Анамнез - клиническая кардиология ч.1
Видео: Рефракция. Анамнез и предварительные исследования. (17.01.2014. Лектор: Ринская Н.В.)
Видео: Вебинар по кардиологии в рамках проекта "Ветеринарный марафон"
Тщательный анамнез и правильная его оценка, как правило, предоставляют ценные сведения для постановки этиологического, анатомического, физиологического и функционального диагноза и составляют наиболее важную часть кардиологического исследования. Несмотря на то, что при некоторых патологических состояниях сердечно-сосудистой системы для диагноза имеет большее значение физическое обследование, чем лабораторные исследования, а при других поражениях сердца и сосудов, наоборот, ценнее лабораторные исследования, однако, во всех случаях опрос больного является весьма важным. Некоторые сердечно-сосудистые синдромы, как например стенокардия, или приступ пароксизмальной тахикардии, можно распознать уже по данным анамнеза или даже только по ним. Американские авторы пытались выразить в цифрах относительную ценность отдельных методов исследования для распознания болезней системы кровообращения. По их данным, на анамнез приходится приблизительно 50%, на простое физическое исследование 25—30%, на электрокардиографическое исследование 10%, рентгеновское — 5—10%, а на все остальные методы исследования, как например морфологическое исследование крови, серологическое, биохимическое, микробиологическое исследования, анализ мочи, измерение жизненной емкости и различные гемодинамические факторы, в том числе функциональные пробы, вместе взятые — 5%.
Правильный метод расспроса больного — это прежде всего дело личного опыта. Требуется не мало времени, чтобы врач овладел уменьем внимательно и правильно выслушивать жалобы и весь анамнез больного и научился давать правильную оценку полученным данным. Нельзя забыват, что в клинической медицине врач имеет дело с больными, а не только с болезнями. Каждый больной представляет собой самостоятельную проблему. Врач лечит больного, а не всего лишь случай стенокардии. Данные анамнеза в большинстве случаев бывают полностью субъективными и меняются в зависимости от индивидуальности больного. Слишком чувствительный больной страдает больше, чем флегматичный. Некоторые больные придают слишком малое значение своим недомоганиям, а другие, напротив, их преувеличивают — все это необходимо тщательно взвесить при оценке данных. Видные американские кардиологи вполне обоснованно подчеркивают, что они всегда сами собирают анамнез, чтобы не лишиться впечатлений, получаемых при непосредственном расспросе больного.
Целесообразно предоставить больному свободно, по- своему и всего лучше самостоятельно рассказывать анамнез, не прерывая и не мешая ему слишком частыми вопросами. Врач руководит расспросом так, чтобы больной описывал свои жалобы в хронологическом порядке и по возможности точно указал начало, развитие и продолжительность каждого имеющего значение признака. У детей приходится полагаться на данные, полученные от родителей. При общем тяжелом состоянии или при нарушении сознания больного иногда также приходится пользоваться сведениями, полученными от третьего лица. Врач должен располагать достаточным временем, особенно при первом тщательном расспросе, для того, чтобы от его внимания не ускользнуло ни одно важное сведение. Необходимо познакомиться со всей личностью больного, стремиться приобрести его доверие и добиться сотрудничества. Не рекомендуется задавать вопросы по шаблону или даже собирать анамнез при помощи напечатанных опросных листов, так как на стереотипные вопросы обыкновенно дается стереотипный ответ. Лучше всего предоставить больному возможность составить анамнез по его соображениям и не мешать ему рассказывать своими словами, так как все, что сообщает больной и что он говорит по собственной инициативе часто бывает важным для распознания патологического состояния. Однако нецелесообразно позволять больному углубляться в излишние подробности и в описание отдаленных и не имеющих значения для болезни событий. Цель расспроса состоит в том, чтобы установить ощущения больного, а не то, что он думает о своей болезни. При слишком подробном перечислении всех жалоб возникает подозрение на функциональное происхождение недомоганий, в особенности же при их длительном наличии. Еще с большей вероятностью можно предполагать, что больной страдает функциональной болезнью сердца, в случае когда он является к врачу с перечнем своих жалоб, составленным дома, из опасения, что при расспросе ему откажет память. Неразговорчивые и флегматичные лица, наоборот, не упоминают иногда даже о важных симптомах.
