Внутреннее исследование трупа - макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов
ЧАСТЬ II
ВНУТРЕННЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПА
МЯГКИЕ ТКАНИ ТУЛОВИЩА И КОНЕЧНОСТЕЙ
Отсепаровывая кожу с подкожной клетчаткой, следует определить консистенцию и цвет жира. Обычно жир светло-желтый. Насыщенно-желтый цвет может быть связан с характером питания, жир у вегетарианцев более темной окраски. При быстром и резком похудании жир также становится более темным. Консистенция подкожного жира обычно тестоватая. При отеках жировая клетчатка содержит много воды, которая стекает при надрезах ее и легко выдавливается. Сухой пластичный жир бывает при обезвоживании организма.
Молочные железы. Для исследования молочных желез разрезают их изнутри до кожи. Величина их не всегда соответствует степени развития паренхимы железы, может быть обусловлена разрастанием жировой ткани или объемным процессом. Такие случаи относятся к псевдогипертрофии молочных желез.
Путем пальпации нужно проверить, нет ли добавочных скрытых, не имеющих сосков, молочных желез по всей молочной линии - от подмышек до больших половых губ (у мужчин до мошонки). Такие оккультные железы чаще встречаются по концам молочной линии, особенно в подмышечной области. Во время беременности, а иногда во второй фазе менструального цикла они набухают. В них могут возникнуть любые патологические процессы, свойственные основным молочным железам, вплоть до развития рака.
Физиологическое увеличение молочных желез во время беременности и лактации сопровождается расширением подкожных вен над железой и в окружности ее и гиперпигментацией соска и околососкового кружка. Железа делается равномерно плотной, иногда слегка зернистой на ощупь. При разрезе ее из сочной серо-розовой мелкодольковой ткани стекает молочного вида жидкость. Изредка встречается неравномерная гиперплазия паренхимы с локальным увеличением ее отдельных сегментов. При этом на разрезе можно увидеть буровато-красного цвета инфаркт железы с мутным кровянистым экссудатом, стекающим с поверхности разреза. Несвежий инфаркт более сухой по сравнению с окружающей тканью.
К физиологической гипертрофии относится также пубертатное увеличение молочных желез, т. е. нормальный рост желез у девочек в возрасте 10-13 лет. Пубертатное увеличение молочных желез у юношей наблюдается несколько позже, в возрасте 13-16 лет, когда образуются чечевицеобразные легко подвижные уплотнения под соском. Такого же типа гипертрофия иногда встречается и у стареющих мужчин вследствие смещения гормонального баланса в сторону эстрогенизма. На разрезе это четкое образование выглядит гомогенной тканью бледно-розового, почти белого цвета, иногда с небольшими прослойками светло-желтого жира. От такой гипертрофии железы следует отличать псевдогипертрофию молочных желез у мужчин, обусловленную накоплением в этих областях только жира.
К патологическим формам гипертрофии относится у мужчин персистирующая пубертатная гипертрофия и гинекомастия (гинекомазия). Последняя иногда сочетается с аномалиями развития половых органов, в частности с гипоплазией их. Причиной гинекомастии иногда являются нарушения гормонального баланса с развитием эстрогенизма, например, при циррозах печени. Гинекомастия - характерный признак этого заболевания. Гормональный дисбаланс может быть связан с лечением феминизирующими препаратами, например при гиперплазии и опухоли предстательной железы, а также с наличием в организме гормонально-активной опухоли яичек, коры надпочечников, гипофиза, гетеротопной хорионэпителиомы. В очень редких случаях гинекомастия встречается у резко истощенных больных без других видимых патологических причин.
К случаям патологической гипертрофии молочных желез у женщин относится преждевременное развитие молочных желез - инфантильная гипертрофия. Она развивается у детей с повреждением гипоталамуса, области дна III желудочка мозга, при опухолях яичника, секретирующих эстрогены, опухолях, выделяющих хорионический гормон, опухолях коры надпочечников. Такого же происхождения и постменопаузная гипертрофия молочных желез у женщин.
Особой формой резкой гипертрофии молочных желез является девичья гипертрофия. Она развивается после окончательного созревания долек железы и отличается необратимым (в отличие от гормональной, которая проходит после ликвидации причины), гигантским, иногда асимметричным и очень быстрым (в течение 6 мес) увеличением молочных желез. Околососковые кружки резко растягиваются, занимая значительную площадь. На разрезе паренхима железы гомогенная бледно-серо-розовая со слегка подчеркнутой дольчатостью.
Иногда с поверхности железы при ее разрезе выделяется молочко или молозиво, что можно заметить при внешнем исследовании, надавливая на железу в области сосков. Это может указывать на наличие беременности, реже свидетельствует о персистирующей послеродовой галакторее или о галакторее, не связанной с беременностью. В первом случае галакторея может сопровождаться лактогенной атрофией половых органов, в частности матки (синдром Киари-Фроммеля). Если это происходит без предшествующей беременности, то синдром эстрогенной недостаточности с галактореей носит название синдрома Аргонса-дель Кастильо. Иногда он наблюдается при опухоли или гиперплазии гипофиза, яичников, опухолях матки. Галакторея не всегда сопровождается увеличением молочных желез.
В паренхиме железы могут встретиться кисты. Протоковые кисты близ соска нередко развиваются в атрофичных железах в постменопаузном периоде. Ретенционные кисты, содержащие молоко или сыровидные массы, изредка встречаются у молодых женщин в период лактации или сразу после него. Множественные различной величины (от микроскопических до 1,5 см), но чаще мелкие кисты среди уплотненной фиброзной ткани - характерный признак различных вариантов диспластических изменений молочной железы (мастопатии). Кисты могут быть заполнены прозрачным бесцветным или желтоватым содержимым или густыми желтоватыми, серо-зелеными, иногда почти черными замазкообразными массами, которые через стенку кисты выглядят синеватыми. На этом фоне видны дольки железистой ткани, часто цвета ржавчины. Степень уплотнения всего диспластического узла умеренная, цвет серо-белый. Дисплазия характерна для женщин относительно молодого возраста (пик частоты около 40 лет), нередко бывает двусторонней. Узлы чаще обнаруживают в верхнем наружном квадранте железы. При дисплазии нередко бывают признаки дисфункции гонад: оволосение околососковой зоны, мужской тип оволосения на лобке. В анамнезе часто низкая фертильность.
Для дифференциальной диагностики опухолевых и неопухолевых процессов следует кратко остановиться на характеристике опухолей молочной железы.
Рак молочной железы. Если на фоне дисплазии встречаются очень плотные, нечетко выделяющиеся узлы, всегда возникает подозрение на развитие рака. Частота обнаружения рака в 4-5 раз выше у женщин с дисплазией молочных желез.
Макроскопическая картина развившегося рака молочной железы довольно характерна и нередко позволяет поставить диагноз с высокой степенью вероятности. Имеются две основные типичные формы. Первая представляет собой плохо подвижный плотный серо-розовый или серый узел, который часто режется ножом с характерным хрустом. Границы узла на разрезе плохо различимы, опухолевая ткань от слегка западающего центра узла внедряется в окружающую паренхиму в виде радиальных лучей, которые часто имеют белесоватый оттенок («меловые лучи», «меловые полоски»). Между этими лучами нередко выбухают дольки жировой ткани, стромы железы. На поверхности разреза узла видны мелкие желтоватые и сероватые точки. Кровоизлияния и некрозы для этой формы рака не характерны. Вследствие атрофии жира над опухолью она легко прощупывается, в запущенных случаях в результате отека кожи образуется «лимонная корочка», сосок втягивается. Эта форма рака встречается примерно в 70%, несколько чаще у нерожавших или малорожавших женщин после 40 лет.
