Остальные жалобы - клиническая кардиология ч.1

Видео: 19 10 2015 Малышева Оксана Евгеньевна ЛОР-врач.

ОСТАЛЬНЫЕ ЖАЛОБЫ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Существуют еще некоторые другие жалобы, которые предъявляют больные с болезнью сердца либо в период компенсации сердечного нарушения, либо — чаще — во время сердечной недостаточности. Одни из этих признаков встречаются довольно часто, другие только иногда, а некоторые представляют собой сравнительно редкое явление.
Хрипота, осиплость и даже потеря голоса у сердечных больных может быть вызвана повреждением возвратного нерва давлением аневризмы аорты или давлением расширенной легочной артерии. Признаки поражения возвратного нерва нередко бывают первым клиническим проявлением аневризмы. Большей частью страдает левый возвратный нерв от давления аневризмы дуги аорты, реже правый возвратный нерв от давления аневризмы восходящей части аорты или аневризмы плечеголовного ствола- в очень редких случаях бывают поражены оба нерва.
Редко встречается охриплость и даже афония в результате паралича возвратного нерва при митральном пороке. Вначале охриплость может быть перемежающейся, позже она становится постоянной и может перейти даже в полную афонию. Такое сочетание сердечного порока с параличом возвратного нерва называют в литературе синдромом Ортнера (Ortner). В случаях, опубликованных в литературе, а также в пяти наших собственных наблюдениях, был поражен левый возвратный нерв и ни разу не наблюдалось поражения правого возвратного нерва. Важной причиной повреждения левого возвратного нерва при митральном пороке бывает давление расширенной левой ветви легочной артерии, так как возвратный нерв проходит между указанной ветвью и аортой (см.  рис. 11), а не давление увеличенного левого предсердия, как это считали раньше.

Рис. 11. Схематическое изображение расположения левого возвратного нерва.
Паралич левого возвратного нерва наблюдался от случая к случаю также при других патологических состояниях, при которых происходит расширение легочной артерии, как например при хронической сердечной недостаточности, возникшей при гипертонической болезни сердца и при коронарной болезни сердца. Паралич голосовых связок может быть обратимым, так как он может полностью исчезнуть после митральной комиссуротомии.

Видео: Minecraft 1.8 - Внезапная смерть #9

Дисфагия может возникать при митральном стенозе в результате давления на пищевод увеличенного левого предсердия, далее при воспалении перикарда с наличием большого выпота, при мешкообразной аневризме аорты и при расслаивающей аневризме аорты, при врожденной правосторонней или двойной дуге аорты и при отхождении правой подключичной артерии от нормально расположенной дуги аорты, а не от безымянной артерии (dysphagia lusoria).
Диспептические расстройства относятся к частым жалобам сердечных больных. Они могут возникать разными способами. Часто они представляют собой главную жалобу при недостаточности правого сердца и в данном случае появляются нередко в ранней стадии сердечной недостаточности, когда застой крови еще ограничивается печенью. Чаще всего больные жалуются на отсутствие аппетита,
ощущение полноты и давления в подложечной области, на запоры и метеоризм. Явные боли в подложечной области и под правой реберной дугой появляются главным образом при быстром возникновении застоя в печени. Боли возникают в результате растяжения капсулы Глиссона. Они усиливаются после еды и приема жидкостей и иногда иррадиируют в область правого плечевого сустава и могут ошибочно расцениваться как заболевания других внутрибрюшных органов, например язва желудка или двенадцатиперстной кишки или холецистопатия. Дальнейшей причиной ошибок может быть положительный результат исследования стула на скрытое кровотечение, часто возникающее при застое в портальном кровообращении. Сочетание увеличения печени с метеоризмом, а иногда и с асцитом, может вызвать ощущение интенсивного напряжения в животе или сильной боли.
Рвота часто представляет собой первый и единственный субъективный признак правосторонней сердечной недостаточности. Ее относят за счет хронического, так называемого застойного катара слизистой желудка. Такая рвота характеризуется обильным содержанием слизи в рвотных массах. Нередко рвотные массы состоят почти исключительно из слизи. Часто наблюдается запор вследствие застоя крови в слизистой кишечника.
