Систематическое исследование головы и шеи - клиническая кардиология ч.1
ГОЛОВА
При значительной недостаточности клапанов аорты иногда в вертикальном положении больного отмечаются ритмические движения головы назад при каждой систоле [симптом Мюссе (Mussel)]. Постоянное легкое покачивание головой является типичным для болезни Паркинсона.
На лице обыкновенно наиболее бросается в глаза бледность, livor, цианоз, желтуха и другие аномальные пигментации кожи. Системная красная волчанка (lupus erythematodes disseminatus) в большинство случаев начинается с покраснения носа и обеих щек. Покраснение может принимать форму «бабочки» или располагаться в виде пятен. Прогрессивная диффузная склеродермия начинается также на лице и на пальцах. Кожа утончается, становится гладкой, а подкожная соединительная ткань уплотняется. Нос заостряется, уголки рта и губы стягиваются, так что их нельзя выпятить, как это делается при свисте. На пальцах кожа тоже становится тонкой, гладкой и по своему виду напоминает воск, подкожная соединительная ткань уплотняется и возникают сгибательные контрактуры пальцев. Кожные изменения распространяются с лица на шею, а с кистей на предплечье и плечо.
Внешний вид больного часто имеет решающее значение для распознания многих поражений внутренней секреции. Интерес сосредоточивается на болезнях щитовидной железы, которые могут быть причиной возникновения заболеваний сердца (гипертиреотическое сердце, микседематозное сердце).
Исследование сердечно-сосудистой системы не было бы полным без тщательного осмотра глаз, так как нередко при таком исследовании обнаруживаются признаки, важные для распознания и оценки болезней сердца и сосудов. Отек век наблюдается при болезнях почек, при сердечной недостаточности и при ангионевротическом отеке. Значительное припухание век, преимущественно нижних, может появиться при рожистом воспалении, при кровоизлиянии в мозг и тромбозе. Плоские или слегка возвышающиеся желтоватые очаги, называемые ксантелазмами век (xanthelasmata palpebrarum), локализованные главным образом у внутреннего угла глазной щели, возникают в результате отложения холестерина и липоидов в веках. Они наблюдаются при нарушениях обмена веществ, в особенности при диабете и при первичной или же эссенциальной гиперхолестеринемии, характеризующейся семейным распространением. При наличии ксантелазм следует отыскивать туберозные ксантомы и на других частях тела, в особенности на локтях, коленях, Ахилловых сухожилиях и сухожилиях коленной чашки. В литературе указывают, что у таких лиц отмечается повышенная склонность к коронарному атеросклерозу. Па конъюнктиве нижних век часто возникают мелкие кровоизлияния при подостром бактериальном эндокардите, — весьма важные для постановки диагноза. Изменения, свидетельствующие о гипертонической болезни, можно обнаружить на сосудах конъюнктив раньше, чем на сосудах сетчатки глаза.
Пучеглазие вплоть до выразительного экзофтальма — Базедов (Basedow)
в свое время неправильно признал этот симптом одним из кардинальных признаков болезни, названной его именем — иногда сопровождает болезнь Базедова, хотя в действительности, как это в настоящее время общепризнано, вообще не является признаком гипертиреоза. Пучеглазие может достигнуть такой степени, что больной не может полностью закрыть глаза (lagopthalmus). При гипертиреозе, кроме экзофтальма, хотя он может и отсутствовать, наблюдаются еще другие глазные признаки (petits signes oculaires французских авторов), из числа которых наиболее известными являются следующие: а) симптом Грефе (Graefe):
исследуемое лицо с неподвижно фиксированной головой в выпрямленном положении следит глазами за опускающимся пальцем врача и при переводе взгляда вниз, в определенный момент между нижним краем верхнего века и верхним краем роговицы появляется полоска незакрытой склеры, так как верхнее веко отстает от глазного яблока при переводе взгляда вниз-
