Глаза и естественные отверстия лица - макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов
ГЛАЗА
Исследуя труп, необходимо внимательно осмотреть глаза, приподняв и осторожно вывернув веки. Очень многие заболевания сопровождаются клинически выраженными глазными симптомами, в том числе и внешними. Однако на трупе большинство из них либо становятся слабо выраженными, либо исчезают совсем. Это происходит в результате падения внутриглазного давления, подсыхания и потускнения роговицы, изменения тонуса внутри- и внеглазных мышц.
Размер глазных яблок, симметрия их, выстояние. Значительное уменьшение одного глазного яблока (микрофтальм) по сравнению с другим чаще носит врожденный характер, реже бывает посттравматическим или поствоспалительной природы, причем, как правило, видны другие последствия этих процессов - рубцы, помутнение и деформация роговицы, нарушение формы глаза и зрачка, помутнение хрусталика. Резкое увеличение глазного яблока (буфтальм) в основном носит врожденный характер. Односторонний буфтальм - довольно характерный признак синдрома Стерджа-Вебера.
Диагностическое значение имеет определение западения (энофтальм) или выбухания (экзофтальм) глазных яблок. Если при жизни эти симптомы были значительно выражены, они могут быть заметны и на трупе, хотя степень их с увеличением срока от момента смерти несколько уменьшается.
Одним из самых частых вариантов одностороннего энофтальма является симптом Горнера при поражении шейного отдела симпатического ствола, причинами которого могут быть опухоли этой зоны - щитовидной железы, легкого типа Панкоста, глотки, средостения, а также аневризмы крупных сосудов и др. Изредка энофтальм является следствием поствоспалительного сморщивания орбитальной клетчатки. Двусторонний энофтальм развивается в результате общего резкого эксикоза или трупных изменений: подсыхание тканей и потеря тонуса глазных яблок.
Среди причин экзофтальма на первом месте стоит гиперсекреция гипофизарного экзофтальмического гормона. Экзофтальм более чем в 90% случаев двусторонний, как правило, возникает на фоне тиреотоксикоза и очень редко без гиперфункции щитовидной железы. Односторонний экзофтальм является следствием переполнения ретробульбарного пространства либо воспалительным экссудатом, кровью, либо опухолевыми массами, например, при гемобластозах с одно- или двусторонним поражением орбит. Нередко опухоль врастает в глазницу из смежных областей - придаточных пазух носа, полости черепа.
При выраженном экзофтальме веки трупа могут быть не сомкнуты. В таких случаях на склеральной конъюнктиве по обе стороны от роговицы видны треугольной формы буроватые подсохшие участки. Такие же следы подсыхания могут быть и без экзофтальма, если после смерти веки не были опущены, что нужно требовать от персонала клинических отделений. Пятна от подсыхания следует отличать от кровоизлияний. Последние всегда бывают яркокрасного цвета.
При осмотре глаз следует обращать внимание на состояние век и кожи вокруг глаз. При этом можно заметить подсохшее отделяемое, особенно в углах глаз. Экссудативный конъюнктивит может быть и локальным, но может указывать на наличие некоторых инфекционных заболеваний общего характера. Например, двусторонний конъюнктивит часто бывает при кори, краснухе, при аденовирусной инфекции чаще односторонний. Конъюнктивит можно обнаружить при вскрытии трупа с кожно-слизистыми аллергическими проявлениями, например, при синдроме Лайелла, синдроме Шегрена. Последний возникает преимущественно у женщин в климактерическом и постклимактерическом периоде и, кроме сухого чешуйчатого конъюнктивита, включает кожные изменения в виде ксеродермии и пеллагроидных изменений. У мужчин сходные явления наблюдаются при синдроме Рейтера. При этом имеется распространенное поражение слизистой оболочки глотки и верхних дыхательных путей, кожные проявления обычно с уртикариями, часто имеется Herpes labialis, как правило, уретрит, иногда с заметной экссудацией, которую можно обнаружить и на трупе путем выдавливания экссудата из мочеиспускательного канала. При внутреннем исследовании можно обнаружить полисерозит, иногда эндокардит. У молодых мужчин подобные явления наблюдаются при синдроме Стивенса-Джонсона. При этом конъюнктивит часто носит псевдомембранозный характер и сочетается с язвенным поражением роговицы, иногда с перфорацией ее. Кожные проявления часто буллезного характера, локализуются преимущественно на конечностях.
