Сердцебиение - клиническая кардиология ч.1
Сердцебиение (palpitatio, cardiopalmus) представляет собой субъективное ощущение сердечных толчков в области сердца или даже вне этой области, нередко в значительно отдаленных местах. Эта обычная жалоба, с которой врач встречается ежедневно во время своей работы, однако, она имеет гораздо меньшее значение для распознания болезней сердца и для определения серьезности его нарушения, чем боль в области сердца и одышка. Сердцебиение, хотя чаще всего и сопровождает ускоренную сердечную деятельность, но может ощущаться и при нормальной, или даже при замедленной работе сердца. Тахикардия и сердцебиение два различных понятия и простое повышение частоты сердечных сокращений, если оно не вызывает субъективных ощущений у пострадавшего, неправильно называть сердцебиением. В состоянии покоя сердечная деятельность и артериальная пульсация обычно спонтанно не ощущаются, даже если сосредоточить на них внимание. Несмотря на это, при определенных обстоятельствах, даже здоровый человек может осознавать движение сердца. Достаточно вызвать только раздражение симпатических нервов, чтобы усиленные и, одновременно, ускоренные сердечные сокращения вызвали ощущение сердцебиения. Это может наблюдаться у некоторых лиц с повышенной нервной чувствительностью при необычайно затруднительном физическом усилии, быстром подъеме на высоту, резком психическом возбуждении, при физической работе, выполняемой в высокогорной местности или в жаркой и душной среде, после неумеренного потребления черного кофе, крепкого чая, алкоголя и т.п. В данном случае сердцебиение представляет собой физиологическое явление, также как одышка при необычном физическом усилии и поспешности.
Сердцебиение становится патологическим явлением при слишком большой его интенсивности и затяжном характере, далее в случаях, когда оно возникает при вышеуказанных физиологических состояниях легче, чем в норме, или при его появлении без какого бы то ни было явного импульса. Сердцебиение обычно проявляется в виде мощных толчков в стенку грудной клетки, которые больной иногда не только ощущает, но и слышит. О сердцебиении больной говорит, что у него «слишком сильно и громко бьется» или «стучит», «дергает» или «трепещет», или же «поворачивается» сердце. Нередко больной вместе с сердечными толчками ощущает пульсацию на шее, в висках, ушах, часто в подложечной области, а иногда даже в кончиках пальцев. Сердцебиение нередко вызывает явные болевые ощущения в области сердца. Чаще всего боль располагается в области верхушки сердца или левой груди и иногда иррадиирует в левую верхнюю конечность. К ней может присоединяться чувство стеснения, вплоть до явного страха, повышающегося с каждым ударом сердца. Иногда появляется остановка дыхания, головные боли, шум и гул в ушах, ощущение ряби в глазах, общая вялость, вплоть до внезапной резкой общей слабости, а в крайних случаях возникает обморок. Положение на левом боку часто вызывает вышеуказанные ощущения в области сердца и обыкновенно увеличивает уже существующие жалобы.
Сердцебиение сопровождает разные патологические состояния и может быть вызвано различными импульсами. Такую жалобу предъявляют не только некоторые больные, страдающие болезнью сердца, но гораздо чаще лица, у которых не имеется никаких определенных ни физических, ни рентгеновских или электрокардиографических признаков поражения сердца. Сердцебиение нередко наблюдается у лиц с длинной, узкой и плоской грудной клеткой и малым, болезненно возбудимым, чрезмерно подвижным сердцем (cor pendulum, cor mobile). В данном случае главным фактором возникновения сердцебиения, по всей вероятности, является повышенная ощутимость движений сердца, независимо от того нарушена ли структура сердца или нет.