б) симптом Мебиуса (MoeLius): нарушение конвергенции глазных яблок при переводе взгляда на близкий предмет- в) симптом Дельримпля (Dalrymple): ненормальное расширение глазной щели при обычном взгляде, что придает лицу больного удивленное выражение- г) симптом Штельвага (Stellwag): редкое, непроизвольное мигание. Наличие вышеуказанных признаков служит поводом к выяснению вопроса, не является ли в данном случае причиной заболевания сердца гипертиреоз. Это касается главным образом мерцательной аритмии с высокой частотой сокращений желудочков, а также сердечной недостаточности неясного происхождения, как правило, не отвечающей на обычное кардиотоническое лечение, в особенности у пожилых женщин. В таких случаях легко упустить из виду, что гипертиреоз является этиологическим фактором, так как нередко увеличение щитовидной железы не видно вследствие наличия небольших аденоматозных узелков или же ввиду того, что зоб скрыт за грудиной и его можно обнаружить только при скиаскопическом исследовании. Однако следует помнить, что экзофтальм и остальные указанные глазные признаки не являются, собственно говоря, признаками патологически повышенной функции щитовидной железы. Нередко они представляют собой одно из проявлений раздражения шейной симпатической нервной системы при простом вегетативном неврозе без нарушения функции щитовидной железы. Пучеглазие часто сопровождает также относительно тяжелую степень близорукости. Экзофтальм может быть изолированным проявлением повышенной активности аденогипофиза. Он может возникнуть при кровоизлиянии в глазницу, далее при артерио-венозной аневризме кавернозного синуса, при тромбозе кавернозных синусов, при опухолях в глазнице или верхней челюсти и при некоторых опухолях мозга. Экзофтальм представляет собой один из кардинальных симптомов редко встречающегося синдрома, называемого болезнью Хенда-Крисчена (Hand-Christian) (экзофтальм, несахарное мочеизнурение и деструктивные изменения костей). Экзофтальм встречается также у некоторых больных с циррозом печени, гипертонической болезнью, хроническими заболеваниями почек и при оксицефалии. Наконец, обычно слабо выраженный экзофтальм встречается также у здоровых лиц и может быть семейным признаком (семейный экзофтальм). Экзофтальм, как признак системного заболевания, обычно бывает двусторонним, иногда с одной стороны более значительным, чем с другой. Если он вызван местным нарушением, то он бывает обыкновенно односторонним.
Западение глазного яблока в глазницу (энофтальм) наблюдается при параличе шейного симпатического нерва вместе с сужением зрачка и сужением глазной щели вследствие птоза верхнего века с пораженной стороны [синдром
Горнера (Ногпег)]. Энофтальм появляется также при коллапсе и патологических состояниях, сопровождающихся значительной потерей тканевой жидкости и хронически нарастающим истощением, например при кахексии, сопровождающей злокачественные опухоли.
У пожилых лиц часто на роговице обнаруживается белесоватая или сероватая полоска в виде круга, чаще неполного, вблизи края роговицы- это явление получило название arcus senilis. Наличие такого изменения не свидетельствует, как это раньше многие считали, о далеко зашедшем атеросклерозе- у лиц с явным атеросклерозом оно только наблюдается несколько чаще, чем у других пожилых лиц без клинических проявлений атеросклероза. Изредка оно обнаруживается также у относительно молодых и здоровых лиц.
Особого внимания заслуживают изменения зрачков. Неправильная форма зрачков, неодинаковые их размеры (анизокория) и в особенности выразительное понижение или даже полное исчезновение реакции на свет при сохранении реакции на конвергенцию и аккомодацию [синдром Аргайла- Робертсона (Argyll-Robertson)] свидетельствуют о сифилисе центральной нервной системы. Такие изменения зрачков всегда требуют тщательного исследования сердечнососудистого аппарата, в особенности аорты, ввиду частого сочетания сифилитического заболевания нервной системы с сифилитическим аортитом. Неодинаковые размеры зрачков обнаруживаются также у больных с аневризмой аорты, с увеличенным сердцем, с наличием шейного ребра, опухолью легких- такое явление возникает в результате давления на шейный симпатический нерв. Расширение зрачков (мидриаз) возникает при нарушениях глазодвигательного нерва, однако чаще всего оно наблюдается после закапывания атропина в конъюнктивальный мешок. Сужение зрачков (миоз) появляется при сухотке спинного мозга и прогрессивном параличе, в пожилом возрасте, при поражении шейного симпатического нерва и после больших доз морфия.