Известно, что больные с атеросклерозом или с гипертонической болезнью часто жалуются на упорные диспептические расстройства, в особенности отрыжку, метеоризм и запоры. Приведенные нарушения, в особенности упорный метеоризм, у больных атеросклерозом, по всей вероятности, часто вызваны непосредственно атеросклерозом брыжеечных артерий. У пожилых лиц в таких случаях надо тщательно обследовать состояние сердечно-сосудистого аппарата. Нередко упомянутые нарушения представляют собой главную жалобу при коронарной болезни сердца. Необходимо напомнить, что между желудком и сердцем имеется взаимная рефлекторная связь. Нарушения пищеварительного аппарата, с одной стороны, могут рефлекторно вызывать значительное понижение частоты сердечных сокращений, блокаду сердца или даже остановку работы сердца. С другой стороны, рефлексы, возникающие в пораженном сердце, например при инфаркте миокарда, могут вызывать усиленную желудочную перистальтику, тошноту и рвоту. Боли в подложечной области, тошнота и рвота, отрыжка и метеоризм могут выступать на передний план клинической картины возникновения инфаркта миокарда и симулировать острый живот или резкую пищевую интоксикацию. Равным образом эмболия брыжеечной артерии, возникающая чаще всего при подостром бактериальном эндокардите, при мерцании предсердий или при митральном пороке, вызывает клиническую картину острого живота. Острая боль в животе может возникать также на почве эмболии селезенки или почек с последующим развитием инфарктов.
Боль в подложечной области может возникать на почве острого перикардита.
Относительно часто встречаются нарушения со стороны пищеварения, главным образом тошнота, отрыжка и метеоризм, при пароксизмальной тахикардии и экстрасистолической аритмии.
Необходимо помнить, что отсутствие аппетита, отрыжка, давление в подложечной области, ощущение полноты желудка, тошнота и рвота могут быть вызваны введением медикаментов, неправильной дозировкой лекарств или слишком длительным их применением. В данном случае это касается главным образом препаратов наперстянки или теобромина и наркотических средств, содержащих алкалоиды опиума. Иногда возникают затруднения при дифференцировании рвоты, вызванной болезнью сердца, от рвоты, обусловленной лечением. Рвоту,
обусловленную наперстянкой вызывает рефлекс, исходящий из сердца, в то время как рвота, вызванная морфием, — центрального происхождения.
Икота появляется время от времени при инфаркте миокарда и в большинстве случаев расценивается в качестве прогностически серьезного признака. Она может быть вызвана также введением морфия. У сердечных больных с тяжелой декомпенсацией и наличием большого асцита и накоплением жидкости в плевральных полостях иногда также наблюдается упорная икота, продолжающаяся несколько часов. Неизвестно, по какой причине она возникает. В большинстве случаев она также свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. Однако чаще икота у лиц с болезнью сердца представляет собой безвредное сопроводительное явление и появляется главным образом при переполненном желудке.
Кровавая рвота (haematemesis) лишь в редких случаях бывает проявлением сердечно-сосудистого поражения. Она может быть вызвана поражением желудочных артерий атеросклеротическим процессом, разрывом варикозно расширенных вен и, в исключительно редких случаях, разрывом аневризмы аорты, ее прорывом в пищеварительный тракт или разрывом аневризмы ветви желудочной артерии в желудок.
При значительном застое крови в слизистой желудка в течение сердечной недостаточности возникают мелкие кровоизлияния per diapedesim в просвет желудка, так что исследование стула на скрытое кровотечение весьма часто дает положительный результат. Иногда, в особенности при декомпенсированных митральных пороках, наблюдается довольно значительное кровотечение, которое может закончиться смертью больного. В целом ряде наших наблюдений при вскрытии в желудке были обнаружены многочисленные геморрагические эрозии и более глубокие дефекты, а нередко даже хроническая пептическая язва.
Melaena, обусловленная заболеванием сердечнососудистого аппарата, может быть вызвана следующими причинами: а) атеросклерозом артерий кишечника, облитерирующим эндартериитом, тромбозом или эмболией верхней брыжеечной артерии- б) разрывом микотической аневризмы верхней брыжеечной артерии в кишечник- в) разрывом аневризмы аорты в пищеварительный тракт.
Сердечная кахексия. При многих хронических сердечно-сосудистых заболеваниях через некоторое время появляется похудание и значительное ухудшение общего состояния вплоть до явной кахексии, как при злокачественной опухоли (cachexia cardiaca). Постепенное ухудшение состояния питания может ускользать в течение некоторого времени от внимания врача, ввиду накопления отечной жидкости при сердечной недостаточности.
