Стенокардия - клиническая кардиология ч.1
Видео: 09.07.15 - Губин Д.Е. - Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия.
Стенокардия (стенокардия) представляет собой не болезнь, а клинический синдром. Он проявляется единственным характерным признаком, а именно болью, обычно настолько своеобразной, что в подавляющем большинстве случаев путем расспроса больного ее можно почти с полной уверенностью отличить от остальных болезненных ощущений в области сердца и прилежащих участках вокруг нее. Ее возникновение позволяет предполагать наличие тяжелой болезни сердца, зависящей от разных специфических основных факторов. Во всех случаях она бывает проявлением одного и того же основного физиологического нарушения, гипоксии миокарда — не взирая на сущность основного заболевания.
В зависимости от обстоятельств, при которых возникают приступы болей, можно различать следующие две формы стенокардии:
- классическую стенокардию, называемую грудной жабой напряжения и подробно описанную Геберденом (Heberden),
- спонтанную стенокардию или же стенокардию покоя, подробно описанную Принцметалом (Prinzmetal) и его сотрудниками, называемую вариантной формой стенокардии или же angina pectoris inversa.
При сочетании ангинозного синдрома с болями, возникающими из внесердечных источников, Фроман (Froment) говорит об ((интригованной» грудной жабе / «les angors coronariens intriqueso no Фроману, «linked)) ангина по Смиту (Smith) и Паппу (Papp)].
Рис. 1. Электрокардиограммы больного, страдающего приступами стенокардии при физической нагрузке. На электрокардиограмме, зарегистрированной вне приступа ангинозных болей (а), данные отвечают норме. На кривой, зарегистрированной во время болей, возникших во время пробы Мастера (б), отмечается смещение вниз отрезка ST ишемического типа в I и II отведениях и в отведении V6 без смещения вверх отрезка ST в III отведении.
Классическая стенокардия, называемая грудной жабой напряжения, представляет собой точно установленный синдром, характеризующийся, кроме прочего, следующими двумя главными признаками: 1. боль возникает в результате повышенных требований, предъявляемых к работе сердца и исчезает в состоянии покоя, 2. электрокардиограмма, зарегистрированная во время болей, обыкновенно показывает горизонтальное смещение вниз сегмента ST в 1-ом, II-ом и III-ем отведениях и в грудных отведениях над левым желудочком без взаимообратных смещений вверх (см. рис. 1). Появление стенокардии, в особенности у мужчин старше 40 лет и у женщин старше 50 лет, даже при нормальных физических, рентгеновских и электрокардиографических данных, представляет собой почти безошибочный признак коронарной болезни. Действительно регулярным патологоанатомическим изменением бывает коронарный атеросклероз, как правило, довольно обширный, сочетающийся со стенозами, вплоть до полных закупорок стволов венечных артерий.
Во врачебной практике не следовало бы пользоваться выражениями: ангинозная боль, angina pectoris vasomotoria, angina pecfcoris spuria, рефлекторная стенокардия, токсическая стенокардия и тому подобными названиями, которые не дают конкретного представления и на практике вызывают путаницу. Если симптоматология болезненного состояния каким-либо образом напоминает симптоматологию стенокардии, но врач придет к заключению, что в данном случае в действительности не имеется никакого бесспорного ангинозного элемента, состояние можно обозначить как псевдоангинозное.
Приступ типичной стенокардии напряжения характеризуется следующими особенностями:
- Перед приступом, как правило, не бывает никаких предвестников. Боль возникает внезапно и в большинстве случаев сразу же или в течение нескольких секунд достигает полной интенсивности. Однако вначале она может быть слабой и постепенно усиливаться. Боль не имеет характера хлещущей, молниеносной невралгической боли, проникающей через точно ограниченную область, но отличается фазой инсталляции и возрастающей регрессии, как прилив и отлив волны или как тиски, которые зажимают и затем снова медленно отпускают. Интенсивность боли может быть весьма различной, начиная с ощущения легкой тяжести в груди вплоть до весьма жестокой боли. Боль, независимо от ее интенсивности, обладает особым или же прямо характерным качеством, причем тип боли — за исключением степени интенсивности и границ отдачи во время отдельных приступов — у одного и того же больного остается обычно в течение длительного времени постоянным. Боль, в общем, является тупой и при достаточной выраженности, как правило, носит сжимающий характер. Нет ничего убедительнее жеста, которым больной, прикладывая кулаки к грудной клетке с обеих сторон грудины, изображает ощущение, как будто обе половины грудной клетки силой сжимаются одна с другой. При весьма интенсивных болях, к счастью столь редких при грудной жабе, у больного возникает мучительное ощущение, как будто вся грудная клетка стянута обручем, грудина вместе с ребрами вонзается в грудь, или же сердце прямо-таки сжато клещами, железными когтями и тому подобные устрашающие представления. Обычно боль не бывает выражена столь жестоко. Больной ее характеризует как сжатие или болезненное давление. В других случаях больной, описывая боль, говорит об ощущении неопределенной тяжести, сжимании, стеснении за грудиной, ощущении инородного тела за грудиной, реже о жжении или жаре. Только в исключительных случаях он описывает боль в виде покалывания или колющей боли. Ее интенсивность, бесспорно, сильно зависит от степени чувствительности больного. Некоторые больные ощущают только разные дизестезии, как например онемение, бегание мурашек или одеревенение, чувство омертвения или слабость в левой верхней конечности и тому подобные сенсорные нарушения в разных, даже отдаленных, частях тела. Некоторые больные указывают на неприятное ощущение давления в области щитовидной железы с обеих сторон трахеи с чувством, как будто у них что-то застряло в горле, а некоторые, опять-таки, жалуются на разные неприятные ощущения в подложечной области, принимаемые больным за признаки нарушения пищеварения, так как они часто сочетаются с метеоризмом, а после отхождения газов иногда наступает облегчение. Все вышеуказанные неприятные ощущения бывают вызваны физической работой или эмоциями и быстро исчезают при физическом и психическом покое, а иногда при переходе из холодной в теплую среду.