Исследование глазного дна после закапывания гоматропина дает ценные диагностические и прогностические сведения, в особенности у лиц с гипертонической болезнью и атеросклерозом. До инстилляции средства, применяемого для расширения зрачка, необходимо обследовать тонус глазного яблока и, расспросив больного, выяснить вопрос о глаукоме, так как после закапывания вещества, вызывающего мидриаз, угрожает опасность острой глаукомы. Из числа изменений, обнаруживаемых на сетчатке глаза и имеющих отношение к сердечно-сосудистым поражениям, следует указать на кровоизлияния при бактериальных эндокардитах, при поражениях почек и при тяжелых анемиях, сопровождающих другие заболевания, далее на резко выраженную пульсацию сосудов сетчатки при недостаточности клапанов аорты, положительный венозный пульс на сосудах сетчатки при недостаточности трехстворчатого клапана, а главное, на изменения сосудов при гипертонической болезни. Сосуды бывают суженными и выглядят как серебряные проволочки. Наиболее выразительное изменение глазного дна обнаруживается при злокачественной форме гипертонической болезни. Исследование глазного дна может способствовать постановке диагноза гипертонической болезни и, при отсутствии повышения кровяного давления у больного в момент исследования, объяснить происхождение данной болезни сердца. Застойный сосок наблюдается при внутричерепной гипертонии различного происхождения, а также при венозном застое, вызванном некоторыми поражениями в глазнице, тромбозом центральной вены сетчатки, тромбозом кавернозного синуса и другими патологическими состояниями, далее при поражении артерий сетчатки, сопровождающихся экссудацией в сетчатку и отеком соска, как например при хроническом нефрите и нередко при злокачественной форме гипертонической болезни.
Цианоз губ может свидетельствовать о болезни сердца или легких, но окраска губ может быть и проявлением метгемоглобинемии или редко встречающейся сульфгемоглобинемии. В полости рта заслуживает особого внимания состояние зубов и миндалин, в особенности при подозрении на очаговую инфекцию. Серо-синеватый ободок по краям десен является признаком хронического отравления тяжелыми металлами, например свинцом, ртутью и висмутом. На слизистой твердого и мягкого неба четко видна аномальная окраска при анемии и желтухе. Кровоизлияния в слизистую полости рта часто наблюдаются при бактериальных эндокардитах. Болезнь Ослера (teleangiectasia hereditaria) характеризуется телеангиэктазами на губах, языке, слизистой полости рта и на конъюнктивах. При локализации на губах диагноз можно поставить на первый взгляд.
Молочница (soor) в виде тусклых серо-белесоватых легко снимающихся налетов на слизистой полости рта, вызванных Candida albicans или некротические изменения на деснах, миндалинах и в других местах полости рта наблюдаются в некоторых случаях у истощенных больных при хронической далеко зашедшей сердечной недостаточности. В прогностическом отношении они бывают неблагоприятным признаком.
При недостаточности полулунных клапанов аорты повышенная пульсация сонных артерий иногда передается на миндалины. Миндалины часто бывают увеличенными у больных с клапанным пороком ревматического происхождения. В типичных случаях отмечается быстрое приподымание миндалин, синхронное с систолой («la danse des amygdales").
Мой (May) рекомендует проводить осмотр вен на нижней стороне языка для определения нормального или повышенного периферического венозного давления. При вертикальном положении больного, стоя или сидя, отмечается коллапс вен на нижней стороне языка, поскольку венозное давление не бывает повышено чрезмерно, т. е. не превышает 20 см водного столба.
