограниченные разрастания жировой ткани, т. е. липомы. (Их бластоматозный характер сомнителен.) Они могут быть единичными (солитарные липомы) любой локализации (под кожей и во внутренних органах) и множественными, групповыми. Групповые составляют несколько синдромов. При семейном липоматозе имеется от нескольких и до нескольких сотен мелких узлов в подкожной клетчатке, иногда сливающихся в конгломераты. Врожденный диффузный липоматоз - множественные липомы на конечностях, особенно на бедрах и предплечьях. Может поражать одну конечность. В пораженных конечностях отмечается гипертрофия мышц и костей, а иногда диффузная кавернозная ангиома. Начинается это заболевание с детства, изредка протекает на фоне синдрома Фрелиха. Обе последние формы множественного липоматоза нередко сочетаются с врожденным поражением ЦНС.
Другой вариант множественного липоматоза - синдром Роша-Лери - ограниченный симметричный мезосоматический липоматоз. При этом липомы располагаются на туловище ниже уровня сосков и на бедрах до уровня коленей.
Болезнь Деркума - липоматоз без определенной локализации, но с характерными клиническими проявлениями, выраженной болезненностью узлов. Узлы множественные симметричные, располагаются на туловище и конечностях, особенно в дистальных их отделах, но, как правило, без поражения лица. Женщины болеют в 6 раз чаще, чем мужчины, обычно в климактерическом периоде.
Уменьшение и даже исчезновение жира характерно для большинства хронических заболеваний, особенно часто, причем в выраженной степени, встречается в практике прозектора при тяжелых формах туберкулеза, нелеченном сахарном диабете, раке пищевода. Мало жира может быть иногда и у совершенно здорового человека при хорошем высококалорийном питании. Это наследственная худоба.
Исчезновение жира из подкожной клетчатки характерно для lipodistrophia cephalothoracica progressiva (болезнь Барракера-Симонса). Жир при этом заболевании исчезает только из верхней половины тела и головы, иногда только из мягких тканей головы, причем в глазницах обычно жир сохраняется. На груди жир сохраняется только в молочных железах. На нижней половине туловища, бедрах, ягодицах подкожный жир сохраняется, иногда даже в избытке. Заболевание сопровождается также трофическими изменениями кожи, ногтей. Внутренние органы обычно не поражены. Болеют только женщины.
Резкое похудание наблюдается иногда при поражении передней доли гипофиза различной этиологии: травмы, гипоксия, опухоли, кисты и др. Это болезнь Симмондса и синдром Шихена. Патогенез близок, если не идентичен, отличие лишь в том, что синдром Шихена развивается в послеродовом периоде на почве массивных кровотечений, а болезнь Симмондса не связана с беременностью и родами. Внешние Признаки сходны. Кроме похудания, иногда резкого истощения, наблюдаются алопеция, бледная гладкая кожа, атрофия половых органов, щитовидной железы и клинические признаки недостаточности других эндокринных органов, при внутреннем исследовании обнаруживают их атрофию.
При диабете может развиться синдром Оппенгейма-Урбаха. При этом появляются узелки на конечностях, главным образом на голенях, в виде резко ограниченных округлых бляшек с западающим желтоватым центром и коричневатым ободком. Диаметр бляшек может достигать нескольких сантиметров. Такого же характера элементы могут появляться и на слизистых оболочках, а в подкожной клетчатке нередко определяют множественные липомы. Стойкое локальное исчезновение жира из подкожной клетчатки иногда наблюдается в местах инъекций инсулина.