Сердечная кахексия, возникающая при хронической сердечной недостаточности любого происхождения, появляется в результате следующих трех факторов: клеточной гипоксии, ограничения приема пищи и одновременного повышения метаболических требований некоторых органов, в особенности усиленно работающей дыхательной мускулатуры, сердечной мышцы и кроветворной ткани. В отдельных случаях возникновение сердечной кахексии может ускоряться дальнейшими факторами, например плохой резорбцией жиров, одновременным заболеванием мозга, почек и легких, инфекцией и медикаментозной интоксикацией. Эффективным лечением сердечной кахексии может быть улучшение работы сердца. В то же время необходимо учитывать неблагоприятное действие недостаточного питания на сердце и надо уделять повышенное внимание состоянию питания больных с хронической сердечной недостаточностью.
Запоздалое и недостаточное физическое развитие и плохое состояние питания
наблюдаются при некоторых врожденных пороках сердца и при ревматической болезни сердца с тяжелым повреждением клапанного аппарата, возникшем в раннем детстве. Атеросклеротический процесс также может сопровождаться быстрой потерей в весе, часто вызывающей подозрение на злокачественное новообразование. Если пожилой человек жалуется на прогрессирующее похудание, нередко при наличии хорошего аппетита, а тщательное исследование не даст никакого объяснения, то следует учитывать, что атеросклероз может быть причиной постепенного ухудшения общего состояния. Похудание представляет собой важный признак при патологических состояниях сердца, сопровождающих повышенную функцию щитовидной железы. Уменьшение веса и быстрый упадок сил иногда представляют собой чрезвычайно выразительный признак при подостром бактериальном эндокардите.
Быстрая утомляемость при физической и умственной работе, ощущение слабости и изнеможения, хотя и представляют собой ранние жалобы при развивающейся недостаточности сердечной мышцы любого происхождения, в особенности при коронарной болезни сердца и при гипертонической болезни сердца, но в то же время являются также главным признаком нейроциркуляторной астении. При врожденном стенозе перешейка аорты больные иногда жалуются на чрезмерную утомляемость нижних конечностей. Ощущение слабости нижних конечностей и быстрая утомляемость, сопровождающаяся или несопровождающаяся болью и дизестезиями, также являются ранними признаками различных сосудистых поражений, как например варикозного расширения вен и облитерирующего атеросклероза сосудов конечностей (claudicatio intermittens).
Головная боль может свидетельствовать о нарушении кровообращения мозга, в особенности, когда она сопровождается головокружением или даже обмороком. Она представляет собой относительно частую жалобу лиц, страдающих гипертонической болезнью, и больных с атеросклерозом мозговых сосудов. Головная боль ощущается преимущественно на затылке или в шее. Ее нельзя смешивать с болью, исходящей из мускулатуры или шейного отдела позвоночника. Весьма часто головная боль даже у гипертоников и атеросклеротиков бывает проявлением всего лишь временного нервного нарушения. Между повышением показателей кровяного давления и появлением головной боли фактически не существует корреляции. Такая корреляция часто не отмечается даже при длительной артериальной гипертонии.
При недостаточности клапанов аорты больные нередко жалуются на постоянную муть в голове вплоть до явной головной боли, которая иногда бывает причиной беспокойного сна или даже бессонницы, неустранимой при помощи обычных средств. При весьма значительной пульсации периферических артерий головная боль иногда сопровождается ощущением неприятной пульсации на шее, в голове, шумом в ушах или даже рябью в глазах и головокружением, главным образом при изменении положения тела.