При осмотре конъюнктив необходимо осторожно вывернуть веки анатомическим пинцетом. При этом на конъюнктиве век, на переходной складке иногда видны точечные кровоизлияния. Множественные точечные кровоизлияния характерны для резкого повышения давления в системе верхней полой вены, например, при сильном кашле, асфиксии, а также при геморрагических диатезах. Единичные кровоизлияния нередко являются следствием микроэмболии, часто бывают при вегетирующем эндокардите, сепсисе. Плоские кровоизлияния на бульбарной конъюнктиве - нередкое явление. Иногда они возникают и у вполне здоровых, лиц, что в ряде случаев можно связать с перегрузкой органа зрения, длительным чтением при сильном наклоне головы. Нередко они встречаются у пожилых лиц с сосудистыми заболеваниями, могут быть следствием локальной травмы или травмы головы. Спонтанные кровоизлияния, чаще односторонние в виде неправильной формы пятна или треугольника, основанием расположены возле роговицы и никогда не заходят высоко в свод.
В противоположность этому кровоизлияния, возникающие при травме, например, переломе основания черепа, как правило, бывают в виде треугольника, расположенного с височной стороны и обращенного вершиной к роговице. Кроме того, эти кровоизлияния проникают под конъюнктивой высоко, до самого свода и даже на конъюнктиву век.
Ограниченная или резко выраженная перилимбальная васкуляризация характерна для авитаминоза В2 (арибофлавиноза), кератита и очень выражена бывает при онхоцеркозе.
Иногда признаки сухого или экссудативного воспаления ограничены краем век - блефаритом. Это встречается при полиавитаминозах, анемиях. Нередко блефарит бывает при диабете, но самой частой причиной его являются некорригированные нарушения рефракции.
Голубоватая окраска склер является одним из признаков несовершенного остео- и десмогенеза, таких как синдром Вандерхуве, синдром Лобштейна, синдром Блегвада-Хакстхаусена и др. Синдром синих склер характерен также для синдрома Марфана, для синдрома Хат- чинсона-Гилфорда.
Роговица. В результате трупных изменений роговица нередко становится тусклой, шероховатой и даже западающей, особенно если веки не были опущены. Иногда обнаруживают рубцы роговицы - бельма. В периферических отделах роговицы у пожилых лиц и стариков довольно часто имеется серо-белое кольцо, отделенное узкой прозрачной зоной от лимба. Это «старческое кольцо», или gerontoxon. Образуется оно в результате отложения в веществе роговицы липоидов и относится к локальному холестерозу. Очень редко можно увидеть другое кольцо желто-зеленого или коричневато-зеленого цвета, также по периферии роговицы, но в отличие от «старческого» оно находится у самого лимба. Это кольцо Кайзера-Флейшера. Оно патогномонично, хотя и не всегда хорошо заметно, для гепатолентикулярной дегенерации, болезни Вильсона-Коновалова. Заболевание характеризуется неравномерным узловатым циррозом печени и симметричной дегенерацией чечевичных ядер головного мозга.
Если роговица прозрачна, то сквозь нее видны радужная оболочка и зрачок. При местном воспалении и ряде инфекций (сепсис, лептоспироз, туберкулез и др.), системных аллергических реакциях радужная оболочка гиперемирована, рисунок ее нечеткий, зрачок узкий, причем миоз сохраняется и у трупа. Иногда ирит сопровождается экссудацией в переднюю камеру и скоплением мутной жидкости в ней (гипопион), хотя на трупе при горизонтальном положении тела гипопион слабо заметен в результате равномерного растекания экссудата по передней камере глаза. Выраженный экссудат бывает при синдроме Бехчета в сочетании с афтозным стоматитом, афтами на наружных половых органах, кожными высыпаниями типа пиодермии и часто с кровоизлияниями, иногда с заметным припуханием крупных слюнных желез. Заболевание чаще поражает мужчин среднего возраста. Выраженный экссудативный ирит является также частью синдрома Фогта-Коянаги.