Иногда больные заявляют, что боль их душит. Однако в действительности как правило, больной не страдает истинной одышкой (диспноэ), как это подчеркнул Геберден уже в своем классическом описании стенокардии, но дело касается особого вида респираторного стеснения, состоящего в задержке дыхания, ввиду ограничения движений грудной клетки во время приступа. У больного просто возникает впечатление, что из-за сильного сжатия груди он не может свободно дышать. Кроме того, сам больной нередко умышленно во время приступа воздерживается не только от какого бы то ни было движения тела, но также и от сравнительно глубокого вдоха и дышит совершенно поверхностно из опасения, чтобы боль не усилилась. Такой феномен торможения дыхания «respiration bouch.ee» по Галавардену (Gallavardin)], из-за которого больной вынужден остановиться при ходьбе или при другой физической деятельности, может быть эквивалентом стенокардии. Он может появляться изолировано или чередоваться с обычной ангинозной болью и не является выражением ни респираторной, ни сердечной недостаточности. Ресслер (Rossler) объясняет механизм возникновения этого явления таким образом, что возбуждение чревного нерва, проходящее по передне-боковому пучку спинного мозга вплоть до бульбуса, влияет на центр дыхания, вместо воздействия на зрительный бугор и восприятия этого импульса в виде боли. Равным образом при распространении ощущения сжатия в области грудины на глотку, это неприятное чувство иногда смешивается с затрудненным дыханием и ошибочно объясняется как диспноэ.
Прежде характерной чертой боли при грудной жабе считалось ощущение безотчетного «животного» страха (angor animi praecordialis), в особенности страха угрожающей смерти (апgor mortis). Иногда во время приступа больного действительно терзают представления предстоящей гибели или же он испытывает неподдающееся более точному определению ощущение страха и ужаса, что также может отражаться в выражении его лица. Во время приступа стенокардии это наблюдается относительно редко. Чаще это имеет место при весьма жестокой ангинозной боли, сопровождающей инфаркт миокарда. Во многих случаях во время приступа стенокардии чувство страха вообще отсутствует. Кроме интенсивности боли, бесспорно, многое зависит также от психического состояния больного. Некоторые больные бывают испуганы приступом и в периоде между приступами также испытывают страх перед опасностью, угрожающей им в одном из последующих приступов. Другие же, наоборот, хотя вначале и бывают напуганы, с течением времени успокаиваются и, рано или поздно, примиряются со своим состоянием. Для больных, которые страдают приступами стенокардии или перенесли затяжную ангинозную боль при инфаркте миокарда, в общем является характерным, что, по сравнению с лицами, страдающими функциональными нарушениями сердца, они, обыкновенно, по собственной инициативе мало говорят о своих ощущениях страха. Страх, следовательно, совсем не является ни столь частым, ни характерным симптомом стенокардии, как до сих пор еще это нередко принято считать. Гораздо чаще он сопровождает функциональные расстройства сердечной деятельности, как например нейроциркуляторную астению, приступы пароксизмальной тахикардии, гастро-кардиальный синдром, хотя в данном случае, обыкновенно, представление непосредственной опасности для жизни не является столь навязчивым, как это бывает в некоторых случаях инфаркта миокарда.
- Точное расположение боли является настолько важным, что рекомендуется, чтобы больной пальцем указал очертания области, в которой он ощущает боль, так как обозначение кистью руки является слишком неточным. В подавляющем большинстве случаев боль располагается за грудиной, а не в предсердечной области в обычном смысле этого слова, как это иногда на практике ошибочно считают. Поэтому некоторые авторы говорят о грудинной или загрудинной боли. Чаще всего она начинается и располагается или достигает максимума за телом грудной кости, иногда в местах, лежащих между средней и нижней третью грудины или в местах присоединения тела грудины к ее рукоятке. Реже боль локализуется прямо за рукояткой грудины, иногда за нижней частью грудной кости и в редких случаях в области мечевидного отростка, а иногда даже в подложечной области. Боль обыкновенно распространяется за пределы области грудины в направлении прилежащих ребер и межреберных пространств, в особенности в левую сторону. В относительно редких случаях боль начинается или располагается слева от грудины и еще реже справа от грудной кости. Редко также боль начинается или располагается в области левой грудной железы или выше нее. В небольшом количестве случаев она ощущается в области верхушки сердца и, пожалуй, никогда не ограничивается только этим местом. Иногда больной ощущает боль, появляющуюся при тех же обстоятельствах, как и типичная загрудинная ангинозная боль, с той только разницей, что она не локализуется в передних частях грудной клетки. Так, например, она может ощущаться в левом запястном суставе, или в других частях верхних конечностей, под одной или обеими ключицами, в области левой лопатки, в межлопаточном пространстве, в подложечной области или в еще более отдаленных местах, как например в кариозном зубе, в воспаленном желчном пузыре и т.п. Приступообразное появление боли при физическом напряжении и ее быстрое исчезновение в состоянии покоя позволяет предполагать, что она такого же происхождения, как и типичная стенокардия, и что она может сопровождаться такими же последствиями, как и типичный приступ стенокардии, в том числе и возможностью внезапной смерти. Однако, даже когда боль началась в другом месте, а не в передней грудной стенке, почти всегда она дополнительно ощущается за грудиной.
Боль часто ограничивается областью грудины, или же прилежащими парастернальными участками грудной клетки. Согласно нашему опыту, это отмечается не менее чем у половины больных, страдающих грудной жабой. Однако довольно часто боль иррадиирует в прилежащие области. Она распространяется главным образом в левое плечо или в левую верхнюю конечность. Боль отдает на разное расстояние в дистальном направлении по внутренней поверхности плеча в локоть и по локтевой стороне предплечья в запястье и даже в пальцы, чаще всего в мизинец и в безымянный палец. Иногда боль излучается в обе верхние конечности. Иррадиация только в правую верхнюю конечность наблюдается редко. Исключение составляют приступы стенокардии у лиц с situs viscerum inversus, у которых боль в большинстве случаев отдает главным образом в правую сторону. Чем интенсивнее стернальная боль, тем больше вероятность иррадиации ее в прилежащие области. Чем сильнее иррадиация боли в левую верхнюю конечность, тем чаще стернальная боль отдает также в правое плечо. Боль может иррадиировать в область плечевого сустава и плеча, а затем распространяться дальше вплоть до запястного сустава или же может отдавать только в запястный сустав и в пальцы, без ощущения боли в остальных частях конечности. Иногда боль начинается в левом запястном суставе, в левом плече или в области левого плечевого сустава и иррадиирует по направлению к грудине.