Приблизительно 10% приходится на другую форму рака. Встречается она в постклимактерическом периоде с возрастным пиком частоты в 60 лет. Опухолевый узел обычно довольно крупный, часто диаметром более 5 см, относительно хорошо очерчен, но без капсулы. Паренхима его сочная серо-белая, иногда полупрозрачная, несколько похожа на ткань мозга. В узле встречаются очаги некрозов, небольшие кисты, кровоизлияния. Поверхность разреза в отличие от первой формы обычно выбухает. Узел чаще расположен центрально.
К другим более редким формам относятся варианты протокового рака. Это и сосочковый рак из крупных протоков, развивающийся чаще у молодых женщин, трудно отличимый анатомически и клинически от сосочковой аденомы крупных протоков (последние иногда множественные). Это и угревидный рак, развивающийся у пожилых женщин из более мелких протоков в атрофичных железах, чаще всего на фоне длительно существующей дисплазии и характеризующийся нечетким центрально расположенным узлом в множеством мелких кисточек. Четкий признак угревидного рака - выдавливающиеся в виде червячков и лент массы опухолевых клеток и детрита из расширенных протоков. Слизистый рак - редкая форма, встречается также у пожилых женщин. Это довольно крупный узел, нечетко очерченный, сероватый, полупрозрачный, слизистого вида на разрезе с сероватыми или белесоватыми прослойками. С поверхности разреза за ножом тянется густая липкая слизь.
Еще одна редкая форма - педжетовский рак. Он сочетается со специфическими изменениями соска в виде эрозий, трещин, экзематозных изменений с чешуйчатыми отслоениями эпидермиса. Под соском располагается узел опухоли, интимно связанный с ним. В поздних фазах сосок разрушается.
И последняя, очень редкая форма рака, но важная в том отношении, что ее легко спутать с острым воспалением железы, маститом. Это так называемый эризипелоидный рак, «раковый мастит», встречается он у молодых женщин с крупными молочными железами, содержащими много жировой ткани, в 50% случаев в период лактации. Железа резко увеличена по сравнению с контралатеральной, диффузно уплотнена, кожа над ней сине-багровая. Это покраснение часто распространяется на кожу окружающих отделов грудной клетки. Сосок западает. На разрезе иногда видна отчетливая опухоль, а иногда только диффузное уплотнение коричневато-красного цвета. Кожа над железой резко отечна.
Изредка в молочной железе можно встретить другие злокачественные опухоли, очаги гемобластозов. Все они имеют инфильтрирующий рост.
В отличие от злокачественных все виды доброкачественных опухолей обычно инкапсулированы. Среди доброкачественных опухолей паренхимы наиболее часто встречаются различные фиброаденомы и протоковые папилломы. Первые чаще встречаются у молодых женщин (до 30 лет), нередко в сочетании с разными формами дисплазии. Опухоль подвижна, в капсуле, на разрезе белесоватая или розовато-белая, иногда с заметной дольчатостью, иногда полупрозрачная из-за миксоматозных изменений стромы ее. Характерно «выскальзывание» опухоли из под ножа при попытке ее разрезать. Более старые узлы могут быть плотными в результате гиалиноза и отложений солей кальция. Многоклеточные варианты могут быть мягкими.
Редким вариантом фиброаденомы является гигантская фиброаденома, или листовидная цистосаркома. Опухоль диаметром но менее 8-10 см, быстро растет, встречается в любом возрасте. На разрезе опухоль хорошо очерчена, частично или полностью инкапсулирована, окружающая паренхима сдавлена. Ткань опухоли бледно-серая полупрозрачная из-за резкого миксоматозного отека, дольчатая, иногда с заметными щелями, придающими поверхности опухоли вид географической карты. В 1/4 случаев опухоль может стать злокачественной, метастазировать и прорастать, кожу.
Протоковая папиллома, или цистопапиллома, - резкое расширение крупного протока, чаще нескольких, в зоне околососкового кружка. Поверхность этого образования мелкобугристая. На разрезе имеются кистозные полости до нескольких сантиметров величиной, заполненные рыхлыми крошащимися массами и часто мутной буроватой кровянистой жидкостью, что клинически проявляется выделениями из соска измененной крови. Эти опухоли встречаются в более пожилом возрасте, чем фиброаденомы, главным образом у рожавших женщин.
Мастит. Кроме диспластических и опухолевых процессов, в молочных железах можно встретить различные варианты острого и хронического воспаления и их последствий. Острый мастит, а также сегментарный инфаркт, как правило, развивается у молодых первородящих женщин в начальный период кормления. Острый мастит может быть диффузным и локальным. Железа уплотнена, с поверхности разреза стекает гнойный экссудат, смешанный с молоком. Иногда определяются очаги размягчения, формирующиеся абсцессы.
Хронические формы мастита наиболее вероятны у женщин после 45-50 лет. Плазмоклеточный мастит («псевдотуберкулезный») чаще бывает у многорожавших женщин. Анатомически представлен узлом (или узлами), располагается чаще под соском, иногда деформируя его. На разрезе ткань узла сероватая с многочисленными мелкими желтоватыми некрозами, расширенными протоками, содержащими замазкообразные сероватые или зеленоватые массы. Если процесс сопровождается фиброзом и кальцинозом, что нередко бывает в старых очагах, то мастит нелегко отличить от рака, как и следующую форму узловатого поражения железы - липогранулематозный мастит, или жировые некрозы. Встречается он у женщин среднего возраста (90% после 40 лет), чаще в левой железе, причем в крупных железах с большим количеством жировой клетчатки в них. В 50% случаев в анамнезе есть указания на травму, операцию или другие патологические процессы. Узлы могут быть разных размеров, нечетко ограничены, на разрезе от светло-желтого, до бурого цвета, со звездчатыми рубцами, кровоизлияниями, кистами, обызвествлением в старых очагах, которые нередко фиксированы к коже.
К хроническим гранулематозным маститам относятся редкие формы туберкулезного, сифилитического (все стадии) и грибковых (актиномикоз, бластомикоз) поражений железы. Все эти процессы чаще встречаются у женщин в возрасте, близком к менопаузе, и, как правило, сопровождаются поражением кожи железы.
Важно не забывать исследовать молочные железы у мужчин. Кроме упомянутых выше гиперпластических состояний ткани молочной железы, у них могут встретиться и бластоматозные процессы, как первичные, так и вторичные. В частности, рак предстательной железы более чем в 25% наблюдений метастазирует в молочную железу. Метастазы не всегда легко отличить от первичного рака молочной железы. Помогает обнаружение метастазов в других органах.
При обнаружении патологических образований в молочной железе следует искать увеличенные лимфатические узлы. Как при раке, так и воспалительных процессах лимфатические пути метастазирования едины и зависят от локализации первичного очага. Если процесс локализуется в верхнем наружном квадранте, основной путь метастазирования в подмышечные лимфатические узлы. Из нижних и внутренних квадрантов - в средостение и в абдоминальную цепочку, иногда на противоположную сторону. При всех воспалительных заболеваниях молочной железы, а также доброкачественных опухолях, как правило, имеются реактивные изменения в регионарных лимфатических узлах в виде умеренного увеличения их. Узлы обычно довольно мягкие, эластичные серо-розовые и сочные на разрезе. При раковых метастазах пораженные узлы более плотные, суховатые и белесоватые на разрезе. Клинически для реактивных поражений лимфатических узлов характерна их болезненность, для содержащих раковые метастазы - безболезненность.