Состояние зрачков (миоз, мидриаз, анизокория) на трупе оценить трудно, поскольку если нет органического поражения мышц сосудистой оболочки, то паралитическое состояние этих мышц, сменяющееся окоченением их с последующими разрешением, меняет размеры зрачков. Только при наличии сращений или ирита размеры зрачка, наблюдавшиеся при жизни у больного, сохраняются после смерти. По этой причине функциональная симптоматическая анизокория, часто наблюдающаяся у неврологических больных, и изменения формы, размеров и подвижности зрачков при многих других состояниях после смерти исчезают.
При прозрачной роговице через зрачок иногда можно увидеть мутный белесовато-серый хрусталик. Помутнение хрусталика (катаракта) может указывать на наличие некоторых заболеваний. Кроме катаракт врожденного и травматического происхождения, а также «старческой», помутнение хрусталика нередко встречается при сахарном диабете, реже при других эндокринных заболеваниях и нарушении питания. Встречается катаракта и при ряде интоксикаций (нафталин, спорынья, ртуть), в том числе лекарственных (прием некоторых препаратов, понижающих аппетит, содержащих динитрофенол, высоких доз сульфаниламидов, длительное лечение кортикостероидными препаратами и др.). Помутнение хрусталика возникает и при воздействии лучистой энергии как длинноволновой части спектра, в частности инфракрасного излучения (катаракты рабочих горячих цехов, плавильщиков, стеклодувов), так и коротковолновой части спектра - рентгеновские лучи и другие виды ионизирующей радиации.
ЕСТЕСТВЕННЫЕ ОТВЕРСТИЯ ЛИЦА
При осмотре отверстий носа, рта, ушей следует обращать внимание на наличие содержимого в них, а также потеки жидкостей возле этих отверстий. Это может быть кровь, сукровица, желудочное содержимое у отверстий рта и носа, а в слуховом проходе - гнойный экссудат при воспалении наружного и среднего уха с перфорацией барабанной перепонки. Кровь и свертки в полости носа могут быть следствием как локального (носового) кровотечения, так и желудочного или бронхолегочного. Потеки буроватого желудочного содержимого или окрашенного желчью - частый симптом непроходимости желудочно-кишечного тракта или признак предсмертной рвоты. Но иногда истечение желудочного содержимого может быть посмертным в связи с повышением поддиафрагмального давления. Иногда у отверстий рта и носа имеется шапка мелкопузырчатой белой или светло-розовой пены - верный симптом резкого прижизненного отека легких. При повышении давления в полостях тела вследствие бродильных и гнилостных процессов, а также окоченения мышц, в частности диафрагмы, выдавливается содержащаяся в альвеолах жидкость и воздух в виде пены. Иногда вокруг рта, на губах и коже видны следы ожога в виде потеков буроватого или черного цвета - следы приема прижигающих жидкостей, случайного или с суицидальной целью.
При осмотре носа можно обнаружить рубцовую деформацию ноздрей, сужение их просвета за счет разрастания плотных масс, заполняющих носовые ходы. Эта картина характерна для риносклеромы. Поскольку заболевание эндемично (Восточная Европа, особенно Белоруссия, Средиземноморье), необходимо учесть, где жил больной.
Уши. При осмотре ушей, кроме наружного слухового прохода, следует обратить внимание на состояние ушной раковины. Язвенный процесс на завитке с деформацией его можно принять за изъязвившуюся опухоль, хотя такой поверхностный некроз может быть обусловлен неспецифическим деструктивным хондроперихондритом. Такой же вид имеют и пролежни на ушной раковине у ослабленных больных.