Представление о том, что иррадиация грудной боли в левое плечо и в левую верхнюю конечность является патогномоничной для ангинозной боли, не соответствует действительности и бывает причиной многих диагностических ошибок. Более характерной является иррадиация в обе области плечевого сустава, в оба плеча, или в оба запястья. Распространение боли в ту или иную верхнюю конечность или в обе конечности не является решающим для диагноза стенокардии, т. к., во-первых, иррадиация весьма часто отсутствует — почти у 2/3 наших больных —, а во вторых, много разных болей в груди, не имеющих ничего общего с грудной жабой, иррадиируют в области плечевых суставов и верхние конечности, в особенности в левую верхнюю конечность.
Иррадиирующая боль иногда сохраняет сжимающий характер первоначальной стернальной боли, однако чаще она теряет данный характер и больной ощущает онемение, одеревенение, омертвение или внезапную слабость вплоть до чувства полного расслабления пораженной конечности. В других случаях, опять-таки, преобладает ощущение холода и конечность кажется больному как мертвой.
Боль может иррадиировать, в особенности с левой стороны, вплоть до ключицы. Довольно редко во время приступа стенокардии боль отдает в левую, а еще реже в правую половину шеи. Она может распространяться в нижнюю челюсть, подбородок, глотку, шею и ухо. В исключительных случаях боль иррадиирует дорзально в лопатки и в межлопаточное пространство, в живот, или даже в поясничную область. Иррадиация боли в поясничную область может симулировать почечную колику. Ни один из наших больных во время приступа стенокардии не жаловался на иррадиацию боли в нижние конечности, в яички или в задний проход. В литературе встречаются только одиночные наблюдения такого рода. Иррадиация ангинозной боли в необычные места, в особенности в брюшную полость, вызывает подозрение, что дело касается инфаркта миокарда.
Причиной причудливой иррадиации болей во время приступа стенокардии, т. е. в необычные области, может быть предшествующее или одновременное, сопутствующее заболевание или повреждение какого-нибудь другого органа, а не только сердца. У больных, страдающих грудной жабой, направление иррадиации болей может также меняться после операции на симпатической нервной системе, после кожной анестезии и при возникновении нового очага раздражения. Так например, ангинозная боль, которая в течение многих лет иррадиировала стереотипно из области грудины в левую верхнюю конечность, внезапно меняет направление отдачи и проводится, например, в нижнюю челюсть, ввиду наличия абсцесса на верхушке корня зуба, или в поясничную область при осложнении в виде острого левостороннего пиелонефрита.
Одна только иррадиация боли во время приступа стенокардии в живот (поддиафрагмальная форма стенокардии) не дает права говорить о брюшной жабе.
Брюшная жаба (angina abdominalis) представляет собой весьма редкий клинический синдром, о наличии которого можно предполагать только в том случае, когда боли ангинозного характера возникают непосредственно в брюшной полости. Данный синдром описал Ортнер (Ortner) при далеко зашедшем атеросклерозе брыжеечных сосудов, в особенности верхней брыжеечной артерии и назвал его dyspragia intestinalis intermittens angiosclerotica. Боль располагается главным образом вокруг пупка и появляется в виде коротких приступов, которые в большинстве случаев возникают независимо от приема пищи и напитков. Иногда боли все же могут быть вызваны более значительным наполнением желудка и кишечника- в данном случае решающим являются размеры наполнения внутренностей, а не качество и форма потребленной пищи. Далее синдром характеризуется тем, что, кроме болей, иногда возникают признаки внезапной непроходимости кишечника, появляющиеся также в виде приступов. Главным образом наблюдается интермиттирующий метеоризм. Наибольшее наполнение газом, как это приводит Ортнер, отмечается в восходящей и в поперечно-ободочной кишках- растянутый газом кишечник бывает виден невооруженным глазом и определяется наощупь. На растянутом газом кишечнике не обнаруживается волн перистальтики. Бывает запор. К диагнозу брюшной жабы всегда нужно подходить критически, так как эта болезнь встречается крайне редко. В большинстве наблюдений, в которых было высказано подозрение на наличие этого патологического синдрома, наконец оказалось, что дело касается совершенно другого заболевания, например хронического аппендицита, новообразования толстого кишечника или какого-нибудь другого патологического состояния.
Причиной упорных болей в подложечной области может явиться также аневризма брюшной аорты, которая, как правило, бывает атеросклеротического происхождения. Боли разной интенсивности с отдачей в поясницу могут появляться в виде приступов, возникающих независимо от приема пищи. Прием пищи, даже наоборот, может принести облегчение, также как и лежачее положение. Приступы болей иногда сопровождаются задержкой стула и газов, рвотой и отрыжкой. Могут наблюдаться также постоянные боли, которые чаще всего бывают сверлящего характера. Боли могут быть явно корешкового характера с иррадиацией из спины в живот. Иногда появляются также и другие признаки, которые могут быть вызваны разрушением тел позвонков, давлением аневризмы на спинной мозг, органы пищеварения, мочеточники и другие структуры. При расположении аневризмы в месте отхождения брыжеечных сосудов и при нарушении проходимости их устья может возникать картина, описанная Ортнером при далеко зашедшем атеросклерозе этих сосудов под названием dyspragia intestinalis intermittens angiosclerotica. В животе может прощупываться пульсирующая опухоль разных размеров, может пальпироваться кошачье мурлыканье и прослушиваться шум над аневризмой. Диагноз аневризмы аорты можно поставить при помощи рентгеновского исследования.