Часто при раке молочной железы обнаруживают метастазы в плевре, легком и других внутренних органах, а также в костях, особенно в плоских. Иногда опухолевая ткань заполняет лимфатические пути кожи с образованием множественных узелков в ней. Это так называемый панцирный рак. Кожа приобретает цвет загара и резко утолщается. В другом варианте кожного метастазирования появляется множество темно-красных узелков (телеангиэктатический рак), сливающихся в крупные поля на резко уплотненной коже железы, груди, шеи. В обоих случаях нередко имеются изъязвления над узлами.
Скелетные мышцы. Отсепаровывая мягкие ткани от грудной клетки и разрезая живот, можем заметить некоторые патологические изменения мышц грудной и передней брюшной стенок.
Хотя заболевания мышечной ткани, как первичные, так и вторичные, многочисленны, макроскопические изменения мышц при большинстве заболеваний выражены мало. Обычными изменениями являются атрофия (иногда с псевдогипертрофией), истинная гипертрофия мышц, ишемия, некроз, нарушение пигментации. Изредка встречаются опухоли и некоторые врожденные аномалии развития скелетной мускулатуры, например, агенезия отдельных из них - большой грудной мышцы, затем малой грудной), а также отдельных мышц передней брюшной стенки, за исключением прямых, отсутствие которых встречается чрезвычайно редко. Агенезия указанных мышц может быть одно- и двусторонней.
Варианты атрофии скелетных мышц многочисленны: старческая атрофия, нейротрофическая, атрофия от «неупотребления» и от избыточной работы, от давления, атрофия при сахарном диабете и акромегалии, гипертиреозе, атрофия, сопровождающая тяжелые хронические и истощающие заболевания и др. Атрофичные мышцы рыхлые, дряблые, легко разволокняющиеся, поверхность разреза их тусклая, серо-розовая. Окраска может меняться в сторону более темной, бурой в результате накопления липофусцина и железосодержащих пигментов или может стать бледно-желтоватой за счет жировой дистрофии волокон и жировой инфильтрации мышцы. Если преобладает жировая инфильтрация, то мышца делается пестрой - на бледно-желтоватом фоне проходят пучки серо-розовой или буроватой мышечной ткани. Иногда выраженность ожирения атрофичных мышц достигает такой степени, что значительно увеличивается их объем. В этом случае применяют термин «псевдогипертрофия». Такая универсальная псевдогипертрофия является, в частности, характерным признаком синдрома семейной мышечной дистрофии. При исследовании увеличенных мышц виден парадоксальный характер этой гипертрофии.
Изменение окраски мышц. Одним из характерных признаков острого малокровия в результате внутреннего или внешнего кровотечения в отличие от длительной анемии является сохранение серо-красной нормальной окраски мышц, а иногда даже более интенсивной на фоне анемизированных внутренних органов. Это зависит как от перераспределения крови в период постгеморрагического шока с депонированием части крови в микроциркуляторном русле мышц, так и от того, что красный пигмент мышечной ткани сохранен. В случаях же длительного малокровия мышцы всегда бледные, хрупкие, часто желтоватые в результате жировой дистрофии.
Бурая окраска обычно бывает при старческой атрофии, атрофии от истощения. Зеленоватая окраска мышцы может встретиться при флегмоне, очень редко при резкой эозинофилии (myositis chronica eosinophylica), сопровождающей некоторые протозойные болезни, в частности саркоспоридиоз. Кроме того, зеленоватый оттенок приобретают мышцы в результате далеко зашедших трупных изменений.
Бледно-розовая с желтоватым оттенком, сальная на разрезе, более плотная и хрупкая мышца может встретиться при первичном амилоидозе. Хотя чаще всего при этом заболевании из исчерченных (поперечно-полосатых) мышц поражаются мышцы языка и сердца, в редких случаях могут быть инфильтрированы амилоидом и скелетные мышцы.
Очень похожий вид имеют мышцы при восковидном (ценкеровском) некрозе, но в отличие от амилоидоза мышца не столь плотна. Наоборот, очаги некроза по консистенции мягкие, иногда мозговидные, слегка выбухают над поверхностью разреза. Поверхность некроза часто имеет множество мелких кровоизлияний. Ценкеровские некрозы чаще всего встречаются при брюшном тифе, пневмониях и других тяжелых инфекциях. Такого же типа некрозы изредка имеются и при интоксикациях различными ядами, в частности ядом змей, пауков, при длительной тяжелой ишемии, авитаминозах, паразитарных болезнях, например, трихинозе. Самой типичной локализацией таких некрозов являются прямые мышцы живота, особенно их нижние отделы, но бывают некрозы и в других мышцах - пояснично-подвздошной, в диафрагме, приводящих мышцах бедра.
Ярко-красный, вернее ярко-розовый, цвет мышца имеет при значительном содержании в крови не восстанавливающегося гемоглобина, в частности карбоксигемоглобина, при отравлении угарным газом, а также при смерти от замерзания и нахождения трупа на морозе. Особенно хорошо это заметно в тонких слоях мышц, на грудных и брюшных мышцах, удаленных вместе с подкожной клетчаткой, и на височных мышцах при снятии кожных покровов черепа.
Следует подчеркнуть, что прямые мышцы живота являются хорошим объектом для исследования мышечной ткани, так как именно в них довольно часто находят отражение различные патологические процессы. В них нередко можно видеть кровоизлияния. Это могут быть мелкие кровоизлияния на фоне восковидного некроза или кровоизлияния травматического происхождения, связанные как с непосредственным воздействием внешней силы, так и от перенапряжения мышц в процессе судорожного припадка, при рвоте, потугах, что часто сопровождается разрывами отдельных пучков мышцы. Это могут быть кровоизлияния (иногда довольно обширные) при гемобластозах, синдроме ДВС, авитаминозах, особенно при цинге, в случае передозировки антикоагулянтов и при других коагулопатиях.
Осматривая кожно-мышечный лоскут передней поверхности туловища, можно обнаружить разные мягкотканные опухоли и среди них десмоидную опухоль, точнее опухолевидный процесс (фиброматоз), которая чаще встречается сбоку от прямых мышц живота. Десмоидные опухоли составляют 2/3 всех опухолей передней брюшной стенки. На втором месте по частоте локализации десмоидной опухоли стоит передне-боковая поверхность груди. Макроскопически это плотный белесоватый волокнистый на разрезе узел (иди узлы) без четких границ, замещающий и инфильтрирующий мышечную ткань. Характерны тянущиеся белесоватые прослойки опухоли по периферии ее, прорезающие мышцы. Иногда процесс распространяется на значительное протяжение с инфильтрацией всей брюшной стенки и даже прилежащих внутренних органов.
В мышцах встречаются одиночные или множественные узлы хрящевой или костной консистенции. Эти узлы появляются при двух разновидностях оссифицирующего миозита. Первая, доброкачественная, форма - изолированный оссифицирующий миозит травматической (?) природы в результате организации некрозов и кровоизлияний в мышцу с последующей оссификацией этих участков. Довольно частой локализацией такой формы оссифицирующего миозита являются большая грудная мышца, мышцы плеча, часто двуглавая, мышцы бедра и ягодиц (нередко у кавалеристов), мышцы голеней у спортсменов.