Соединительная ткань наружного уха весьма склонна к образованию келоидных рубцов. Поэтому предшествующие повторные травмы у боксеров, борцов часто оставляют после себя грубую деформацию вплоть до образования уха типа «цветной капусты».
При мочекислой подагре, редком в настоящее время заболевании, на ушных раковинах образуются подагрические тофусы - узлы грануляционной ткани с отложением уратов, покрытые атрофичным, но не изъязвленным эпидермисом.
Губы. Встречающиеся на губах линейные рубцы после операции по поводу заячьей губы, иногда двусторонние, не должны игнорироваться, поскольку заячья губа, являющаяся пороком развития, часто сочетается с другими врожденными, иногда серьезными, аномалиями внутренних органов. Заячья губа нередко сочетается с другим пороком развития губ - слизистыми свищами губы, чаще нижней. Трещины в углах рта, заеды - характерный признак арибофлавиноза.
Полость рта, зубы. При осмотре полости рта следует оценить состояние зубов. Плохие зубы - частый спутник желудочно-кишечных заболеваний, а также многих синдромов, часть которых мы уже упомянули. Симптомом редкого в настоящее время врожденного сифилиса являются так называемые гетчинсоновы зубы с характерной выемкой по режущему краю резцов. Однако следует помнить, что аналогичная выемка, чаще на одном или двух резцах, встречается при привычке грызть семечки, а множественные выемки могут быть и при других заболеваниях. Кариозные зубы иногда являются источником хронической инфекции. Кариес с пульпитом и абсцедирующим периодонтитом может быть источником остеомиелита костей лицевого скелета, тромбоза кавернозного синуса, воспалительных заболеваний орбиты и других серьезных осложнений.
Изменение окраски зубов бывает экзогенное и эндогенное. В первом случае характерна желтоватая окраска зубов у курильщиков и у лиц, жующих табак- синевато-черная - после употребления некоторых продуктов, содержащих стойкие красители, например, черники, черноплодной рябины и др. Из группы эндогенных дисхромий следует отметить желтые зубы при врожденной порфирии, при приеме матерью в последнем триместре беременности препаратов тетрациклинового ряда. В этих случаях и у потомства вырастают желтовато-серые зубы. Тетрациклин сохраняется надолго и его присутствие можно доказать путем обнаружения ярко-желтой флюоресценции в ультрафиолетовых лучах. При различных видах эмалевой дисплазии окраска зубов коричневатая. Пятнистая беловатая, позднее буроватая окраска зубов - признак флюороза, т. е. хронического поступления повышенного количества фтора. Флюороз приводит и к изменениям костей в виде их склероза и множественных гиперостозов. Сходные изменения зубов вплоть до глубоких дефектов могут встретиться при нарушении эмалеобразования по другим причинам. Это бывает при кальциевой и фосфатной недостаточности, авитаминозе D, гипопаратиреозе, псевдогипопаратиреозе и др.
Довольно распространенным заболеванием, особенно в пожилом возрасте, является альвеолярная пиорея. В выраженной степени характерны обнажение шеек и корней зубов, образование периодонтальных карманов, заполненных гнойным экссудатом, качающиеся зубы вследствие атрофии костной ткани альвеолярных отростков челюстей. Заболеванию особенно подвержены лица, страдающие сахарным диабетом. Альвеолярная пиорея также может быть источником инфекции.
Противоположным процессом является гипертрофия и гиперплазия десен, которая бывает при ряде эндокринных нарушений, например, при гиперэстрогенизме и иногда во II триместре беременности. Сходная гипертрофия наблюдается при приеме некоторых лекарств, например, дифенина (дилантин натрия). Значительное набухание и кровоточивость десен бывает при скорбуте, лейкозах. Плотная набухшая бледная десна, иногда с желтоватым оттенком, - признак амилоидоза, чаще первичного. Одиночные или множественные плотные серорозовые узлы с гладкой поверхностью могут быть проявлением врожденного фиброматоза десен, иногда в сочетании с фиброматозом в других областях тела.