Иногда во время приступа стенокардии загрудинная боль может вообще
отсутствовать или же в области сердца возникает только ощущение неопределенного стеснения или страха, не поддающегося более точному определению. Боль разной интенсивности появляется только в какой-нибудь области периферической иррадиации ангинозной боли, например в плече, в запястье, в горле, нижней челюсти и ограничивается этим местом. Юшар (Ниchard) приводит историю врача, который при консультации жаловался на часто возникающее ощущение сжатия в левом запястье. Во время разговора больной задел запястьем за холодное металлическое пресс-папье, лежавшее на столе, и вслед за этим внезапно скончался. Губергриц упоминает о больной, страдавшей приступами жестоких болей в шее и в области щитовидной железы, которые ею описывались так как будто ей кто-то сжимает шею железными когтями- во время одного из этих приступов наступила смерть. Ослер (Osier) описал приступ болей, ощущаемых в мошонке и в нижних конечностях в качестве эквивалента стернальной боли во время приступа стенокардии. Сома Вайсс (Soina Weiss) упоминает о больном, у которого впервые возникла ангинозная боль над левым глазом. Описываются наблюдения, когда но поводу атипично локализованной ангинозной боли были произведены специальные исследования горла, экстракции зубов, физическое и курортное лечение плеча ввиду подозрения на артрит и т.п. При подробном анализе таких болей выясняется, что они имеют совершенно определенное отношение к физическому напряжению и к другим факторам, повышающим требования, предъявляемые к работе сердца. Боль, как правило, быстро исчезает после введения нитритов.
- Обстоятельства, при которых возникает приступ болей, как правило, являются решающими для диагноза стенокардии. В этом отношении они представляют собой более важный фактор, чем характер и расположение боли. Несмотря на разную интенсивность, разное расположение и иррадиацию болей во время различных приступов, причем нередко даже у одного и того же больного, объективной действительностью остается то, что приступы стенокардии — за исключением случаев классической стенокардии, обозначаемых как вариант покоя, и случаев уже возникшего ишемического некроза миокарда, т. е. сердечного инфаркта — вызываются факторами, повышающими работу сердца, или состояниями, ограничивающими снабжение миокарда кислородом, как например анемией, или, как это большей частью принято считать, рефлекторным уменьшением кровотока через коронарное русло. В типичных случаях устанавливается полная зависимость возникновения болей от физического напряжения. Все, что предъявляет повышенные требования к сердечной деятельности, может быть причиной приступа. Это обстоятельство является настолько решающим, что уверенность в диагнозе стенокардии умоется только тогда, когда боль представляет собой ответ на повышение требований, предъявляемых к работе сердца. Это касается в особенности тех случаев, когда качество боли бывает атипичным или когда она располагается вне области грудины, а в некоторых случаях даже в значительно отдаленных местах. В таких случаях как уже было сказано, необходимо учитывать возможность ангинозного характера боли, т. е. при ее возникновении во время физического напряжения и быстром исчезновении после прекращения этой деятельности.
До тех пор, пока больной находится в состоянии физического и психического покоя, как правило, не отмечается недомоганий. Однако если больной начинает производить движения, то з определенный момент может появляться типичное сжатие в груди. Приступ болей, в зависимости от тяжести патологического состояния, появляется при разной интенсивности физической деятельности.
Он может появляться при любом физическом усилии, однако характерно, что боль возникает элективно при ходьбе, как правило, после определенной продолжительности и при определенной скорости ходьбы, причем возникновение болей может быть ускорено дальнейшими способствующими факторами, как например подъемом вверх, холодом, ветром, приемом пищи и эмоциями. Известно, что у многих больных никогда не бывает приступов, пока они движутся и работают в помещении, часто даже и вне дома, когда они стараются ходить медленно. Продавец, страдающий приступами стенокардии, может работать в своем магазине весь день, и приступ у него не возникает. Подобным образом домохозяйка без затруднений может выполнять дома все обычные работы. Однако если они выйдут из дому, хотя бы за покупками, или для того, чтобы добраться к какому- нибудь транспортному средству, и них по пути появляется типичная стернальная боль.
О состоянии больного можно лучше судить по скорости, с которой он способен ходить, чем по расстоянию, которое он может пройти. В легких случаях боль возникает только тогда, когда больной спешит, например на поезд или на другое транспортное средство, при подъеме в гору или на несколько этажей дома без остановки. При средней тяжести заболевания ходьба даже по ровному месту со средней скоростью вызывает боль, обычно на протяжении первых 300 метров. В относительно тяжелых случаях боль появляется даже при медленной ходьбе по ровному месту. Если человек способен быстро ходить при холодной погоде, без необходимости останавливаться или замедлять ходьбу вследствие загрудинной боли, можно по праву предполагать, что такой человек не страдает грудной жабой напряжения.
По поведению больного во время приступа видно, что появление болей прямо связано с физической деятельностью. В наиболее легких случаях, когда боль вначале бывает слабой, больной вынужден, по крайней мере, замедлить шаг, но иногда он может продолжать медленно идти до тех пор, пока боль не достигнет определенной степени. В подавляющем большинстве случаев, как при слабой начальной боли, так и при с самого начала интенсивной боли, больной вынужден непременно остановиться и не двигаться до тех пор, пока боль не ослабеет или не исчезнет. Если он снова пройдет несколько шагов в первоначальном темпе, боль может снова появиться и больной вынужден опять остановиться, после чего боль снова ослабевает. Такой опыт приводит больных к тому, что они привыкают ходить медленно и чаще останавливаться, причем некоторые из них поступают таким образом, как будто просматривают витрины магазинов- поэтому в Германии стенокардия называется также «Schaufensterkrankheit». После прекращения физического усилия боль иногда исчезает так же внезапно, как она возникла, а в некоторых случаях боль проходит лишь постепенно. В то же время она может исчезнуть сперва в левом плече или же в другом месте иррадиации, а только потом за грудиной, или же она сначала исчезает за грудиной и продолжается еще в местах иррадиации. Некоторые больные указывают, что когда им удается успешно преодолеть начальное ограничение деятельности, обусловленное ангинозной болью, появляющейся вскоре после начала определенного физического усилия, например ходьбы, и заставившей их на короткий срок приостановить или, по крайней мере, ограничить эту деятельность, то они впоследствии способны продолжать физическую работу без повторного возникновения боли, причем даже при превышении степени, физического напряжения, первоначально вызвавшего приступ. Венкебах (Wenckebach) обратил внимание, что это явление, называемое в англосаксонской литературе «first effort angina», аналогично стеснению, возникающему за грудиной у спортсменов в начало соревнования, впоследствии быстро и стойко исчезающему («second wind»).