ШЕЯ
На шее может обращать на себя внимание прежде всего увеличение щитовидной железы. Отчетливое диффузное увеличение щитовидной железы распознается по типичной подковообразной форме образования, передвигающегося одновременно с глотанием (деглютинационное одновременное движение). При небольшом увеличении щитовидной железы зоб иногда обнаруживается лучше при осмотре шеи сбоку и, опять-таки, лучше всего при глотании больного. При явном увеличении щитовидной железы необходимо установить пальпацией размеры, консистенцию и чувствительность отдельных долей или наличие узлов (аденом) или же признаков повышенной васкуляризации зоба. Многие аденомы щитовидной железы распознаются только пальпацией. Мягкий, обыкновенно небольших размеров, диффузный зоб без признаков повышенной васкуляризации обнаруживается относительно часто у лиц с активной ревматической болезнью, в особенности у больных с острым суставным ревматизмом. При увеличении щитовидной железы необходимо установить, имеются ли признаки гипертиреоза или признаки вызванные давлением зоба на окружающие ткани. Признаки давления вызывает главным образом ретростернально расположенный зоб- такой зоб обнаруживается лучше всего при рентгеновском
исследовании. Давление на трахею вызывает позывы к кашлю, инспираторную, экспираторную или смешанную одышку, иногда стридор. Иногда смещение гортани можно обнаружить непосредственно путем осмотра больного., Обыкновенно оно хорошо видно вместе с отклонением трахеи на рентгеновском экране. При деформации трахеи кашель может приобретать особый металлический жестяной тембр. В результате давления на пищевод возникают недомогания при глотании (дисфагия), а при давлении на возвратный нерв охриплость, сиплость и даже потеря голоса. При зобе больших размеров на шее видно расширение кожных вен. Если зоб располагается также за грудиной, то над рукояткой грудной кости могут обнаруживаться расширенные извилистые кожные вены в виде caput medusae.
Типичный гиперактивный зоб при гипертиреозе характеризуется признаками повышенной васкуляризации. Иногда уже при осмотре отмечается самостоятельная пульсация увеличенной щитовидной железы, отличающаяся от пульсации, передающейся на зоб из шейных артерий, тем, что она является экспансивной, т. е. объем зоба при каждом ударе пульса увеличивается. При легком прикосновении ладонной поверхностью пальцев поочередно к обеим боковым долям увеличенной щитовидной железы ощущается протяжная систолическая или непрерывная систолическо-диастолическая вибрация типа кошачьего мурлыканья, в особенности у краниального полюса боковых долей, которое, естественно, нельзя смешивать с систолическим дрожанием, вызванным искусственно путем давления на шейную артерию. При аускультации над увеличенной щитовидной железой может выслушиваться шум, который в наиболее типичных случаях бывает непрерывным, усиливающимся в период систолы- точка наилучшего выслушивания также обычно располагается в местах краниального полюса боковых долей. Шум щитовидной железы не следует смешивать с систолическим шумом, вызываемым на шее искусственно в результате давления стетоскопа на шейную артерию. Это также необходимо дифференцировать от непрерывного шума или гула (souffle veineux continu), иногда возникающих в шейных венах. Место наилучшего выслушивания этого шума обычно располагается в треугольнике Седийо (Sedillot), т. е. между обоими местами прикрепления грудинноключично-сосковой мышцы или же в надключичном треугольнике. Возникновение мурлыканья и шума над зобом при гипертиреозе объясняется быстрым прохождением крови из расширенных артериол в вены. Симптом Мараньона (Магапоп) состоит в покраснении кожи в области щитовидной железы, продолжающемся несколько минут, вызываемом легким растиранием кожи в этих местах пальцем или каким-нибудь тупым предметом. Данный симптом не является надежным признаком гипертиреоза, так как он наблюдается также у многих невротиков без клинических и метаболических признаков патологически повышенной функции щитовидной железы, причем как при увеличении, так и при нормальных размерах щитовидной железы. Лиан (Lian) придает определенное диагностическое значение гиперестезии кожи на шее в области увеличенной щитовидной железы. Он предполагает, что гиперестезия кожи в области щитовидной железы, лучше всего устанавливаемая легким прикосновением кончика булавки, свидетельствует о гипертиреотическом происхождении тахикардии в данном случае. Согласно нашему опыту, указанный признак нельзя считать ни постоянным, ни характерным для гипертиреоза.
Вышеуказанные типичные признаки базеодового зоба — struma, pulsans, vibrans, fremens — в настоящее время у больных с гипертиреозом наблюдаются относительно редко. Их можно установить скорее при первичном базеодовом зобе, т. е. в случаях, когда одновременно с увеличением щитовидной железы появляются остальные признаки гипертиреоза, чем при уже имеющемся, как правило, аденоматозном зобе, к которому только вторично присоединяется гипертиреоз (struma basedowificata или же токсическая аденома). Признаки повышенной васкуляризации зоба часто обнаруживаются только в ранней стадии болезни в период наибольшей гиперактивности. В случаях, продолжающихся уже некоторое время, в особенности при лечении антитиреоидными средствами, щитовидная железа утрачивает признаки повышенной васкуляризации, даже когда другие, например метаболические и сердечно-сосудистые, признаки гипертиреоза не исчезают.