При осмотре полости рта можно столкнуться с явлениями катарального, афтозного или язвенно-некротического стоматита, который может быть признаком общего страдания. Катаральный стоматит в виде отека слизистой оболочки десен с выбухающими сосочками между зубами, часто с хейлитом и трещинами в углах рта, наблюдается при различных инфекционных заболеваниях, в том числе желудочно-кишечных, аллергических состояниях, авитаминозах, например, при синдроме Пламмера-Винсона, почечной недостаточности. Хронические трещины в углах рта с мелкими кондиломатозными разрастаниями подозрительны на наличие вторичного сифилиса. При этом на слизистой оболочке губ и полости рта можно обнаружить папулы в виде нежных беловатых пятен или поверхностные эрозии. Может встретиться также первичный аффект в виде твердой язвы с сопутствующим региональным лимфаденитом. Твердый шанкр может симулировать опухоль, изъязвившийся рак. Афтозно-папулезные высыпания могут быть проявлением местного заболевания, например herpes simplex (чаще у детей и юношей), так и проявлением некоторых инфекционных болезней, в частности ящура. Язвенный, язвенно-некротический и гангренозный стоматит и хейлит встречается при ожогах, отравлении солями тяжелых металлов, агранулоцитозе. Агранулоцитоз чаще всего является осложнением лекарственной терапии (гиперчувствительности к амидопирину, барбитуратам, цитостатикам и др.) или развивается у лиц, употреблявших в пищу перезимовавшее зерно, в котором имелись токсины, вырабатываемые определенного вида грибами, размножившимися в зерне (так называемая септическая ангина). Алиментарно-токсический агранулоцитоз может протекать с явлениями геморрагического диатеза и сопровождаться язвенно-некротическими поражениями и других слизистых оболочек, особенно желудочно-кишечного тракта, а также кожи. Явления агранулоцитарного стоматита и ангины могут встретиться при редком заболевании - идиопатической циклической нейтропении.
Тяжелый деструктивный стоматит является компонентом гранулематоза Вегенера или основным признаком злокачественной гранулемы лица. Острый некротический гингивит развивается при ангине Пло-Венсана, которая может закончиться номой. У лиц, страдающих тяжелыми истощающими заболеваниями, а также длительно получавших антибиотики широкого спектра действия, имеется склонность к грибковым поражениям слизистой оболочки полости рта, чаще кандидозу.
Следует помнить, что очаговые язвенные поражения слизистой оболочки губ, щек, десен могут наблюдаться при плохих зубах, а также плохо подогнанных протезах.
Осматривая слизистую оболочку губ и десен, необходимо обращать внимание на изменение окраски. Резкая бледность ее отмечается при анемии- буроватая окраска, меланоз, нередко пятнистый, - при аддисоновой болезни- серая кайма - при интоксикации солями тяжелых металлов, главным образом ртутью, свинцом, висмутом.
При осмотре лица отмечают наличие возможных рубцовых изменений, диспластических и опухолевых разрастаний. Из них упомянем лишь об одном процессе - синдроме Стерджа- Вебера, о котором мы писали выше. Это сочетание «пламенеющего невуса» лица с сосудистой дисплазией в головном мозгу и его оболочках по типу ангиоматоза, нередко с очагами обызвествления.
Ангиоматозный невус лица, как правило, односторонний и строго ограничен средней линией лица, а локализуется чаще всего в зоне иннервации первой ветви тройничного нерва. Нередко наблюдается при этом и уже упомянутый односторонний буфтальм и изредка атрофия той же половины лица.
