Современные принципы лечения детей с неспецифическим язвенным колитом
М.Ф. Денисова
Неспецифический язвенный колит относится к наиболее тяжелым воспалительным заболеваниям толстой кишки, характеризующимся прогрессирующим течением, развитием внекишечных осложнений, вовлечением в патологический процесс других органов пищеварения, что негативно влияет на качество жизни ребенка.
Несмотря на то, что вопросы диагностики и лечения неспецифического язвенного колита постоянно находятся в центре внимания как отечественных, так и зарубежных исследователей, неоднократно обсуждались на международных форумах, кардинального решения данной проблемы не найдено. Это объясняется, по-видимому, прежде всего неясностью патогенеза болезни, хотя существует ряд теорий возникновения неспецифического язвенного колита — инфекционная, аллергическая, нервная, гормональная, сосудистая, алиментарная, психосоматическая, аутоиммуноагрессии. Многие из этих теорий не нашли подтверждения в клинике, однако отдельные их положения могут быть использованы для объяснения пусковых механизмов болезни. В частности, теория аутоиммуноагрессии подтверждается существенными изменениями иммунного статуса больных и характером патологических процессов в слизистой оболочке толстой кишки: обильная инфильтрация стенки кишки плазматическими клетками, лимфоидными элементами, эозинофильными гранулоцитами.
Большого внимания заслуживает высказанная еще в 1957 году точка зрения Textur о том, что наблюдаемые при неспецифическом язвенном колите отек, гиперемия, поверхностные абсцессы и изъязвления слизистой оболочки толстой кишки являются следствием васкулита. На это указывал и Enge L (1954), связывая появление ранних кишечных кровотечений с поражением сосудов стенки кишки. Чрезвычайно важными в этом плане представляются исследования неизмененной кишечной стенки у оперированных больных с неспецифическим язвенным колитом, описанные В.А. Жельманом и Ю.В. Балтайтисом (1986). При микроскопическом исследовании удаленного участка кишки авторы зафиксировали изменение просвета интрамуральных сосудов, расширение сосудов подслизистого слоя (вен, артерий), слабую диффузную лимфоидную инфильтрацию поверхностных слоев слизистой оболочки и увеличение количества бокаловидных клеток в криптах.
Результаты наших клинико-экспериментальних исследований микрогемоциркуляции в слизистой оболочке толстой кишки и обнаруженные изменения стенок капилляров и мелких вен позволяют высказать предположение о том, что в генезе неспецифического язвенного колита у детей ведущую роль играют геморрагический васкулит и иммунопатологические реакции, в инициации которых, возможно, принимает участие один и тот же этиологический фактор (энтеропатогенные бактерии или вирусы, микоплазмы и др.).
Нельзя исключить, что наряду с инфекционным фактором большая роль в патогенезе болезни принадлежит генетическим механизмам, в частности фенотипу антигенов гистосовместимости HLA, определяющему характер индивидуального иммунного ответа организма. В пользу этого предположения говорят результаты типирования антигенов HLA у больных с неспецифическим язвенным колитом (А, В, С, DR): в 21 % случаев был обнаружен антиген HLA-B12.
Предложенная Миччау психогенная теория возникновения неспецифического язвенного колита, не нашедшая признания у терапевтов, по-видимому, наименее приемлема для объяснения значения психогенных факторов в возникновении заболевания в раннем детском возрасте. Однако психопатологические расстройства у детей пре- и пубертатного возраста могут играть определенную роль в хронизации патологического процесса, провоцировать рецидивы болезни.
В последние годы в литературе активно обсуждается роль оксида азота в патогенезе многих болезней, в том числе и неспецифического язвенного колита. По мнению L. Rachmielwitz (1993), N0 — одна из основных причин развития язвенного колита и болезни Крона. Это положение базируется на анализе результатов исследований автора, установившего, что слизистая оболочка толстой кишки больных с указанной патологией секретирует в 5-20 раз больше NО, чем слизистая оболочка здоровых людей. Высказано предположение, что окись азота, реагируя со свободными радикалами кислорода, образует пероксинитриты, продукты распада которых (N02 и ОН") вызывают изъязвление слизистой оболочки пищеварительного тракта.
Таким образом, несмотря на многочисленные исследования различных генетических, иммунологических, микробных и психогенных факторов, причину возникновения неспецифического язвенного колита до сих пор установить не удалось. Неясность этиологии в значительной степени влияет на течение и исход заболевания, а современная терапия при неспецифическом язвенном колите состоит в воздействии на известные сегодня патогенетические звенья, определяющие клиническую картину и патоморфологию болезни.