После того, как больной своими словами рассказал о своих жалобах, врач легко дополнит полученные данные некоторыми подробностями, касающимися признаков и обстоятельств, важных для распознания болезни сердца, задавая больному целесообразные вопросы. Признаки, которые больной считает второстепенными, но нередко являющиеся в действительности важными, также заслуживают внимания, так как довольно часто они служат ключом для раннего распознания заболевания сердца. Необходимо также расспросить о признаках, касающихся деятельности других органов, а не только органов системы кровообращения, так как они могут способствовать правильной оценке всего патологического состояния. Следует подчеркнуть, что в диагностике болезней сердца больше ошибок и заблуждений возникает вследствие неполного анамнеза, чем в результате того, что диагностически важные физические признаки остаются незамеченными. Полезно, чтобы начинающий при собирании анамнеза придерживался определенного плана, содержащего признаки, важные для выяснения состояния отдельных систем органов. Однако целесообразному расспросу можно научиться только на практике и со временем приобретается такая искусность, что нет надобности пользоваться схемой. При расспросе выгоднее регистрировать главные пункты рассказа, чем дословно записывать изложение больного или диктовать второму лицу, присутствие которого может мешать свободной беседе с больным. Правильнее приводить в кавычках те слова, которыми воспользовался больной и не переводить их в научную терминологию. Расспрос должен быть чутким и осуществляться с тактом. Не следует слишком открыто расспрашивать о болезнях в семье, в отношении которых у больного имеется подозрение, что он сам ею страдает.
Весь анамнез состоит из следующего: а) семейный анамнез, б) личный анамнез, в) предшествующие болезни, г) жалобы при данном заболевании. Хорошо начинать анамнез прямым вопросом, на что больной жалуется в настоящее время, в особенности у относительно тяжелых больных, состояние которых не позволяет производить длительный расспрос в один прием.
Семейный анамнез сердечных больных вызывает интерес по той причине, что существует в определенной мере врожденная повышенная уязвимость сердечно-сосудистой системы.
В некоторых случаях наследственный фактор является более важным, чем внешние факторы, иногда наоборот. В других случаях оба эти фактора являются приблизительно одинаково важными. Бесспорно, что в некоторых семьях преобладают болезни системы кровообращения. Выразительно частое распространение болезни сердца в двух или более поколениях свидетельствует о врожденной склонности сердечно-сосудистой системы к повреждению такими факторами, которые либо не оказывают никакого влияния, либо играют только незначительную роль у наследственно неотягощенных лиц. Прежде всего выясняют возраст и состояние здоровья, или же возраст к моменту смерти прародителей, родителей, братьев и сестер и детей. В первую очередь надо стремиться установить, страдал ли кто-нибудь в семье или среди более отдаленных родственников ревматической болезнью, артериальной гипертонией, атеросклерозом, варикозным расширением вен голени и склонностью к тромбофлебиту, т. е. состояниями при которых,, как известно, наследственность играет важную роль. Это касается, прежде всего, гипертонической болезни и преждевременного атеросклероза, нередко обусловливающих смерть многих членов одной и той же семьи, иногда даже в приблизительно одинаковом возрасте. В не меньшей мере обращает на себя внимание передающееся из поколения в поколение предпочтительное поражение сосудов дегенеративными изменениями определенной сосудистой области, например коронарной. Врожденный сифилис только в исключительно редких случаях бывает причиной болезни сердца. Расспросы в отношении наличия сифилиса у родителей или братьев и сестер больного при собирании анамнеза, как правило, не имеют никакого значения и излишне приводят в смущение опрашиваемого больного, или же могут вызвать необоснованные опасения.
Личный анамнез имеет весьма важное значение. Внимание обращают на возраст, пол, профессию, специальность и социальное положение больного, жилищные условия и всю среду, в которой живет и работает больной. Весьма важно познакомиться также с образом жизни, видом, трудностью и временем, отдаваемым выполняемой профессии, со способом питания, занимается ли больной спортом, с его увлечениями и привычками.
Возраст больного играет большую роль в диагностике сердечно-сосудистых болезней, так как многие болезни сердца чаще всего встречаются в определенных периодах жизни. Врожденные пороки существуют с момента рождения. Ревматическая болезнь сердца обычно появляется уже в ранней молодости. Сифилитические сердечно-сосудистые поражения начинают клинически проявляться обычно уже на четвертом десятке жизни. Коронарная болезнь сердца у мужчин дает о себе знать чаще всего после 45-летнего возраста, а у женщин, в среднем, приблизительно на 10 лет позже. Пол, равным образом, представляет собой важный фактор в отношении распространения и прогноза болезней сердца и сосудов. Примером может служить относительно раннее и сравнительно частое распространение проявлений коронаросклероза у мужчин, почти исключительное распространение болезни Рейно среди женщин, а болезни Бюргера среди мужчин. При некоторых поражениях аппарата кровообращения, по всей вероятности, играет определенную роль раса. В литературе обращается внимание на большое распространение сифилитических сердечно-сосудистых поражений и склонность к артериальной гипертонии у негров и предрасположение евреев к сахарному диабету и коронаросклерозу.
Профессия может иметь значение, в особенности с учетом возможного профессионального ущерба здоровью. Весьма важно в анамнезе указать любую перемену работы и выяснить причину, вследствие которой произошло это изменение. Если работа была прервана, необходимо установить причину и срок, на который она была прекращена. Следует зарегистрировать любую алиментарную или медикаментозную идиосинкразию.