Вторая форма - генерализованный или прогрессирующий оссифицирующий миозит - очень редкое врожденное заболевание. В 75% случаев этот процесс сочетается с другими врожденными аномалиями, особенно часто с отсутствием зубов, больших пальцев стопы и кисти, реже других пальцев, с синдактилией. Поражаются почти все мышцы с замещением их фиброзной и костной тканью, но в первую очередь передние и задние мышцы грудной стенки, что ведет к дыхательной недостаточности, которая чаще всего заканчивается смертью в детском возрасте. Может подвергаться обызвествлению мышца сердца с развитием сердечной недостаточности, приводящей к смертельному исходу. Как правило, не подвергаются оссификации мышцы глаза, языка, диафрагма. Болезнь может иметь абортивную форму, остановиться в прогрессировании, и тогда мы можем встретить ее не только у детей, но и у взрослых.
Далее следует обратить внимание на возможные другие патологические деформации и образования в области шеи, груди, в подмышечных, паховых областях, а также в области передней брюшной стенки, которые могли остаться незамеченными при внешнем исследовании.
Кисты шеи. На шее могут встретиться различные врожденные образования в виде щелей, свищей и кист, связанные с неполным смыканием жаберных дуг или неполным зарастанием жаберных щелей и других эмбриональных зачатков. По средней линии шеи между слепым отверстием языка и щитовидной железой встречаются остатки щитовидно-язычного протока в виде кисты или свища, чаще открытого в его верхнем конце, т. е. у корня языка. От этих кист следует дифференцировать срединные кисты и щели, происходящие от неполного смыкания жаберных образований на любомыыц уровне, вплоть до грудины. Из нижних жаберных образований кисты обычно мелкие, локализуются впереди рукоятки грудины, из верхних - на уровне гортани. Кисты могут быть ветвистыми и уходить своими отрогами в глубокие отделы шеи или открываться узким свищевым ходом на коже. При вскрытии такой кисты и фистулы обнаруживают сочную зернистую ярко-красную внутреннюю поверхность. Разновидностью этих кист являются дермоидные кисты подбородочной области, инклюзионные кисты. Они лежат очень поверхностно, мелкие и выполнены полностью или частично салоподобными массами. Другим вариантом подбородочных кист являются глубокие кисты, которые располагаются ближе к дну полости рта. Кисты, происходящие из второй жаберной щели, могут находиться не только по средней линии, в подъязычной и в подбородочной области, но и в области верхней челюсти и в околоушной зоне. Они редко имеют наружный кожный свищ, иногда достигают крупных размеров. Содержимое их также сальное, иногда творожистое.
Кисты на боковой поверхности шеи могут исходить не только из второй жаберной щели, но и из первой и третьей. Боковые кисты могут иметь кожные свищевые отверстия вдоль переднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, чаще в ее нижней трети. Если имеется отверстие, чаще очень узкое (1-2 мм), то из него выдавливается слизистый или сыровидный материал, а в случае инфицирования кисты - гноевидный. Тогда вокруг свищевого отверстия имеется венчик воспаленной кожи. Внутренние свищи встречаются редко, могут открываться в глотку.
В пожилом возрасте в кисте может развиться рак. В этом случае в полости кисты имеется разрастание рыхлой серо-розовой опухолевой ткани, связанной со стенкой, а если опухоль прорастает ее, то киста становится фиксированной с окружающими тканями.
Очень редко у взрослых встречается кистозная гигрома шеи, происходящая из сохранившихся лимфатических мешков. Это мягкое тонкостенное, обычно многокамерное образование, заполненное прозрачной бесцветной или соломенно-желтой жидкостью, иногда достигает значительных размеров. Оно располагается на шее позади грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, может своими отрогами распространяться на плечо, в глубокие отделы шеи и надплечья, доходя до ротовой диафрагмы и апикальной плевры. Аналогичные гигромы могут встречаться в подмышечной и паховой областях.
В надключичной ямке можно встретить патологическое выпячивание, грыжу легочной ткани. Это пролабированне происходит в результате врожденной слабости или повреждения внутригрудной (сибсоновской) фасции. Такого же характера грыжи или пневмоцеле могут встретиться в других отделах грудной стенки. В этих случаях они чаще всего носят травматический характер, либо являются следствием воспаления, опухоли.
Осматривая крупные сосуды шеи, можно натолкнуться на опухолевое образование в области бифуркации сонной артерии, тесно с ней сращенное. Оно овальной или шаровидной формы, плотное, легко смещается в боковых направлениях, но трудно вверх или вниз. Диаметр его не превышает 3-4 см, на разрезе серо-розовое, слегка зернистое. Чаще встречается в среднем возрасте. Это опухоль каротидного тела. В редких случаях носит злокачественный характер, при этом дает множественные широко распространенные гематогенные метастазы.
В клетчатке шеи можно увидеть увеличенные лимфатические узлы. Если они регионарно увеличены, то это может быть реактивный лимфаденит на «банальный» воспалительный процесс в полости рта, глотки, гортани и др. В редких случаях воспаление может носить специфический характер. Иногда увеличенные лимфатические узлы могут быть проявлением первичного или метастатического опухолевого процесса. Изменения в лимфатических узлах с трудом поддаются макроскопической дифференциальной диагностике. При всех видах гемобластозов они обычно гомогенные мягкие серо-розовые на разрезе и не спаяны с окружающими тканями и между собой. Такого же вида обычно и реактивно измененные лимфатические узлы. При специфическом воспалении, в частности туберкулезном, они обычно спаяны с окружающими тканями, структура их неоднородна, иногда видны бугорковые образования, иногда казеозный распад. При метастазировании злокачественных опухолей в лимфатические узлы ткань их на разрезе часто неоднородна, иногда напоминает географическую карту. Опухолевая ткань часто более светлая на серо-розовом или серо-красном фоне паренхимы узла. При наличии в лимфатических узлах метастазов они могут быть как подвижными, так и спаянными с окружающими тканями.
Источником воздуха при подкожной эмфиземе и источником инфекции при флегмоне шеи обычно является травма глотки и пищевода, гортани, трахеи инородными телами, часто попадающими с пищей. К ним относятся кусочки металла и стекла от консервных банок, кусочки эмали от посуды, кости, щитки рыбьей чешуи и др. Травма может быть нанесена инструментами при проведении лечебно-диагностических манипуляций на этих органах. Кроме того, причиной флегмоны шеи может быть воспалительный очаг в полости рта, глотки (миндалины), а причиной эмфиземы - разрыв легкого. Как при флегмоне, так и при эмфиземе очень часто процесс распространяется на средостение. Если источник флегмоны находится во рту или в глотке, то она располагается обычно глубже претрахеальной фасции.
В подкрыльцовых ямках можно обнаружить увеличенные лимфатические узлы. В них можно увидеть те же изменения, что и в лимфатических узлах шеи. Наиболее частым источником метастатического поражения лимфатических узлов подкрыльцовой ямки являются опухоли молочной железы. Неспецифические лимфадениты этой области нередки, поскольку ранения, инфицирование верхних конечностей довольно часто встречаются в быту и на производстве.