Лечение при всех формах неспецифического язвенного колита, за исключением требующих хирургического вмешательства, следует начинать с консервативной терапии, которая должна быть строго индивидуальной. При ее назначении необходимо учитывать данные анамнеза (указания на непереносимость или повышенную чувствительность к отдельным пищевым продуктам, медикаментам), степень активности и распространенность воспалительного процесса, наличиеместных (анальные трещины, стриктура кишки) и внекишечных (реактивный гепатит) осложнений.
В период обострения тяжелых форм неспецифического язвенного колита, характеризующихся профузными поносами, резко выраженными диспептическими явлениями, назначают диету с ограничением жиров (до 55 г в сутки) и углеводов (до 250 г в сутки), повышенным содержанием белка (110-120 г в сутки) — диету № 4. Из рациона исключаются молоко, яйца, соленые и острые блюда, растительная клетчатка. Больные получают слизистые супы, ограниченное количество мяса (паровые котлеты, кнели и фрикадели), нежирные сорта рыбы (судак, щука, окунь, лещ) в отварном виде, протертые каши, сваренные на воде, паровые пудинги, кисели из черники, сушеных фруктов, чай, какао на воде, несладкие фруктовые соки (в ограниченном количестве, теплые). При усилении бродильных или гнилостных процессов ограничивают углеводы до 100-120 г в сутки (диета № 4а). Все блюда подаются в теплом виде, количество приемов пищи — 5 раз в день.
При стихании воспалительного процесса, а также больным, у которых нет резко выраженных проявлений синдрома гемоколита, назначают диету № 4б. Это физиологически полноценная диета с нормальным содержанием белков, жиров, углеводов и ограничением поваренной соли до нижней границы физиологической нормы (4-5 г в сутки), с исключением продуктов и блюд, усиливающих процессы гниения и брожения в кишечнике. Разрешаются белый хлеб (вчерашний), сухарики, сливочное масло, свежий некислый творог, некрепкий бульон, протертые овощные супы, нежирные сорта мяса (отварного или запеченного), котлеты, отварная рыба, неострый сыр, желе и кисели, протертые компоты, фруктовые соки в теплом виде, вареные и протертые овощи и фрукты. Исключается цельное молоко- яйца — не более двух в неделю.
В период выздоровления как переход к общему столу показана диета № 4в. Суточный рацион и кулинарная обработка продуктов — такие же, как и при диете № 4б- в ограниченном количестве вводят сырые овощи и фрукты- цельное молоко исключается.
В период стойкой компенсации патологического процесса в кишечнике и при отсутствии сопутствующих заболеваний желудка, двенадцатиперстной кишки, желчевыделительной системы применяют вариант диеты № 2 с непротертыми блюдами, при наличии указанных заболеваний на длительный период времени назначают диету № 4в.
Таким образом, длительность применения диет при неспецифическом язвенном колите должна быть строго индивидуальной и определяться степенью тяжести заболевания, характером функциональных нарушений кишечника, преобладанием в нем бродильных или гнилостных процессов, наличием дисбактериоза и др.
При среднетяжелых и особенно тяжелых формах неспецифического язвенного колита, характеризующихся диареей, анорексией, истощением, длительной лихорадкой и интоксикацией, приходится прибегать к парентеральному питанию (ПП).
Тотальное парентеральное питание в течение длительного времени у детей применяется относительно редко из-за быстрого развития печеночной недостаточности. В педиатрической практике в основном используют частичное парентеральное питание по системе гипералиментации, суть которой заключается в том, что расчетный суточный калораж достигается с помощью введения концентрированных растворов глюкозы (фруктозы, сорбитола) (табл. 1).
Основной элемент ПП — суточная жидкостная нагрузка, которая является очень динамичной величиной и зависит от возраста ребенка, массы его тела и конкретной клинической ситуации (табл. 2).
Таблица 1.
Потребности в калориях при парентеральном питании
Возраст, лет | Количество калорий на 1 кг |
0-1 | 90-120 |
1-7 7-12 | 75-90 60-75 |
12-18 | 30-60 |
Таблица 2. Суточная потребность в жидкости при парентеральном питании
|
Масса тела, кг 1-10 | Количество жидкости, мл/кг |
11-20 Более 20 | 1000 + 50 на каждый кг свыше10 |
Глюкоза или декстроза обеспечивает 3,4 кал/г и применяется в виде 20-10 % раствора, который вводят в центральную вену в дозе до 12 г/кг в сутки.