Уклад жизни и личные особенности могут оказывать влияние в качестве ускоряющих факторов нарушений функционального состояния сердца и сосудов. Несоответствующая физическая нагрузка и перенапряжение при спорте могут быть важными факторами в патологии болезней сердца у лиц старше 45 лет. Больному задается вопрос о курении, о питье черного кофе, чая, спиртных напитков с уточнением суточного количества и концентрации. Некоторые больные пытаются скрыть злоупотребление алкоголем и требуется находчивость и такт, чтобы получить сведения в этом направлении. Чрезмерное потребление раздражающих пряностей может оказывать неблагоприятное влияние на деятельность вегетативной нервной системы и быть причиной бессонницы и целого ряда других недомоганий. Курение может неблагоприятно воздействовать на течение некоторых болезней сердечно-сосудистой системы, в особенности коронаросклероза и болезни Бюргера. Нарушения со стороны половой жизни за. сексуальные эксцессы могут быть важным фактором при возникновении эмоциональных нарушений. Чрезмерное потребление пищи, в особенности сравнительно большой прием жиров и сахара, является главной причиной общего ожирения, которое часто сочетается с артериальной гипертонией и с далеко зашедшими дегенеративными сосудистыми изменениями. Не следует забывать, что наркотические средства и некоторые другие медикаменты, принимаемые в слишком большом количестве или в течение продолжительного времени могут вызвать целый ряд неблагоприятных признаков.
Далее необходимо также уделять внимание общему физическому и психическому состоянию исследуемого лица и расспросить его об аппетите, пищеварении, весе, стуле, характере, продолжительности и влиянии сна. У женщин расспрашивают о сроке первого появления менструаций, об их типе, регулярности, продолжительности и течении, о количестве, течении и исходе беременностей, о течении послеродового периода, о течении климактерического периода, о наличии абортов, мертворожденных плодах и о смерти детей в грудном возрасте или в раннем детстве, сопровождающейся признаками поражения мозга.
Предшествующие болезни. Данные о перенесенных заболеваниях могут способствовать объяснению происхождения и характера данного заболевания сердца. Часто выясняется, что признаки перенесенного в прошлом заболевания напоминают жалобы при данной болезни. Это в особенности касается хронических болезней, при которых чередуются периоды активности и покоя. Прежде всего вызывают интерес все перенесенные инфекции. Важно назвать все перенесенные детские инфекционные болезни, так как отдельные заболевания существенно отличаются друг от друга по своему значению в отношении дальнейшего состояния системы кровообращения. Известно, что ни скарлатина, ни дифтерия обычно не оставляют никаких стойких неблагоприятных последствий на аппарате кровообращения.
Прежде всего интерес сосредоточивается на жалобах, которые свидетельствуют о перенесенной ревматической болезни. Значение имеют не только типичные проявления ревматической болезни, как например острый суставной ревматизм, но и менее выраженные формы. Боли в конечностях при росте, частые ангины с раннего детства и склонность к другим лихорадочным поражениям верхних дыхательных путей, особенно в период сезонных эпидемий, частое кровотечение из носа и боли в животе неясного происхождения у детей могут быть единственным клиническим проявлением ревматической болезни и заставляют всегда тщательно учитывать их при оценке недомоганий больного в настоящее время.
Не менее важно вести, по возможности деликатно, поиски в отношении перенесенных венерических болезней, в особенности у лиц среднего возраста при наличии подозрения на заболевание аорты. Необходимо считаться с тем, что больной только в редких случаях даст положительный ответ на вопрос о перенесенной сифилитической инфекции даже тогда, когда сифилитическое происхождение заболевания неопровержимо. Чаще удается получить полезные сведения о перенесенном сифилисе косвенно, а именно таким образом, что задается вопрос об абортах, мертворожденных плодах, способах предшествующего лечения и т.п. Заслуживают внимания также болезни, о которых известно, что они неблагоприятно влияют на сердечную деятельность и могут через некоторое время вызвать стойкие органические поражения сердца и сосудов. Сюда относятся некоторые поражения желез внутренней секреции, в особенности нарушения функции щитовидной железы, далее сахарный диабет, болезни почек, хронические поражения дыхательного аппарата, как специфические, так и неспецифические, значительный кифосколиоз и др. При болезнях венозной системы важная роль принадлежит статическим факторам, инфекции, травмам, беременностям в прошлом и др.
Иногда важно спросить больного, в особенности сравнительно пожилого, измеряли ли ему когда-либо давление крови и с каким результатом. Обнаружение предшествующей артериальной гипертонии часто может служить ключом для объяснения происхождения данной органической болезни сердца. Несмотря на то, что в данный момент показатели давления крови могут быть нормальными, кровяное давление в течение более продолжительного времени могло быть значительно повышенным и в результате сердечной недостаточности, инфаркта сердца или кровоизлияния в мозг наступило падение до нормальных или пониженных величин. Далее собирают сведения о перенесенных травмах и операциях.
Часто больной сам не сообщает о предшествующих состояниях сердечной недостаточности. Поэтому необходимо задать прямой вопрос, не появлялась ли у больного в прошлом выразительная одышка, ощущение давления в подложечной области, диспептические расстройства, отеки нижних конечностей и т.п.