Сердцебиение чаще всего представляет собой одно из проявлений функционального нервного сердечного нарушения, которое раньше обыкновенно называлось сердечным неврозом, тогда как в настоящее время наибольшее распространение получило название нейроциркуляторная астения. В таких случаях сердцебиение зачастую сочетается с повышенной чувствительностью предсердечной области и появляется даже при не слишком ускоренной сердечной деятельности. Усиление систолических сокращений сердца (положительный инотропный эффект возбуждения симпатического нерва) обычно вызывает более неприятные ощущения, чем всего лишь само повышение частоты сердечной деятельности. Такое банальное «нервное» сердцебиение бывает наиболее частой жалобой при нейроциркуляторной астении и больные, рассказывая о своих ощущениях любят пользоваться преувеличенными сравнениями. Сердцебиение у этих больных возникает без явной причины или же вызывается разными импульсами, например несоответствующим физическим напряжением, — скажем, на военной службе, — или психическим возбуждением. Сердцебиение часто появляется после какого-нибудь изнуряющего, в особенности инфекционного заболевания, далее в жаркой и душной среде, при внезапных изменениях атмосферного давления, после погрешности в диете, чрезмерного курения, особенно папирос, после потребления алкоголя, раздражающих пряностей. В отношении чувствительности к никотину существуют значительные индивидуальные различия. С. Вейсс (Soma Weiss) указывает, что склонность к сердцебиениям после никотина повышается при усталости и после инфекции верхних дыхательных путей. Сердцебиение может появиться у курильщиков в любое время дня- у некоторых лиц оно появляется чаще всего после курения утром натощак, а у других вечером при укладывании ко сну. Сердцебиение, обусловленное курением, часто сочетается с экстрасистолией. Некоторые лекарственные средства, как например адреналин, бензидрин, наперстянка, кокаин и другие средства для местной анестезии могут также вызвать весьма неприятные сердцебиения.
Весьма частым импульсом для возникновения сердцебиения являются нарушения функций аппарата пищеварения. Сердцебиения встречаются при аэрофагии, метеоризме (аэроколия, dyspepsia flatulenta) при упорных запорах, гельминтозе, энтероптозе, при болезни Гиршпрунга, диафрагмальной грыже и др. Считают, что в возникновении сердцебиений при вышеприведенных состояниях играют роль, во-первых, высокое стояние диафрагмы, особенно при внезапном возникновении, а во- вторых, рефлекторные влияния.
Сердцебиение представляет собой частую жалобу при некоторых эндокринных заболеваниях, чаще всего при гипертиреозе, далее при тетании, болезни Иценко-Кушинга, гиперфункции коры надпочечников и непосредственно после гипогликемии. К этой группе можно также отнести сердцебиение в пубертатном возрасте, перед менструацией, в первые месяцы беременности и в климактерическом периоде. Возникновение сердцебиения при поражении женских внутренних половых органов чаще всего относят за счет рефлекторных влияний. Далее сердцебиение бывает одной из первых жалоб многих больных, страдающих гипертонической болезнью.
Сердцебиение бывает частым признаком при сравнительно тяжелых формах анемии. Оно может появляться в состоянии покоя и, особенно, при внезапной и критической потере крови и бывает ранним показателем нового ухудшения картины крови. На сердцебиение довольно часто жалуются также при хронических анемиях разного происхождения. В данном случае оно появляется главным образом при физической работе и, чем больше недостаток гемоглобина, тем легче и настойчивее оно возникает.
Относительно часто наблюдается сердцебиение при острых лихорадочных заболеваниях, в особенности в период выздоровления. Указывают, что оно нередко появляется в ранней стадии туберкулеза легких, а также при так называемой очаговой инфекции.
Дальнейшую группу составляют сердцебиения, сопровождающие нарушения сердечного ритма, обусловленные как органическим, так и неорганическим заболеванием сердца. Наиболее выразительно ощущается, обыкновенно, переход нормального ритма в аритмию и наоборот. Сердцебиение может быть единственным диагностическим признаком для распознания нарушений сердечного ритма, происшедших в период, предшествующий данному заболеванию. Иногда по сообщениям больного можно составить себе представление о вероятной форме нарушения ритма. Бесспорно, что сердцебиение сопровождает гораздо чаще аритмии менее серьезного характера.