Бессонница может находиться в прямой связи с сердечно-сосудистым поражением. В таких случаях она чаще всего обусловлена затрудненным дыханием в лежачем положении при недостаточности левого сердца и застое крови в легочном кровообращении. В большинстве случаев, однако, она представляет собой второстепенный признак и в картине болезни преобладают жалобы со стороны дыхания при физическом напряжении, ортопноэ, пароксизмальное ночное удушье или дыхание Чейн-Стокса. Бессонница может также представлять собой ранний симптом застоя крови в легочном кровообращении и быть единственной или главной жалобой больного до тех пор, пока имеется лишь небольшая степень одышки или же одышка вообще не обнаруживается В таких случаях часто не распознают, что бессонница является признаком сердечной недостаточности, и относят ее за счет какой-нибудь другой причины. Если больной с гипертонической болезнью сердца, или с аортальным пороком, или с тяжелой коронарной болезнью, или с хроническим поражением почек жалуется на бессоницу и вынужден до поздней ночи оставаться в сидячем положении, то, по всей вероятности, дело касается ортопноэ. В таких случаях для своевременного назначения соответствующего лечения необходимо уделять особое внимание выявлению объективных признаков недостаточности левого желудочка, как например ритм галопа, альтернирующий пульс или усиление второго тона над легочной артерией. Назначая физический покой и сердечные гликозиды в большинстве случаев при недостаточности левого желудочка удается своевременно устранить ночную одышку, а тем самым и бессоницу. В некоторых случаях необходимо прибегнуть к повторному парентеральному введению мочегонных средств, в особенности ртутных, и назначить диету с весьма низким содержанием натрия. Если на передний план клинической картины все больше и больше выступает недостаточность правого сердца и застой крови в легких уменьшается, одышка и бессонница исчезают. Вместо них появляются диспептические расстройства и неприятное ощущение в подложечной области вследствие увеличения печени, что может стать в дальнейшем течении болезни новым источником нарушения сна. Бессоница бывает частой жалобой лиц, страдающих атеросклерозом, главным образом мозговых сосудов. Кроме того она является признаком нейроциркуляторной астении и в данном случае появляется, в особенности после погрешностей в отношении пищи и напитков и после различных раздражающих пряностей, употребленных в пище в вечернее время.
У некоторых декомпенсированных сердечных больных ночью во время сна дыхание сопровождается громкими стонами, которые не являются проявлением боли. При расспросе больные в большинстве случаев указывают, что они стонов не осознают.
Головокружение (vertigo) отнюдь не бывает столь частым проявлением гипертонической болезни, как это нередко считают. Оно бывает частым признаком атеросклероза сосудов мозга, в особенности при поражении артерий, снабжающих вестибулярный аппарат. Головокружения могут быть обусловлены внутричерепным венозным застоем различного происхождения, а именно:
а)     некоторыми поражениями шеи, затрудняющими отток венозной крови, как например зоб, опухоли лимфатических узлов-
б)      поражениями сердца, сопровождающимися застоем крови в венах большого круга кровообращения-
в)     эмфиземой легких и другими хроническими поражениями легких, сопровождающимися упорным кашлем-
г)     поражениями средостения, затрудняющими отток крови из верхней полой вены, как например при опухолях средостения и аневризме аорты, при которой головокружение в некоторых случаях бывает одним из порвых признаков.
На головокружение часто жалуются лица с нейроциркуляторной астднией. Легкие приступы синдрома Эдемс-Стокса больные иногда описывают как головокружение, но фактически дело касается обморока.
Склонность к чрезмерному потоотделению является важным признаком ревматической болезни и в неясных случаях помогает выяснению ревматического
происхождения сердечных жалоб. Чрезмерное потоотделение бывает частой жалобой при подостром бактериальном эндокардите, далее во время приступа сердечной астмы и острого отека легких, при нейроциркуляторной астении и при обмороке.
Жажда представляет собой обычную жалобу декомпенсированных сердечных больных, в особенности в период образования отеков. Мучительное ощущение жажды можно устранить радикальным ограничением приема натрия с пищей.
Кровотечение из носа. Острое, нередко профузное кровотечение из носа (epistaxis) появляется время от времени у некоторых гипертоников. Склонность к кровотечению из носа наблюдается при ревматической болезни и при подостром бактериальном эндокардите. Весьма значительное кровотечение из носа также может наблюдаться при болезни Рандю-Ослера (Rendu-Osler) (teleangiectasia hereditaria haemorrhagica). Teлеангиэктазии могут иметься уже при рождении. Чаще они появляются в пубертатном возрасте, а иногда только в третьей или четвертой декаде лет жизни. Они выглядят как состоящие из расширенных сосудов красные пятна разных размеров, начиная с совсем мелких образований и вплоть до образований размером с горошину. Они располагаются чаще всего на губах, слизистой полости рта, носа, глотки и на конъюнктивах, иногда на пальцах, предплечьях, нижних конечностях, грудной клетке и животе. Melaena, гематурия, кровохарканье свидетельствуют о поражениях сосудов желудочно-кишечного тракта, мочеполовых и дыхательных органов. Могут быть поражены также сосуды мозга.