Степень физического напряжения не представляет собой единственный фактор, от которого зависит возникновение приступа болей. Имеется целый ряд факторов, облегчающих возникновение приступа при физической деятельности. При расспросе больных, страдающих грудной жабой, часто обнаруживается, что болезнь впервые появилась или ухудшилась во время очень холодной погоды. Ходьба против холодного ветра, в тумане, на морозе, переход из теплой в холодную среду, холодная ванна, холодная постель, в которую ложится больной — все это представляет обстоятельства, благоприятные для возникновения приступа. Внезапные изменения погоды также могут играть роль в появлении болей. Опыт показывает, что когда больной защищает рот и нос от холода шарфом, он может избежать приступа. Согласно опыту некоторых авторов, стакан холодной воды, выпитый перед отходом из дому, оказывает благотворное действие. Не следует пренебрегать таким простым профилактическим средством, которое заслуживает, чтобы его испытали на больном. По мнению Раина (Rein), холод вызывает ангинозную боль в результате нагрузки сердечной деятельности вследствие увеличения минутного объема сердца. Гохрайн (Hochrein) объясняет вредное влияние холода на лиц с коронарной болезнью внезапным ухудшением коронарного кровообращения, вследствие спазма венечных сосудов, вызванного рефлекторно раздражением кожи холодом. Он описывает наблюдения, когда у больных, страдающих грудной жабой, путем одного только погружения руки в ледяную воду можно понизить их способность переносить физическое напряжение и даже вызвать приступ ангинозной боли, быстро исчезающий при перемещении руки в теплую воду. Равным образом Джильберт (Gilbert), Фен (Fenn) и ЛеРой (LeRoy) считают, что уменьшение коронарного кровотока у децеребрированных собак после раздражения слизистой носа ледяной водой, происходит в результате рефлекторного процесса, вызванного раздражением волокон тройничного нерва в центростремительной части и блуждающего нерва в центробежной части рефлекторной дуги и обусловливающего, таким образом, сужение венечных сосудов. Кроме того было установлено, что ледяной напиток может вызвать изменения формы зубца Т на электрокардиографической кривой. Виллиус (Willius) полагает, что вдыхание холодного воздуха вызывает сокращение легочных артериол и капилляров. Внезапное повышение артериального давления в легочном кровообращении представляет собой слишком большую нагрузку для сердца, анатомическая целостность и работоспособность которого уже поставлены под угрозу ввиду несоответствующего венечного кровообращения. Согласно Раабу (Raab), под влиянием холода — аналогично влиянию физического напряжения или эмоции — происходит рефлекторное повышение секреции катехоламинов, которые своим специфическим химическим действием вызывают повышенный расход кислорода в миокарде, независимо от работы сердца, что может служить основанием для возникновения приступа стенокардии. Однако само по себе действие холода без соучастия физического напряжения только в редких случаях может вызвать приступ ангинозной боли даже у больного, страдающего грудной жабой. Воздействие холода на больного, однако, увеличивает вероятность возникновения приступа стенокардии даже при физическом усилии, самостоятельно еще не вызывающем ангинозной боли.
Как уже было сказано, между деятельностью пищеварительного аппарата и приступом ангинозной боли отмечается тесная взаимосвязь. Известно, что приступ стенокардии появляется при ходьбе гораздо легче непосредственно после приема пищи, в особенности при метеоризме. На этом основании часто возникает ошибочное предположение, что болезненное состояние является простым проявлением нарушения пищеварения. Метеоризм может быть сопровождающим явлением или результатом приступа стенокардии, в то время как фактором, вызывающим приступ, является физическая нагрузка или эмоция. До тех пор, пока больной страдающий грудной жабой, находится в состоянии физического и психического покоя, один только метеоризм, как правило, не вызывает приступа ангинозной боли. Ввиду того, что как пищеварение, так и телесные движения увеличивают работу сердца, дефицит коронарного кровотков, вызванный физической деятельностью, еще больше увеличивается при выполнении физического усилия после приема пищи. Иногда у больного, страдающего грудной жабой, прием пищи сам по себе вызывает приступ боли даже в состоянии покоя, если в результате повреждения коронарных артерий в достаточной мере не увеличивается венечный кровоток.
Уже было сказано, что в результате растяжения желудка и других частей пищеварительного аппарата у собак начинают действовать рефлекторные механизмы, которые в значительной мере могут понизить коронарный кровоток. Имеются также некоторые доказательства, свидетельствующие о том, что и у человека подобные рефлекторные механизмы, возникающие в различных внутренних органах, могут редуцировать коронарный кровоток и таким образом ухудшать или ускорять возникновение ангинозной боли у больных, страдающих грудной жабой. Такие повышенные висцеральные рефлексы, вызывающие временное понижение коронарного кровотока, могут в течение целого ряда лет протекать клинически скрыто. Их участие в возникновении приступа стенокардии становится явным только после существенного ухудшения коронарного кровообращения по другой причине, т. е., прежде всего, вследствие коронарного атеросклероза. Следовательно, весьма вероятно, что вышеуказанное неблагоприятное влияние приема пищи на циркуляцию крови в венечных сосудах у больных, страдающих грудной жабой, бывает вызвано, по крайней мере частично, рефлекторным механизмом, а не увеличением работы сердца.
Появлению приступа может способствовать резкое психическое возбуждение, например при половом акте, причем приступ может оказаться даже смертельным. При волнении больного весьма умеренная физическая деятельность достаточна для возникновения боли- живая дискуссия, резкое обсуждение, возбуждение при игре в карты, заботы, неприятные известия, гнев и неудовлетворенность влияют хуже, чем приятное возбуждение. Возбуждение вызывает приступ ангинозной боли в результате повышения требований к работе сердца у больных, у которых, ввиду наличия коронарной болезни, не может в достаточной мере увеличиться коронарный кровоток. Увеличение нагрузки сердца в состоянии возбуждения может быть, по крайней мере частично, обусловлено выходом адреналина в кровообращение. Тот факт, что в данном случае легко возникает приступ также при психическом возбуждении, является менее показательным для оценки характера болей, чем возникновение болей в результате одного только физического напряжения, так как психическое возбуждение предшествует также неангинозным болям, располагающимся в области сердца, например у больных с нейроциркуляторной астенией с нормальными данными со стороны сердца.