Из специфических патологических процессов для этой области следует отметить гидраденит апокринных желез (сучье вымя), который может быть во всех вариантах - от серозного до гнойного.
Проникая глубже в клетчатку, следует пальпировать и осматривать крупные подмышечные сосуды. В подмышечной вене можно обнаружить тромб. Он может явиться продолжением тромба и флебита вен верхней конечности или, наоборот, быть продолжением тромба или флебита подключичной вены, что встречается при катетеризации ее.
В клетчатке можно обнаружить кистозную гигрому, подобную гигроме шеи.
В брюшной стенке в области пупка нередко имеются грыжи, которые могут содержать сальник или внутренние органы. При осмотре брюшной стенки изнутри видна круглая связка печени, содержащая облитерированную пупочную вену, просвет которой в редких случаях может персистировать или быть тромбированным. Другой тяж изредка можно обнаружить в направлении подвздошной кишки - остатки желточно-брыжеечного протока. По ходу его может сохраниться просвет в виде кист. Но чаще остатки этого протока обнаруживают лишь в самом конце его в виде дивертикула подвздошной кишки (меккелева).
Вниз от пупка под брюшиной на всем протяжении до верхушки мочевого пузыря могут встретиться кисты из персистирующего мочевого протока плода (урахуса). Чаще эти кисты локализуются по концам протока, т. е. в области пупка или верхушки мочевого пузыря, иногда в виде вытянутого дивертикула его. Кисты могут нагнаиваться или быть источником злокачественной опухоли.
В области пупка нередко обнаруживают очаги эндометриоза, которые у женщин детородного периода выглядят в виде синеватых узелков, иногда с кистами, содержащими буроватую жидкость или замазкообразные бурые массы. В более позднем возрасте они подвергаются медленному фиброзированию. Эндометриоидные очаги нередко имеют четкую клиническую симптоматику - они периодически набухают, становятся болезненными, иногда кровоточат. Эти изменения связаны с менструальным циклом. Подобные очаги эндометриоза могут встретиться в послеоперационных рубцах передней брюшной стенки, а также на висце-
Ч/ /¦&ldquo- /¦&ldquo- />> V ч/ ч/
ральной брюшине, особенно в нижнем этаже брюшной полости, нередко в толстой и прямой кишке. Ректосигмоидный эндометриоз может служить причиной кишечной непроходимости.
Область пупка является также частым место локализации метастазов опухолей желудка, яичника и других органов.
Затем осматривают паховые области. Проверяют типичные места грыж. Отсутствие грыжевых ворот исключает возможность ущемления внутренних органов, наличие их позволяет заподозрить, бывшее ущемление, при этом на каком-либо внутреннем органе, чаще всего на петле кишки, имеется след ущемления с нарушением кровообращения на ограниченном участке, иногда со странгуляционной бороздой, а грыжевой мешок свободен. Для подтверждении бывшего ущемления необходимо тщательно исследовать грыжевое кольцо и сам мешок и обнаружить в нем макро- и микроскопические следы бывшего ущемления в виде расстройства кровообращения, иногда кровоизлияний, налета фибрина.
В паховых областях, как правило, имеются довольно крупные лимфатические узлы, которые имеют небольшое диагностическое значение, так как всегда имеются в них вторичные реактивные изменения, как и в кубитальных и подмышечных лимфатических узлах. Но в ряде случаев анамнестические указания на быстро развившийся бубон подозрительны на некоторые инфекции. Безболезненный бубон может быть признаком сифилиса. Необходимо искать первичную язву в зоне половых органов. Паховый бубон, иногда с изъязвлением, может быть проявлением венерического лимфогранулематоза у мужчин (у женщин чаще поражены тазовые лимфатические узлы). Для этой болезни характерно фиброзное поражение клетчатки ректальной области в виде очень плотных рубцов с образованием стриктур на этом уровне. Ранний инфильтрат может нагнаиваться с разрушением стенки кишки и образованием свищей. Остро возникший бубон при соответствующей клинической картине может быть проявлением туляремии, чумы. Паховый бубон с множественными язвами в паху, промежности позволяет заподозрить мягкий шанкр.
Метастазы в паховых лимфатических узлах чаще всего исходят из опухолей половых органов как у мужчин, так и у женщин.
ПОЛОСТИ ТЕЛА
При ревизии полостей тела отмечают расположение внутренних органов, высоту стояния диафрагмы, наличие патологического содержимого в полостях, спаек и др.
Брюшная полость
При вскрытии брюшной полости можно столкнуться с обратным расположением органов. Оно может быть ограничено только органами брюшной полости, либо сочетаться с обратным расположением органов грудной клетки. Никакого значения само по себе это состояние для развития патологических процессов не имеет, но оно может затруднять прижизненную диагностику заболеваний. Важнее приобретенные дистопии внутренних органов, например, опущение их, спланхноптоз. В частности, опущение почек чревато развитием гидронефроза, способствует камнеобразованию. Опущение желудка может вызвать непроходимость не только по кишечному тракту, но также непроходимость сосудов брыжейки с нарушением кровообращения в ней.
Спайки брюшной полости. Для осмотра брюшной полости откидывают большой сальник, который в норме спускается широким фартуком к тазу. Иногда сальник фиксирован либо к брюшной стенке, либо к внутренним органам. Если это брюшная стенка, то нередко он фиксирован в местах, характерных для грыж, - область пупка, полулунная (спигелиева) линия, внутреннее отверстие паховых каналов, редко запирательное отверстие. Это могут быть старые сращения или свежее ущемление, что обычно нетрудно установить. Во втором случае фиксация неполная, хотя иногда вытянуть сальник из ущемляющего кольца довольно трудно.
В зоне фиксации имеются признаки воспаления - фибрин, полнокровие сосудов, кровоизлияния. Если сальник сращен с внутренними органами, то, как и в первом случае, спаяние может быть старым или свежим. Если это старые плотные сращения, выяснить причину их возникновения трудно. Причиной свежих сращений может быть воспаление органа, к которому припаян сальник, или даже прикрытая перфорация какого-либо органа.
Кроме спаек, связанных с сальником, в брюшной полости довольно часто обнаруживают как плоскостные сращения, так и спайки в виде тяжей между органами и брюшной стенкой. Чаще они являются следствием перенесенного перитонита, реже травмы. Приблизительно в 15% спайки имеют врожденный характер, образуют брюые карманы или тяжи. Особенно часто такие образования встречаются в илеоцекальной области, возле сигмовидной кишки, в зоне желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки. Некоторые врожденные спайки, вернее связки, имеют свои эпонимы. Это джексоновские сращения между нисходящим отделом толстой кишки и брюшной стенкой, лейновские сращения между петлями кишечника и придатками матки, главным образом трубами, пейеровская связка, фиксирующая селезеночный изгиб толстой кишки, связка между дном желчного пузыря и поперечной ободочной кишкой и ряд других связок. Все эти аномальные образования иногда могут вызвать явления хронической кишечной непроходимости, но в ряде случаев и острой со всеми вытекающими отсюда последствиями. Чаще же они вызывают болевой синдром, который иногда вынуждает хирурга прибегнуть к операции.