У женщин частым признаком нарушения кровообращения внутренних половых органов бывает профузное менструальное кровотечение, или метроррагия, что нередко вызывает подозрение на наличие новообразования. При асистолии часто наблюдается аменорея.
Нарушения нервной системы, как например афазия, параличи, судороги и кома, могут быть проявлением эмболии мозга с последующим размягчением мозговой ткани. Эмболии могут возникать при митральном стенозе из тромбов в левом предсердии, при бактериальном эндокардите из тромботических отложений на эндокарде и при коронарной болезни сердца из тромбов в левом желудочке, располагающихся в местах свежего инфаркта миокарда или аневризмы сердца.
У больных с хронической болезнью сердца, в особенности с клапанными пороками, нередко наблюдается психическая лябильность, причем даже в период компенсации болезни сердца. Чаще всего психической лябильностью страдают лица с нейропатической конституцией. Некоторые из числа таких больных бывают чрезвычайно вспыльчивыми, однако чаще у них преобладают подавленное настроение, психические депрессии и склонность к гипохондрическим сенестопатиям. Больной уделяет слишком большое внимание своей болезни сердца, при каждом удобном случае следит за сердечной деятельностью и придает несоответствующее значение любому, даже случайному, ощущению в области сердца или даже в более отдаленном мосте. В возникновении жалоб нередко играет роль неправильный образ жизни. Уже разбор анамнеза, как правило, выясняет истинную сущность жалоб больного. Правильные указания больному, разумные советы и умышлен нее назначение лекарственных средств существенно способствуют успокоению больного.
Явные симптоматические или экзогенные психозы
при болезнях сердца появляются, почти исключительно, только у декомпенсированных больных. В литературе, правда, изредка приводятся одиночные наблюдения появления психоза без явного нарушения кровообращения, в некоторых случаях незадолго до декомпенсации или же в период после устранения сердечной недостаточности. Открытым, однако, остается вопрос, являлось ли сердечное нарушение в период психоза действительно компенсированным. Далее вполне возможно, что в некоторых случаях одновременно с сердечным заболеванием случайно возникает эндогенный, а не симптоматический, психоз сердечного происхождения. Некоторые авторы говорят также о сердечном, кардиогенном или также декомпенсатор ном психозе. Чаще всего дело касается главным образом бредовых состояний с дезориентацией и галлюцинациями, реже преимущественно депрессивных состояний. Предпосылкой для возникновения сердечного психоза является бесспорно лабильная психическая конституция с предрасположением к психозу. Возникновение психоза можно частично отнести непосредственно за счет сердечной недостаточности. Однако исследования за последнее время показали, что кровоток через мозг и расход кислорода в мозговой ткани при неосложненной сердечной недостаточности могут не изменяться, несмотря на уменьшение минутного объема сердца. Уменьшение кровотока через мозг, — поскольку исследование производилось у сердечных больных, — возникает не в результате самой сердечной недостаточности, а вследствие одновременного склероза мозговых сосудов. Дальнейшим важным фактором иногда бывает слишком быстрое и интенсивное обезвоживание организма Факторами, способствующими появлению психических нарушений у декомпенсированных сердечных больных, могут быть интоксикация наперстянкой, введение хлористого аммония, например при применении ртутных мочегонных средств, далее понос, недостаточность почек, эмболия легких, бронхопневмония, атеросклероз мозговых сосудов и изменения метаболизма электролитов. Сравнительно тяжелые психические нарушения наблюдаются главным образом у больных с гипертонической и коронарной болезнью сердца. Они появляются преимущественно ночью и иногда бывают весьма затруднительной терапевтической проблемой. Наркотические и седативные средства могут ухудшить психическое состояние.
В общем можно сказать, что в подавляющем большинстве случаев неосложненной сердечной недостаточности психические нарушения не появляются.
Возникновение психоза у декомпенсированных сердечных больных по большей части бывает прогностически серьезным явлением. Как правило, такой психоз возникает у больных, у которых уже несколько раз болезнь сердца переходила в стадию декомпенсации, и почти всегда у них отмечается значительный печеночный застой. Нередко дело касается терминальной фазы сердечной недостаточности, в особенности у больных с митральным стенозом.
Психические нарушения могут исчезнуть в случае, если удается достигнуть хорошей компенсации болезни сердца. В данном отношении более целесообразным является инъекционное лечение строфантином, чем пероральное введение наперстянки.