При подозрении на сифилитическое заболевание аорты издавна принято исследовать признак, описанный Оливером и Кардарелли (Oliver, Cardarelli). При данном исследовании больной сидит с закрытым ртом и приподнятым подбородком или же лежит на спине с головой, откинутой назад. Исследующий врач прикладывает кончики обоих указательных пальцев к нижнему краю кольцевого хряща или же обхватывает гортань большим и указательным пальцами, слегка приподымая ее вверх. При положительном признаке врач ощущает, что гортань при каждой систоле притягивается вниз (pulsus laryngeus descendens). Этот симптом был описан при аневризме аорты и он возникает в результате сдавления левого бронха при каждой пульсации аневризмы дуги аорты. Во время систолы трахея, таким образом, стягивается вниз, причем это хорошо распознается на кольцевидном хряще. Данный симптом обнаруживается относительно редко при аневризме- его диагностическое значение уменьшается еще в результате того, что в некоторых случаях он обнаруживается также при диффузном расширении аорты без образования фактической аневризмы, далее при недостаточности клапанов аорты, а иногда даже при опухоли средостения.
У лиц с повышенной возбудимостью каротидного синуса давление пальцев на сонную артерию в месте расположения бульбуса, т. е. приблизительно на высоте верхнего края щитовидного хряща, вызывает значительное замедление частоты сердечных сокращений, понижение давления крови, обморок и в редких случаях судороги. Обнаружение такого феномена помогает объяснить характер некоторых спонтанных недомоганий неясного происхождения, появляющихся время от времени у вышеупомянутых лиц при резком психическом возбуждении, при внезапном изменении положения головы или даже без явной причины. Исследование рефлекса каротидного синуса необходимо производить весьма осторожно.
Живая повышенная артериальная пульсация на шее наблюдается у многих лиц с неустойчивой нервной системой у которых остальные данные со стороны органов кровообращения являются нормальными. Подобная пульсация возникает у вышеупомянутых лиц в особенности при-значительном физическом усилии или при психическом возбуждении. При артериальной гипертонии, недостаточности клапанов аорты, аневризме аорты и гипертиреозе иногда бросается в глаза резко повышенная пульсация шейных артерий даже в состоянии покоя. Осмотр шеи и выявление подскакивающего пульса Корригена (Corrigan) на сонных артериях часто прямо указывают на недостаточность полулунных клапанов аорты и побуждают к сосредоточенным поискам диастолического шума в области грудины. Неодинаковые размеры пульсации на симметричных артериях шеи могут быть вызваны врожденной аномалией артерии, но также и сужением устья артерии вследствие атеросклеротических изменений. При значительном
расширении аорты, ее удлинении или смещении в краниальном направлении при высоком стоянии диафрагмы, в яремной ямке видны пульсации, определяемые также пальпацией.
При облитерирующем атеросклерозе сонных артерий пульсации на сонных артериях могут быть ослабленными и над ними может выслушиваться патологический систолический шум. При облитерации одной или обеих сонных артерий, возникающей чаще всего в результате тромбоза на атеросклеротической почве, пульсация на сонных артериях может исчезать, а тоны и патологические шумы на них не прослушиваться. Уменьшение или исчезновение пульсации сонных артерий вместе с исчезновением пульсации на подмышечных, плечевых и лучевых артериях является кардинальным признаком синдрома Такаясу (Takayashu) или же болезни отсутствия пульса.
Так называемый воротник Стокса (Stokes) значительно деформирует шею. Шея при этом поражении выглядит одновременно, как утолщенной, так и набухшей в следствие отека. Кожа приобретает цианотическую окраску, вены сильно наполнены кровью. Отек и стаз часто не ограничиваются только шеей, но распространяются также на голову и плечи. Причиной является тромбоз или сужение верхней полой вены опухолями средостения, аневризмой аорты или злокачественным зобом.
У лиц с болезнью сердца ценные сведения дает исследование шейных вен, которое будет разобрано в главе, посвященной физическому исследованию сердца и магистральных сосудов.