Как мы уже указали, приобретенные спайки возникают в результате перенесенного местного или разлитого перитонита, проникновения в брюшную полость паразитов (эхинококка, аскарид и др.), обсеменения брюшины опухолью, травмы, в том числе операционной. Операция, сопровождающаяся механической, химической, термической и лучевой травмой брюшины, способствует образованию спаек. Одной из причин образования спаек, связанных с оперативным вмешательством, является наличие инородных тел в брюшной полости, оставленных хирургом в ней, - тампоны, дренажи, масла, порошок антибиотиков, тальк, крахмал, забытый инструмент, салфетка и др. Присутствие инородных тел вызывает развитие гранулематозного процесса с образованием узелков и крупных конгломератов их, часто заканчивающегося образованием рубцов и спаек.
Иногда развитие спаек в брюшной полости носит настолько обширный характер, что органы брюшной полости, особенно кишечник, оказываются спаянными в единый конгломерат. Выделение органов в этих случаях требует большой сноровки и труда, а иногда оказывается и невозможным. Постепенное образование таких сплошных сращений с полным спаянием органов иногда не ведет к тяжёлым клиническим проявлениям и может даже оказаться случайной находкой при вскрытии, иногда сопровождается признаками хронической частичной непроходимости, требующей повторных, нередко многократных операций, Больные погибают чаще всего от этого страдания. Весьма обширные спайки нередко являются следствием перенесенного туберкулезного перитонита, полисерозита при ревматизме. «Сухая» форма туберкулезного перитонита может сопровождаться накоплением фибриновых пленок на брюшине, которые в процессе организации превращаются в обширные сращения. Среди спаек такого происхождения можно обнаружить очаги творожистою некроза, иногда мелкие бугорки, а также очаги казеоза и рубцы в лимфатических узлах брюшной полости.
Если спайки вызывают нарушения функции органов брюшной полости, сопровождающиеся клиническими проявлениями, то мы вправе говорить о спаечной болезни. Послеоперационная спаечная болезнь чаще всего развивается после аппендэктомии (около 75%). Как это ни парадоксально, значительное число удаленных отростков оказывается без признаков острого воспаления. По-видимому, оперативное вмешательство сыграло роль в развитии спаек или спайки вызвали соответствующую клиническую картину, вынудившую оперировать больного. Вероятно, для массивного образования сращений нужны и какие-то индивидуальные свойства брюшины, может быть общая склонность к фибропластическим процессам, например, к образованию келоидных рубцов, фиброматозам.
Изолированные спайки редко имеют клиническое значение и обнаруживаются при вскрытии случайно, но они могут вызвать тяжелые последствия в виде непроходимости кишечника.
Следует установить, имеется ли патологическое содержимое в брюшной полости. Это может быть газ, жидкость самого разного качества, твердые и мягкие инородные тела.
В случае наличия газа в брюшной полости необходимо определить источник его поступления. Чаще всего таким источником является перфорация желудка или кишки. Небольшое количество газа обычно остается после лапаротомии. Газ может быть введен во время лапароскопии. Если был введен воздух, то он обычно рассасывается в течение 1-2 нед. Углекислый газ и кислород исчезают из брюшной полости быстрее. Газ может явиться результатом деятельности анаэробных микробов как компонент воспаления брюшины, перитонита.
Следует учесть, что появление газа в брюшной полости может быть посмертным, в результате гниения или из-за посмертного аутолиза стенки желудка с расплавлением ее. Это происходит не так уж редко при высокой переваривающей способности кислого содержимого желудка. В этом случае стенка желудка весьма рыхлая, истонченная, грязно-зеленоватого цвета, края перфорационного отверстия рваные, в окружности перфорационного отверстия жидкость с кислым запахом, окружающие ткани со следами переваривания пропитаны такой же жидкостью. Иногда имеется расплавление левого купола диафрагмы с проникновением жидкости в плевральную полость. Признаков реакции брюшины в других отделах брюшной полости, не соприкасавшихся с желудочным содержимым, нет.
Жидкость, находящуюся в серозных полостях, принято делить на транссудат и экссудат, преимущественно по содержанию белка в ней. Мы будем ориентироваться на органолептические ее свойства.
Прозрачную или слегка опалесцирующую жидкость, почти бесцветную или слегка желтоватую, чуть зеленоватую, без признаков воспаления брюшины - без полнокровия ее, тусклости, кровоизлияний, будем считать транссудатом, асцитом. Ошибка возможна, но маловероятна, поскольку такого характера экссудат при перитоните бывает крайне редко - при некоторых формах туберкулезного и стрептококкового перитонита. Но при этом на брюшине обычно удается увидеть следы воспаления, фибрин, бугорки, кровоизлияния. Изредка, особенно если производили пункцию брюшной полости или при опухолевом поражении брюшины, возможна примесь крови к асцитической жидкости. При этом асцитическая жидкость будет различных оттенков красного цвета или буроватой в зависимости от свежести примешавшейся крови. Кровь из брюшной полости довольно быстро исчезает, но после повторных, даже небольших кровотечений оставляет след на долгое время в виде гемосидероза брюшины, которая становится аспидно-серой, почти черной. Гемосидероз нужно отличать от сходной пигментации, встречающейся при одном из видов тезаурисмозов. Темно-коричневая окраска висцеральной брюшины, особенно на кишечнике, может встретиться при дефиците витамина Е. При этом в стенке кишки откладывается цероид, который и придает окраску кишечнику (так называемые коричневые кишки).
В редких случаях жидкость в брюшной полости будет иметь вид разбавленного молока. Это хилезный асцит - взвесь липидов в асцитической жидкости, эмульсия жира. Хилезный асцит свидетельствует о блокаде лимфатических путей, отводящих лимфу от кишечника. Закупорка может быть на любом уровне, вплоть до большого лимфатического протока, и может быть следствием фибропластического процесса в забрюой клетчатке или опухолевого со сдавлением и обтурацией лимфатических путей.
«Чистый» асцит объемом до нескольких литров чаще всего свидетельствует о нарушении кровообращения, о сердечной недостаточности с повышением венозного давления. В этих случаях он сочетается со скоплением транссудата в других серозных полостях, а также в мягких тканях туловища и конечностей и признаками застойного полнокровия во внутренних органах. Близкая по морфологии картина имеет место при гипопротеинемиях и задержке воды и ионов натрия, при нарушении функции почек и эндокринной системы. Но в таких случаях, как правило, нет признаков застойного венозного полнокровия во внутренних органах.
Следующей частой причиной развития асцита является нарушение кровообращения в «третьем» круге - портально-печеночном. Блок может быть на любом уровне: в самой воротной вене, во внутрипеченочных ее ветвях, в системе печеночных вен от их истоков и до устьев. При этом типе асцит может быть изолированным, если он еще не очень велик и нет тяжелого повреждения паренхимы печени. В противном случае асцит может сочетаться с отеками нижних конечностей, нижней половины туловища, промежности в результате сдавления нижней полой вены, а также с универсальными отеками в результате падения белковообразующей функции печени. Наиболее частым местом блока является печень, преимущественно в результате цирроза ее. Это обычно сопровождается спленомегалией различной степени.
Внешними признаками асцита при умеренном накоплении его будет распластанный «лягушачий» живот (при положении трупа на спине). При большом скоплении - резкое увеличение живота с тупым звуком при перкуссии его, часто выпяченный или вывернутый пупок, в очень редких случаях происходит изъязвление и прорыв пупка. При портальном типе развиваются подкожные венозные коллатерали вокруг пупка («голова Медузы»), а в случае сдавления нижней полой вены венозные коллатерали хорошо заметны по боковым поверхностям живота.