БОЛЬШИЕ СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ
При осмотре области больших слюнных желез можно заметить асимметрию, выбухание одной или нескольких желез, а пальпаторно можно определить уплотнение их или флюктуацию. Увеличение и уплотнение слюнных желез может быть связано с неспецифическим воспалением их, застоем секрета в результате камнеобразования в крупных выводных протоках, чаще подчелюстных желез. Острое увеличение и уплотнение околоушных (реже подчелюстных) желез, чаще у молодых лиц, может свидетельствовать об эпидемическом паротите. При этом у каждого четвертого юноши и молодого мужчины бывают поражены яички, нередко поджелудочная железа и другие внутренние органы, а также ЦНС (менингиты). Двустороннее увеличение и уплотнение околоушных желез, иногда одновременно с подчелюстными, чаще у женщин пожилого и среднего возраста, подозрительно на наличие синдрома Шегрена. Этот синдром характеризуется ксеродермией с пеллагроидными или экзематозными изменениями кожи. Сходен с ним синдром Микулича. При последнем синдроме, как правило, имеется припухание слезных желез. При обоих синдромах нередко имеется кариес зубов.
ШЕЯ
При исследовании шеи в первую очередь обращаем внимание на область щитовидной железы. Увеличение ее, зоб, может сопровождаться гипертиреозом или быть эутиреоидным. Эутиреоидный зоб чаще крупный, узловатый, что характерно для эндемических форм. При гипертиреоидном зобе, базедовой болезни, щитовидная железа обычно равномерно и нерезко увеличена. Изредка крупный зоб сопровождается гипофункцией железы с развитием кретинизма, что встречается при врожденном гипотиреозе. Приобретенный гипотиреоз чаще бывает в сочетании с маленькой или очень маленькой железой, иногда после операции тиреоидэктомии. В редких случаях железу вообще не удается прощупать (симптом «голой» трахеи), только внутреннее исследование позволяет обнаружить ее остатки или смещение в средостение. Гипотиреоз сопровождается внешними признаками микседемы: пастозностью или плотными отеками, гипотрихозом, тонкой, бледной, иногда с чуть желтоватым оттенком кожей и др.
При одностороннем увеличении железы возникает подозрение на опухоль. Увеличенная доля при этом обычно плотная. Иногда плотность настолько велика, что при пальпации ее появляется ощущение деревянистости. Это встречается при «железном» зобе Риделя. Лимфоматозная струма Хашимото также часто довольно плотная. При обеих формах зоба имеется тенденция к гипотиреозу с соответствующими микседематозными проявлениями, но при первой форме поражение железы чаще одностороннее, с распространением плотного инфильтрата на окружающие ткани, а при второй форме железа обычно диффузно поражена и без инфильтрации окружающих тканей. Первая форма зоба поражает одинаково часто и мужчин и женщин, а вторая чаще развивается у женщин в постменопаузном периоде и позже.
Увеличение железы может быть связано с тиреоидитом или наличием доброкачественного новообразования.
ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ
При исследовании трупа можно обнаружить увеличенные лимфатические узлы. Это могут быть реактивные изменения в регионарных узлах области, где имеется воспалительный процесс (кариозные зубы, тонзиллит и др.), это может быть бубон при специфической инфекции (туберкулез, туляремия, чума, сифилис и др.). Увеличение лимфатических узлов может иметь опухолевый генез при системном или местном неопластическом процессе или метастатическом. Хорошо известен лимфатический узел в левой надключичной области (так называемая вирховская железа), который часто поражается при раке, чаще при опухолях желудочнокишечного тракта, особенно желудка. Увеличенный и плотный лимфатический узел на боковой поверхности грудной клетки может навести на мысль о наличии в нем метастаза рака легкого. Это менее известная «железа Жебровского». В лимфатических узлах подмышечной области нередко находятся метастазы рака молочной железы.
Увеличенные лимфатические узлы при острых и хронических воспалительных процессах в них, как правило, в виде пакетов и часто спаяны с окружающими тканями, что бывает реже и менее выражено при опухолевых поражениях лимфатических узлов.
Продолжая осмотр трупа в каудальном направлении, обращают внимание на типичные места грыж (паховые области, передняя поверхность бедра, мошонка, поясница, область пупка), а затем, раздвинув ноги трупа, исследуют промежность и наружные половые органы.