Тупые, острые, или вызывающие ноющую боль и даже резко болезненные, обычно одиночные, удары в грудную стенку, повторяющиеся в разных интервалах времени, или же два, три и более следующих друг за другом ударов, часто сочетающиеся с ощущением «перебоев» или с чувством, как будто сердце «перескакивает», свидетельствуют о преждевременных сокращениях сердца, обычно вызываемых экстрасистолами. Экстрасистолы могут быть как проявлением простого нервного нарушения, так и результатом органического поражения сердца. Вообще же можно сказать, что чем неприятнее они ощущаются, тем скорее можно предполагать их доброкачественный характер, т. е. хорошее состояние миокарда.
Если больной указывает, что сердцебиение появляется в виде коротких или более продолжительных приступов, нередко без явной причины, следует поинтересоваться ритмом и частотой сердечной деятельности во время приступов. В этом направлении не всегда удается получить надежные сведения. Сердечная деятельность во время приступов часто кажется больному ускоренной гораздо больше, чем какой она является в действительности. Многое зависит от того, производил ли наблюдения врач или какой-нибудь интеллигентный человек из окружения больного, или же сам больной следил за сердечной деятельностью с часами в руках. Несмотря на это, даже в таком случае, данные о частоте сердечной деятельности имеют ограниченную ценность, так как дилетанты, а к сожалению, зачастую даже врачи определяют сердечную деятельность только по пульсу на лучевой артерии, частота которого может значительно отличаться от фактической частоты сердечных сокращений. Поэтому иногда полезнее предложить больному изобразить сердечную деятельность во время приступов постукиванием пальца, скажем, по доске стола, для того, чтобы создать себе по крайней мере грубое представление о ритме и частоте сердечной деятельности во время приступа.
При быстром сердцебиении, в особенности при отсутствии признаков органической болезни сердца, прежде всего можно принимать во внимание приступ синусовой тахикардии, как наиболее частую разновидность ускорения сердечной деятельности. Во время приступов синусовой тахикардии сердечная деятельность бывает регулярной и ее частота, даже при максимальной тахикардии, как правило, не превышает 140—150 ударов в минуту и отличается значительной неустойчивостью, т. е. обычно резко понижается, особенно в состоянии покоя, и снова повышается под влиянием физической работы или эмоции. Приступ тахикардии в большинстве случаев развивается постепенно, причем, в зависимости от случая, с разной скоростью, и равным образом постепенно исчезает. Если приступ сердцебиения разбудил больного ночью, что наблюдается относительно часто, и, таким образом, вызывает впечатление внезапного начала, данные о способе прекращения приступа являются особенно важными. В периоды появления таких приступов синусовой тахикардии нервного происхождения, приступы обыкновенно возникают ежедневно, причем приблизительно в одинаковое время суток, обычно отвечающее влиянию физиологических факторов, ускоряющих сердечную деятельность, как например прием пищи, физическая нагрузка или эмоция.
Частота, превышающая 150 ударов в минуту, обыкновенно свидетельствует не о простой синусовой тахикардии, а о другом состоянии. Резкое, чрезвычайно быстрое и, как правило, регулярное сердцебиение, возникающее чаще всего без явной провоцирующей причины, продолжающееся несколько минут, часов и даже дней и появляющееся в виде приступов, причем настолько типичным образом, что больной может точно указать момент начала и окончания приступа, свидетельствует о пароксизмальной тахикардии наджелудочкового или желудочкового типа, называемой эссенциальной тахикардией типа Бувере (Bouveret). Диагноз этого нарушения ритма можно поставить с большой вероятностью уже при собирании анамнеза. Это нарушение ритма почти всегда — по крайней мере вначале - появляется нерегулярно и повторяется через разные интервалы времени.