Ангинозная боль иногда появляется во время приступов пароксизмальной тахикардии, в особенности во время чрезвычайно резких и затяжных приступов.
Рис. 2. Электрокардиограмма 57-летней женщины, зарегистрированная во время приступа пароксизмальной тахикардии наджелудочкового происхождения, сопровождающегося ангинозными болями. Частота сердечных сокращений составляет 186 ударов в минуту. На кривой отмечается значительное смещение вниз отрезка ST ишемического типа в I и II отведениях и далее в отведениях aVF и V1-V4.
Последние может произойти также у лиц с коронарной болезнью. Частота сокращений желудочков свыше 160 ударов в минуту повышает потребность сердца в кислороде, так как при одном и том же минутном объеме сердца расход кислорода в миокарде при более высокой частоте сердечных сокращении является более высоким, чем при более низкой частоте. В то же время значительное укорочение диастолы желудочков при значительной тахикардии может оказывать неблагоприятное влияние на размеры коронарного кровотока. Если сердце с уже поврежденными коронарными сосудами неспособно покрыть повышенную потребность миокарда в кислороде при значительной тахикардии, то в таком случае может появиться ангинозная боль и могут появиться электрокардиографические признаки ишемии миокарда (рис 2). Галлаварден (Gallavardin) и Фроман (Froment) описали особую форму пароксизмальной тахикардии, которую они назвали ангинозной пароксизмальной тахикардией («tacky cardie pazoxystique angineuse»). В наблюдаемых этими авторами случаях все приступы пароксизмальной тахикардии сопровождались болью сжимающего характера, локализованной в предсердечной области, главным образом за верхней или средней частью грудины, с почти регулярной иррадиацией в левое плечо или в оба плеча. В большинстве случаев отмечалась жестокая боль, иногда сопровождающаяся прострацией и профузным потоотделением. Боль обычно начиналась только после определенной продолжительности приступа тахикардии, (через полчаса— час, в редких случаях позднее), и по большей части она не исчезала в течение некоторого времени (полчаса—1 час) после окончания приступа и затем постепенно исчезала. Только в исключительных случаях она появлялась уже в самом начале приступа тахикардии и исчезала с его окончанием. У больных, подвергавшихся наблюдению, не было обнаружено никаких признаков, свидетельствующих о коронарной болезни сердца и в некоторых случаях это были молодые люди. Кроме того, указанные больные в период вне приступа пароксизмальной тахикардии, не страдали ангинозной болью ни при физической нагрузке, ни в состоянии покоя.
Среди факторов, способствующих возникновению приступа стенокардии у больных с коронарной болезнью сердца, некоторые авторы указывают на гипертиреоз [Боткин, Ланг, Лев (Lev) Гамбургер (Hamburger), Уайт (White)]. При учете повышенных требований, предъявляемых к работе сердца, и неблагоприятного влияния на метаболизм миокарда при гипертиреозе, можно легко допустить, что при одновременном повреждении коронарного кровообращения другим процессом может легко наступить гипоксия миокарда. Кушелевский и Гуров говорят о стенокардитическом тиреокардиальном синдроме и указывают на то, что у тех больных, у которых гипертиреоз является фактором, способствующим возникновению стенокардии, лечение не может быть успешным без устранения гипертиреоза, причем лучше всего хирургическим путем. Наш собственный многолетний богатый опыт с больными, страдающими гипертиреозом, не подтверждает взгляда, что гипертиреоз способствует возникновению ангинозных приступов при наличии атеросклероза. Мы не наблюдали приступов стенокардии в активной фазе гипертиреоза, причем даже у тех больных, у которых при вскрытии были установлены выразительные атеросклеротические изменения венечных артерий. Мы полагаем, что при коронарном атеросклерозе, сочетающемся с гипертиреозом, благоприятную роль, в рамках периферического расширения сосудов, обусловленного гиперфункцией щитовидной железы, играет расширение сосудистых участков коронарного русла, не пораженных атеросклеротическими изменениями.
Напротив, клинический опыт свидетельствует о том, что неосторожное введение препаратов щитовидной железы больным, страдающим микседемой, при одновременном наличии коронарной болезни сердца, которая может протекать клинически латентно, иногда способствует возникновению приступов стенокардии и даже вызывает инфаркт миокарда, как это мы уже сами имели возможность наблюдать.
Ангинозная боль у больного, страдающего коронарной болезнью сердца, как это уже было сказано, может быть вызвана действием адреналина.
Никотин является дальнейшим фактором, о котором утверждают, что он оказывает неблагоприятное влияние на течение коронарной болезни сердца и способствует возникновению приступов стенокардии. Большей частью это относят за счет увеличения работы сердца в результате повышения кровяного давления и ускорения сердечной деятельности при курении. В действительности, однако, не было приведено никаких убедительных доказательств, что курение табака — быть может за исключением лиц с повышенной чувствительностью к никотину — вызывает приступы стенокардии или способствует их возникновению.
Наибольшая склонность к возникновению приступа стенокардии бывает утром, когда больные просыпаются после спокойного ночного сна. Больные часто указывают на то, что у них возникает приступ при выполнении утреннего туалета, при бритье, затруднительном испражнении, или при ранней ходьбе на работу, в особенности при несколько поспешном выходе из дому непосредственно после завтрака, или же в холодную утреннюю погоду или в туман. Сообразительный больной в большинстве случаев быстро начинает понимать, что ему вредит и стремится избежать ситуаций, при которых приступ уже до этого появлялся, или же своевременно принимает с целью профилактики быстро действующие сосудорасширяющие средства, как например нитроглицерин. Если больной ведет себя осторожно сразу же с утра при начале физической деятельности, то ему удается благополучно преодолеть критический период и, в зависимости от обстоятельств, он может приспособиться к требованиям, предъявляемым повседневной жизнью.