Редким и непостоянным вариантом изолированного асцита является синдром Мейгса, когда опухоль яичника доброкачественного характера, чаще всего фиброма, сопровождается накоплением асцитической жидкости, изредка в сочетании с гидротораксом. При удалении такой опухоли исчезает и жидкость из серозных полостей. Аналогичный синдром может развиться при миомах матки - синдром Сальмона. Сочетание водянки серозных полостей с доброкачественными опухолями органов малого таза у женщин носит также объединенное название - синдром Мейгса-Сальмона. Аналогичная картина может встретиться и при злокачественных опухолях яичников - ложный синдром Мейгса.
Асцит можно встретить и при гипофункции щитовидной железы, т. е. при микседеме. И в этом случае асцит исчезает при применении заместительной терапии. Асцит наблюдается при болезни Пика, т. е. фиброзе печени при констриктивном перикардите со сдавлением устьев полых вен. Печень в этом случае плотная, увеличенная, с белесоватой утолщенной капсулой, напоминает глазурную печень Куршманна.
При обнаружении скопления крови в брюшной полости (гемоперитонеум) необходимо найти источник кровотечения. Следует помнить, что отсутствие сгустков крови чаще всего свидетельствует и об отсутствии прямого разрыва крупного сосуда, хотя при резко выраженном нарушении свертываемости крови, например при афибриногенемии, даже при прямом излиянии в брюшную полость кровь может не свернуться. Но при этом, как правило, имеются следы кровотечения или кровоизлияния и в других участках тела.
Прежде всего необходимо определить, чистая ли это кровь или большая примесь к другим жидкостям - транссудату, экссудату. В асцитической жидкости кровь в виде примеси обычно отстаивается, если она не гемолизирована. Это происходит как в брюшной полости, в отлогих ее отделах, так и в сосуде, в который собрали жидкость. Можно определить содержание гемоглобина в жидкости любым доступным способом.
Источником кровотечения, кроме травмы, открытой или закрытой, чаще всего являются разрыв патологически измененной селезенки, разрыв маточной трубы или яичника при внематочной беременности, апоплексия яичника, чаще содержащего желтое тело в стадии расцвета, разрывы опухолевых углов как первичных, так и метастатических, чаще в печени, кровотечения из опухолей органов малого таза. Примесь крови наиболее часто встречается при канцероматозе брюшины, некоторых формах перитонита, кишечной непроходимости, сопровождающейся гангреной кишки, при остром геморрагическом панкреонекрозе.
Основную массу инородных тел составляют экзогенные инородные тела, в основном внесенные при операции, - тампоны и дренажные трубки, инструмент и порошкообразные лекарства, тальк и др. К эндогенным инородным телам относят частицы пищи, желчные, каловые камни, кал, бариевую взвесь, если они попали в брюшную полость в результате перфорации пищеварительного тракта.
«Чистые» инородные тела, т. е. без гранулематозной реакции и рубцов в их зоне, обнаруживают при недавнем попадании их в брюшную полость. Если прошел какой-то срок, то вокруг инородного тела образуются грануляционная ткань, спайки и может развиться «воспалительная опухоль». В редких случаях могут образоваться кисты, например, вокруг скоплений минерального масла, которое ввели в брюшную полость во время операции для профилактики спаек. Обнаружив «чистое» инородное тело, необходимо выяснить его происхождение. Для эндогенною инородного тела нужно найти ворота, через которое оно проникло. Это необходимо сделать до извлечения органов из брюшной полости.
Перитонит. Обнаружив тусклую поверхность брюшины в результате налета фибрина, полнокровие ее, часто с петехиями, иногда в виде полос на соприкасающихся петлях кишки или других органах, можно делать заключение о наличии перитонита, независимо от присутствия свободной жидкости в брюшной полости.
Если свободной жидкости в брюшной полости нет, но есть все указанные выше признаки воспаления брюшины, говорят о «сухом» перитоните. Чаще всего такой перитонит является следствием оперативного вмешательства на органах брюшной полости, особенно в случаях обширной диагностической ревизии ее. Такой «травматический», «операционный» перитонит обусловлен повреждением брюшины - механическим, химическим, физическим и обычно довольно быстро (в течение 2-3 дней) регрессирует, если не развивается инфекция. «Сухой» перитонит может быть диффузным и ограниченным в зависимости от места травматизации.
Очень редко «сухая» форма перитонита наблюдается при туберкулезе брюшины. На фоне резкой гиперемии тусклой брюшины видны петехии, мелкие бугорки, но без экссудата или почти без экссудата. Такой перитонит чаще бывает у молодых девушек. «Сухой» перитонит характерен для свежих случаев бактериального или токсического перитонита. Последний, вначале стерильный, как правило, позднее становится также инфицированным, поскольку на пораженной брюшине очень легко развивается бактериальная флора. Микроорганизмы попадают либо гематогенным путем, либо из органов брюшной полости. Химический асептический перитонит чаще всего является следствием попадания в брюшную полость желчи, панкреатических ферментов, мочи, содержимого некоторых кист, излившихся в брюшную полость при поражении желчного пузыря, поджелудочной железы, мочевыводящих органов.
По мере развития перитонита начинается более или менее быстрое накопление экссудата. К сожалению, по характеру его не всегда, скорее даже очень редко, можно определить этиологию и патогенез воспаления брюшины. Лишь некоторые формы экссуда-тивного перитонита имеют свою специфику. Так, гнойный экссудат при коли-бациллярной инфекции, чистой или смешанной, имеет выраженный каловый запах. Если этиологическим фактором является гемолитический стрептококк - экссудат жидкий, водянистый и без запаха. Небольшой мутный выпот с фибринозно-гнойными наложениями на брюшине характерен для «периодической болезни» (необходимо обратить внимание на анамнез, клинику, национальность!). Выпот при этой болезни обычно стерилен. При влажном туберкулезном перитоните экссудат обычно довольно жидкий с небольшой примесью фибрина, иногда асцитической жидкости, но изредка сливкообразный бледно-зеленоватый при присоединении другой флоры. На брюшине можно увидеть мелкие бугорки.
Примесь желчи в экссудате может быть в результате пропотевания желчи через стенку желчного пузыря, даже внешне не измененную. Само по себе пропотевание желчи уже указывает на поражение стенки пузыря, так как только поврежденная стенка пузыря проницаема для желчи. Это можно часто видеть на трупе больного с совершенно здоровым желчным пузырем, но «мертвой» стенкой его. Начальный стерильный период пропотного желчного перитонита очень быстро переходит в инфицированный с развитием тяжелого токсического перитонита. Присутствие желчи может указывать на поражение не только желчного пузыря, крупных желчных протоков, но может быть и при перфорации верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Чаще всего при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки или желудка. В редких случаях примесь желчи имеется при разрыве паренхимы печени в результате деструктивного процесса в ней.
Обнаружение стеатонекрозов при перитоните в клетчатке сальника, забрюой клетчатке всегда указывает либо на поражение поджелудочной железы, либо на перфорацию верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Множественные суховатые бледно-желтые или желтые рассеянные некрозы в сальнике, брыжейке, в забрюой клетчатке могут быть при ненагнаивающемся панникулите Вебера-Крисчена.
Перитонит может быть локализованным или диффузным. Первый образуется в случае ограничения его спайками и органами. Если это свежий перитонит, то спайки очень рыхлые, иногда едва заметные, при «старом» локализованном перитоните образуются довольно мощные сращения, среди которых имеются скопления густого гнойного экссудата - так называемые абсцессы (межпетлевые, подпеченочные и др.).