Короткие или более длительные приступы сердцебиения, большей частью также с довольно быстрым, но нерегулярным ритмом, вызывают обоснованное предположение, что здесь имеется налицо пароксизмальное мерцание предсердий. Подозрение становится еще более вероятным, если больной страдает болезнью, при которой часто встречаются приведенные нарушения ритма.
В то время как дифференцирование пароксизмальной тахикардии типа Бувере от пароксизма полной тахиаритмии не вызывает затруднений при исследовании больного во время приступа и диагноз можно поставить уже по одним только данным физического исследования, распознание пароксизмального трепетания предсердий, которое может сопровождаться регулярной или нерегулярной деятельностью желудочков, бывает затруднительным даже для кардиологов.
Вышеуказанные эктопические пароксизмальные тахикардии нельзя считать проявлением одного только нервного нарушения, даже при их возникновении у невротиков с нормальными в остальных отношениях физическими, рентгенологическими и электрокардиографическими данными. Нарушение ритма может оказаться побочным явлением, присоединившимся к собственной болезни сердца, чаще всего к клапанному пороку. Все же даже тогда, когда нарушение ритма остается клинически изолированным, необходимо предполагать наличие органического гистопатологического или физиопатологического поражения.
Однако многие, часто даже весьма серьезные, нарушения сердечной деятельности ускользают от внимания больного. Так например многими больными не ощущаются преждевременные сокращения сердца, появившиеся при сердечной недостаточности и свидетельствующие во многих случаях о тяжелом поражении сердечной мышцы. Кроме того, вызывает удивление, насколько часто при непрерывном мерцании предсердии с полной аритмией желудочков отсутствует ощущение сердцебиения, по сравнению с приступами мерцания предсердий, зачастую вопреки значительному повышению частоты сокращений желудочков.
Органические болезни сердца сами по себе являются несравненно менее частой причиной ощущения сердцебиения, чем функциональные сердечные нарушения. Больше других жалуются на сердцебиение больные при клапанных пороках, компенсированных выразительной гипертрофией сердечной мышцы, а, следовательно, главным образом больные с аортальным пороком и болезнью сердца, сопровождающей артериальную гипертонию. В данном случае сердцебиение обыкновенно появляется при значительном физическом напряжении или при волнении. Некоторые больные, страдающие чистым митральным стенозом, время от времени жалуются на сердцебиение, часто даже в состоянии покоя, причем преимущественно ночью при пребывании в постели. Кроме увеличения сердца и изменения состояния гемодинамики важным фактором в возникновении сердцебиения является степень чувствительности нервной системы. Во многих случаях играют роль также рефлекторные факторы. Этим можно объяснить, что подчас даже мощные удары значительно увеличенного сердца, вызывающие сотрясения даже всей передней стенки грудной клетки, не вызывают у больного никаких неприятных ощущений. Сердцебиение также приводится в качестве одного из ранних признаков обострения ревматической болезни сердца. Декомпенсированные сердечные больные страдают сердцебиением чаще в более ранних стадиях сердечной недостаточности, пока они еще относительно свободно передвигаются, чем на более высокой стадии сердечной недостаточности, когда они уже вынуждены находиться в состоянии физического покоя, так как сердечная недостаточность, хотя и сопровождается почти всегда повышением частоты сердечных сокращений, но одновременно вызывает ослабление систолических сокращений.
Подводя итоги, можно сказать следующее: сердцебиение представляет собой жалобу, с которой врач встречается в практике повседневно, однако диагностическое значение этого признака не слишком велико. Оно может быть вызвано необычно быстрой, необычно сильной, или же нерегулярной сердечной деятельностью. Путем тщательного расспроса интеллигентного больного обыкновенно можно установить, какое из упомянутых нарушений вызывает сердцебиение. Неустойчивость недомоганий, вызванных вышеуказанными отклонениями сердечной деятельности, в значительной мере зависит от чувствительности нервной системы данного больного. Если выясняется, что сердцебиение у данного лица представляет собой физиологическое явление, то целесообразно объяснить пострадавшему благоприятный характер этого признака.