У некоторых больных возникают приступы стенокардии в лежачем положении, в особенности ночью. Приступ появляется либо вскоре после укладывания на койку, или во время сна, причем обычно в первой половине ночного покоя. Больной бывает вынужден сесть на койке и часто ощущает облегчение только после того, как встает на ноги и стоит неподвижно. Боль часто бывает весьма интенсивной и, как правило, продолжается дольше, чем ангинозная боль, возникающая при ходьбе. Она часто продолжается полчаса или даже больше. Потом боль исчезает и больной засыпает. Иногда он вынужден спать полулежа. Утром обыкновенно он чувствует себя настолько хорошо, что отправляется на свою работу.
Основной фактор, вызывающий приступ стенокардии, возникающей в лежачем положении, не был до сих пор еще полностью объяснен.
Иногда приступ появляется в связи со сновидением, в котором больной переживал какую-нибудь ситуацию, вызывающую у него в состоянии бодрствования приступ. Некоторые авторы сомневаются, что сновидение может служить импульсом для возникновения приступа, и считают, что скорее ночной приступ сам вызывает такое сновидение. Важным импульсом, вызывающим приступ болей, по всей вероятности, является увеличение минутного объема сердца, а в результате этого повышенная нагрузка сердца в лежачем положении. То же самое является важным фактором в возникновении приступов спонтанного удушья, появляющегося также в лежачем положении в ночное время. Больные, страдающие ночными приступами стенокардии, указывают, что в вертикальном положении боль исчезает, подобно тому, как во время приступа спонтанного ночного удушья наступает облегчение при изменении положения. Но всей вероятности, здесь играют роль еще другие отягчающие факторы, оказывающие ночью во время сна неблагоприятное влияние на работу органов кровообращения. Оба главных признака сердечной недостаточности — ангинозная боль и удушье — несомненно имеют отношение к двум важным факторам, играющим роль в течение суточного цикла и повышающим требования к работе сердца. Днем сюда относится физическое напряжение, а ночью лежачее положение. С такой точки зрения стенокардию, возникающую в лежачем положении, можно рассматривать, до некоторой степени, как разновидность стенокардии напряжения и нет необходимости отыскивать принципиальную разницу в сущности обоих вышеприведенных типов стенокардии. Впрочем известно, что оба указанных типа стенокардии могут наблюдаться у одного и того же больного, хотя следует признать, что в большинстве случаев в клинической картине преобладает один из вышеуказанных типов.
Ангинозной боли, возникающей в лежачем положении, Вакез (Vaquez) дал название «декувитальная стенокардия» («I`angine de poitrine de decubitus»). Это название, вызвавшее много путаницы, было использовано для обозначения целого ряда гетерогенных болей в области сердца, кроме прочего для обозначения ощущения стеснения в предсердечной области, сопровождающего приступ пароксизмального ночного удушья. До тех пор, пока не была изучена клиническая картина инфаркта миокарда в качестве особой клинической единицы, инфаркт миокарда нередко скрывался за диагнозом «декубитальной стенокардии». Кроме приступов классической стенокардии, возникающих в лежачем положении, в понятие декубитальной стенокардии были включены также некоторые случаи вариантной формы классической стенокардии, обозначаемой также как angina pectoris inversa, о которой еще будет речь впереди.
Далее также необходимо принять во внимание, что ночь представляет собой благоприятное время для возникновения приступов болевых ощущений в области сердца неангинозного характера. Они, как правило, располагаются не за грудиной, но чаще всего в области левой груди или по соседству с ней, и обыкновенно продолжаются долго и иногда сопровождаются страхом и беспокойством больного.
Важным признаком простого приступа стенокардии часто считают быстрое исчезновение болей после введения нитритов. Этот терапевтический тест имеет значение главным образом для дифференцирования стенокардии от ангинозной боли при инфаркте. Фактом остается, что у невротиков ингаляция амилннтрита или введение нитроглицерина может иметь выразительный психотерапевтический эффект. Поэтому может исчезнуть также боль функционально-нервного происхождения.
- Дальнейшие диагностические признаки стенокардии напряжения заключаются в явно приступообразном характере болей и их кратковременности. Боль появляется внезапно и постепенно, с различной скоростью, усиливается, достигая полной интенсивности, а затем, как правило, при соблюдении больным полного физического покоя снова быстро исчезает. В редких случаях боль прекращается постепенно.
Гиперестезии в области сердца не бывает. Исключение составляют лица, страдающие одновременно нейроциркуляторной астенией. У них во время приступа, или даже в интервалах между приступами, в областях локализации ангинозной боли может отмечаться чувствительность кожи, подкожной клетчатки и даже мускулатуры. В литературе описаны вазомоторные и трофические нарушения в областях ощущения ангинозной боли с наличием гипералгезии. Такие нарушения состоят в побледнении кожи и образовании пузырьков в виде опоясывающего лишая. Далее был описан гипергидроз области плечевого сустава и плеча, в которых ощущалась ангинозная боль- приводится также наблюдение гипергидроза на левой половине лица и расширения левого зрачка, что свидетельствует о раздражении левого симпатического шейного нерва. Ни одно из вышеуказанных проявлений не бывает ни частым, ни характерным изменением.
Боль, как правило продолжается не дольше нескольких минут, а часто даже менее одной минуты, в особенности когда больной сразу же останавливается. Риземан (Riseman) и Браун (Brown) приводят, что в 97% случаев приступа стенокардии, вызванных напряжением, у наблюдаемых ими больных приступ продолжался менее 3 минут. Только изредка приступ длится всыше 5 минут, а в исключительно редких случаях даже 10 минут. Если бы всякий раз учитывался данный факт, то ошибочные диагнозы стенокардии несомненно встречались бы гораздо реже. При оценке данных анамнеза больного, разумеется, необходимо считаться с тем, что больному часто приступ кажется более длительным, чем его фактическая продолжительность. Некоторые больные указывают, что определенное ощущение давления или болезненности продолжается еще некоторое время после исчезновения собственной боли. При возникновении приступа стенокардии вследствие резкого повышения кровяного давления или приступа пароксизмальной тахикардии, боль может ощущаться до тех пор, пока продолжаются эти нарушения. Если боль, возникшая при физическом напряжении или эмоции продолжается свыше 1/4 часа, то по-видимому, дело касается не простого приступа стенокардии, но, возможно, инфаркта миокарда, или воспаления перикарда, или же происхождение боли вообще не обусловлено заболеванием сердца.