При остром бактериальном перитоните обычно имеются признаки пареза кишечника. Причинами острого бактериального перитонита по частоте являются: деструктивные формы аппендицита, особенно перфоративного, перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, интраоперационное инфицирование брюшной полости, инфекция из органов малого таза (особенно у женщин), кишечная непроходимость всех видов, разрывы и «спонтанная» перфорация кишечника (предположительно инородным телом).
Значительно реже острый бактериальный перитонит развивается в результате проникновения инфекции в брюшную полость из других органов гематогенным и лимфогенным путями. Наиболее характерным перитонитом такого рода является пневмококковый перитонит, причиной развития которого чаще всего является пневмония, и перитонит, вызванный р-гемолитическим стрептококком из явного или скрытого очага в организме, например, лакунарной ангины, рожи, скарлатины. У девочек до полового созревания инфекция может проникнуть через половые пути - влагалище, матку, трубы без явного воспалительного процесса в этих органах. Редко можно встретить гонококковый перитонит также без видимого воспаления в половых органах. При неясной этиологии перитонита обязательно следует установить, не производился ли ранее парацентез брюшной полости, так как нередко причиной заражения бывает такая манипуляция.
В этом разделе следует указать на специфическую для брюшной полости опухоль (однако не все ее относят к неоплазмам) - псевдомиксому брюшины. Макроскопически в типичном случае вся брюшная полость или значительная часть ее заполнена густой, желатинозной, почти прозрачной, бесцветной, желтоватой или зеленоватой массой, достигающей нескольких десятков килограммов. В ней попадаются белесоватые очень мелкие рыхлые узелки и нити. Такие же серо-розовые узелки, иногда сливающиеся в небольшие конгломераты, рассеяны на поверхности. Источником этого патологического процесса является слизистая киста. В подавляющем числе случаев это киста (мукоцеле) червеобразного отростка, очень редко - урахуса или желточно-кишечного протока. У женщин, кроме того, может быть слизистая киста яичников. Последняя может иметь и аппендикулярное происхождение, поскольку при таких кистах очень часто оказывается измененным и аппендикс.
Мы считаем этот процесс неопластическим с умеренно выраженной морфологической и явной клинической злокачественностью. При псевдомиксоме в ряде случаев наблюдаются отсевы слизисто-эпителиальных масс в лимфатические узлы, селезенку и другие органы, а также прорастание их в мягкие ткани и даже в кости. Псевдомиксому легко спутать со слизистым раком органов брюшной полости и малого таза с обсеменением брюшины и накоплением слизи в полости. При дифференциальной диагностике между псевдомиксомой и раком необходимо учитывать следующее: при слизистом раке количество видимых имплантированных эпителиальных узелков обычно больше, они массивнее, более четко выявляется первичный опухолевый узел- при псевдомиксоме вместо опухолевого узла обнаруживают кисту, часто с перфорацией и свищом, заполненную густой слизью. Общий объем слизистых масс при псевдомиксоме обычно очень большой, при слизистом раке количество слизи не столь велико. Мы рассматриваем эти два процесса как варианты слизистого рака.
Затем изучают кишечник, являющийся самым объемистым органом, занимающим основную часть брюшной полости. Обращают внимание на наличие врожденных аномалий его.
Варианты аномального расположения кишечника довольно многочисленны. К ним ведет неправильный поворот кишечника в ходе развития со смещением различных отделов из привычных мест. Чаще всего встречается высокая, иногда подпеченочная позиция слепой кишки, реже, наоборот, низкое тазовое ее положение. Часто бывает очень длинная или слишком короткая брыжейка разных отделов кишечника. Такими примерами могут служить «подвижная» слепая кишка, удлинение сигмовидной кишки и ее брыжейки со смещением вправо, опущение поперечной ободочной кишки в малый таз из-за широкой и длинной ее брыжейки. Очень редко встречается длинная общая брыжейка всего кишечника.
Эти варианты могут вызвать затруднения в клинической диагностике заболеваний органов брюшной полости или явиться фактором, способствующим развитию патологических процессов в ней. Так, при длинной брыжейке легче возникают завороты соответствующих отделов кишечника с развитием непроходимости.
Другой аномалией является врожденный аганглионарный мегаколон - болезнь Гирш- прунга. В детской практике наблюдается преимущественно более тяжелый вариант - болезнь Ирасека-Зульцера-Вильсона. При мегаколоне толстая кишка или часть ее с утолщенной стенкой резко увеличена в диаметре, часто удлинена, переполнена калом. Серозный покров обычно не изменен. Чаще такие изменения наблюдаются от дистальной половины сигмовидной кишки до поперечной ободочной, реже выше. Дистальный аганглионарный отдел сужен, стенка его не гипертрофирована. Такой сегмент располагается редко выше уровня сигмовидной кишки. В 90% этим заболеванием страдают мужчины.
От врожденного поражения следует отличать вторичный мегаколон, при котором перерыв в иннервации обусловлен либо оперативным вмешательством на кишке, либо каким-то патологическим процессом в ней - опухолью, воспалением.
Примерно в 2% всех вскрытий в дистальной половине тонкой кишки можно встретить пальцевидный вырост - меккелев дивертикул. Располагается он на противобрыжеечном крае в любом отделе подвздошной кишки, но чаще на расстоянии 50 см или чуть выше от слепой кишки. Длина его сильно варьирует, в среднем составляет около 5 см, диаметр его около 2 см, нередко имеется раздвоенная верхушка или остатки фиброзного тяжа, если такой тяж не доходит до пупка. Примерно в каждом втором дивертикуле можно обнаружить в стенке бляшковидное утолщение - гетеротопическую ткань поджелудочной железы. Иногда в слизистой оболочке дивертикула можно увидеть ограниченный участок, отличающийся своим видом, похожий на слизистую ободочку желудка, - гетеротопия слизистой оболочки желудка. В некоторых случаях на этой почве развиваются в дивертикуле типичные пептические язвы, чаще у основания его. Такая язва может осложняться кровотечением, перфорацией. Кроме того, само наличие дивертикула может повести к развитию механической непроходимости кишечника в результате инвагинации дивертикула или воспаления его.
Кроме меккелева дивертикула, в тонкой кишке могут быть похожие выпячивания, не имеющие отношения к желточно-брыжеечному протоку. Они имеют широкий вход, легко опорожняются и клиническое значение таких дивертикулов невелико. Иногда подобные дивертикулы встречаются в двенадцатиперстной кишке, хотя при внешнем осмотре они обычно не видны, так как располагаются чаще в забрюом ее отделе.
Очень редко встречается еще один вид врожденной аномалии развития - энтерогенные кисты и удвоение (даже утроение) кишечной трубки. Несколько чаще эта патология встречается в подвздошной кишке, хотя описаны отдельные случаи такой аномалии и в других отделах кишечника. Отрезок кишки при этом имеет все слои кишечной стенки и сообщение с просветом. Если такого сообщения нет, то образуется энтерогенная киста.
Патологические изменения в стенке кишки, заметные при внешнем осмотре, нередко связаны с расстройством кровообращения в ней. Точечные петехиальные кровоизлияния характерны для геморрагических диатезов и сопровождаются, как правило, такими же кровоизлияниями в других органах и тканях. Нередко петехии наблюдаются п