Приступы стенокардии повторяются неодинаково часто. В очень тяжелых случаях они могут преследовать больного, повторяясь много раз в день. До тех пор, пока больной не научится знать пределы своей трудоспособности, приступы обычно повторяются регулярно всякий раз, как наступит обстановка, уже ранее вызывавшая возникновение приступа у данного больного. Своевременное применение нитроглицерина в ситуациях, в которых уже до этого несколько раз появлялся приступ, может воспрепятствовать возникновению боли. Необходимо помнить, что одиночные приступы ангинозной боли, появляющиеся в длительных интервалах времени, могут быть повторными атаками инфаркта миокарда.
Течение стенокардии может быть различным. Часто в течение многих лет боль повторяется почти стереотипно с небольшими изменениями интервалов между приступами, всякий раз, когда больной подвергается определенной нагрузке. В некоторых случаях вначале слабо выраженные приступы со временем становятся более продолжительными и интенсивными, а затем большей частью переходят в типичный приступ. Иногда же, наоборот, после типичных вначале приступов появляются стертые формы приступов, а через несколько месяцев или даже через несколько лет снова может появиться типичный приступ. Уже первый приступ может закончиться смертью. В редких случаях он может остаться изолированным. Иногда после первого тяжелого приступа на долгое время, иногда даже на несколько лет, наступает полный покой, а затем приступы снова появляются и уже не прекращаются. В других случаях между периодами наличия частых приступов наступают промежутки покоя, продолжающиеся несколько недель, месяцев и даже лет, а впоследствии приступы могут полностью исчезнуть. Ангинозные приступы могут также исчезнуть при возникновении динамической недостаточности работы сердца и возобновиться при восстановлении первоначального тонуса миокарда. Сочетание динамической сердечной недостаточности с грудной жабой наблюдается в крайне редких случаях, причем часто даже указывают, что оба эти состояния могут взаимно исключать друг друга. В других случаях ангинозные боли постепенно учащаются и удлиняются. Они появляются при все более незначительном физическом напряжении или даже при выполнении простых, по существу физиологических функций, как например при испражнении, и возникают не только при физической деятельности, но даже в состоянии покоя. Это обыкновенно бывает признаком прогрессирования коронарной болезни и нередко в дальнейшем возникает картина инфаркта миокарда.
Прежде в литературе часто приводились различные побочные, сопроводительные признаки стенокардии, появляющиеся в течение или чаще к концу приступа болей, как например дурнота вплоть до обморока, тошнота, головокружение, холодный пот, зевота, отрыжка, икота, повышенная саливация, усиленные позывы на низ, обильное отхождение газов, выделение большого количества выразительно светлой мочи (urina spastica). В действительности, однако, ни один из приведенных признаков не относится к картине приступа стенокардии. Они встречаются либо при инфаркте миокарда, либо при некоторых функциональных состояниях, симулирующих стенокардию.
Во время приступа стенокардии больной обыкновенно ведет себя совершенно спокойно, дыхание бывает замедленным и поверхностным. Цвет лица может быть бледно-серым, пепельным, губы посиневшими, выражение лица — изможденным, — все это может производить впечатление тяжело больного человека. У врача только изредка бывает возможность обследовать больного во время приступа стенокардии напряжения. Физические данные со стороны сердца в большинстве случаев бывают во время приступа нормальными. Пока не возникает боль при приступе пароксизмальной тахикардии, частота сердечных сокращений обычно выразительно не меняется- иногда она бывает слегка повышенной, но может быть и замедленной [Галаварден (Gallavardin)]. Кровяное давление большей частью остается также без изменений. Оно может быть слегка повышенным и только в редких случаях было установлено его понижение по сравнению с показателями давления, зарегистрированными в промежутках между приступами. Исключение составляют больные, у которых боль возникла при внезапном повышении кровяного давления. На электрокардиограмме, записанной во время приступа, можно обнаружить изменения, свидетельствующие об ишемии миокарда, т. е. горизонтально расположенное смещение вниз отрезка ST (см. рисунок 1) и уменьшение амплитуды зубца Т или отрицательный зубец Т, причем эти изменения исчезают после прекращения приступа. При исследовании во время приступа различных гемодинамических величин не было установлено никаких значительных изменений минутного объема сердца, скорости кровотока, венозного давления и артерио-венозного градиента кислородного насыщения. После исчезновения боли больной совершает глубокий вдох, иногда у него появляется чувство изнеможения- однако в большинстве случаев он чувствует себя хорошо. Не бывает никаких объективных физических признаков и не отмечается никаких изменений кровяного давления и частоты пульса, которые свидетельствовали бы о том, что только что произошел серьезный кризис.
Рис. 3. а — электрокардиограмма больного, страдающего приступами стенокардии при физическом напряжении. На кривой, зарегистрированной во время болей, возникших в течение пробы Мастера, отмечается горизонтальное смещение вниз отрезка ST во всех трех стандартных отведениях от конечностей, бив — электрокардиограммы больного, страдающего вариационной формой классической стенокардии (angina pectoris inversa). На кривой, полученной во время приступа спонтанных ангинозных болей (б), отмечается значительное смещение вверх отрезка ST во II и III отведениях и глубокое смещение вниз отрезка ST в I отведении. На кривой, зарегистрированной после окончания приступа ангинозных болей (в), исчезает смещение отрезка ST.
Многие больные, страдающие грудной жабой, чувствуют себя вполне хорошо в промежутках между приступами и без затруднений выполняют свою работу. Некоторые лица ввиду частых приступов или из-за страха перед новыми приступами вынуждены в различной степени ограничивать свою деятельность.