Потребность в белке (2,5-3 г/кг в сутки) удовлетворяется за счет аминокислот и трансфузии плазмы (альбумина). Предпочтение отдают сбалансированным растворам аминокислот. Для предупреждения развития гипераммониемии рекомендуется постепенно увеличивать дозы аминокислотных растворов с 0,5 до 2,5 г/кг в сутки. Применение жировых эмульсий у детей ограничено из-за быстрого развития жировой эмболии, но при необходимости ПП по системе гипералиментации применяют липофундин МЦТ/ЛЦТ (среднецепочечные и длинноцепочечные триглицериды) в дозе 0,5-1,5 г/кг в сутки, контролируя свертываемость крови.
Для восполнения жидкости, потерянной с испражнениями и рвотными массами, и коррекции дефицита электролитов рекомендуется использовать комбинированные лекарственные средства — ацесоль (1 л раствора содержит 2 г натрия ацетата, 5 г натрия хлорида и 1 г калия хлорида), дисоль (1 л раствора содержит 2 г ацетата натрия и 6 г натрия хлорида) 15-20 мл/кг в сутки- 7,5 % раствор хлорида калия (в дозе 3 ммоль/кг в сутки).
При отсутствии тошноты и рвоты для регидратации назначают внутрь углеводно-электролитные растворы, в частности готовые дозированные, быстрорастворимые порошки, содержащие натриево-калиевые соли и глюкозу, например цитроглюкосан, регидрон, гастролит.
Подводный гидромассаж
Больным с тяжелой формой неспецифического язвенного колита, сопровождающейся массивными и продолжительными кровотечениями, для достижения гемостатического эффекта, улучшения микроциркуляции, стимулирующего воздействия на организм показаны гемотрансфузии, эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма из расчета 10 мл/кг в сутки.
Хорошие результаты в плане коррекции анемии дают препараты двухвалентного железа — (длительность курса — 5-6 недель), а также фолиевая, аскорбиновая кислоты, витамины группы В в общепринятых дозах и длительности применения.
Однако, поскольку препараты железа оказывают раздражающее действие на слизистую оболочку кишечника, предпочтительным является парентеральный путь их введения. С этой целью можно назначать актиферрин — препарат, содержащий сульфат двухвалентного железа и аминокислоту L-серин, которая способствует более эффективному всасыванию железа. Средние дозы для детей дошкольного возраста — 5 мл 1-2 раза в сутки, для школьников — 5 мл 2-3 раза в сутки.
К числу средств базисной медикаментозной терапии при неспецифическом язвенном колите относятся препараты азосоединений 5-аминосалици-ловой кислоты и сульфапиридина (сульфасалазин и его аналоги — салазопирин, салазопиридозин, салазодиметоксин). Они отличаются способностью избирательно накапливаться в соединительной ткани стенки кишечника с высвобождением 5-аминосалициловой кислоты, обладающей противовоспалительной активностью, и сульфапиридина, обладающего бактериостатической активностью, — конкурентного антагониста параамино-бензойной кислоты.
Сульфасалазин назначают по 1,5 — 3,0 — 6,0 г в сутки в зависимости от возраста ребенка. Первоначальную дозу препарата применяют до исчезновения патологических примесей в кале и интоксикации- затем суточную дозу уменьшают на 1/3, а при достижении клинической ремиссии — еще на 1/3, постепенно подбирая минимальную дозу, поддерживающую стойкую клинико-лабораторную ремиссию. Эта схема была предложена О.А. Каншиной (1974), и мы, используя ее на протяжении многих лет, убедились в ее эффективности. Вместе с тем при применении данного класса лекарственных препаратов возникает ряд побочных эффектов со стороны органов пищеварения (анорексия, тошнота, рвота, боль в надчревной области), гематологические нарушения (агранулоцитоз, анемия, панцитопения, мет- и сульфаметгемоглобинемия), кожная сыпь, диагностируемые в 10-25 % случаев, что ограничивает длительность их применения. Избежать побочных эффектов удается при ректальном введении сульфасалазина в виде свечей, что подтвердилось при лечении больных с легкой формой неспецифического язвенного колита- мы назначали препарат на протяжении 3-4 недель по 1 свече на ночь, а в дальнейшем — в таблетках.
В последние годы широко используются препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК): салофальк (состоящий из одного вещества — 5-АСК), олсалазин (в составе которого две молекулы 5-АСК соединены азосвязью) и бесалазин, состоящий из 5-АСК и инертного неабсорбируемого проводника.
Клинико-экспериментальные исследования показали, что противовоспалительный эффект 5-АСК обусловлен ее способностью тормозить образование простагландинов, цитокинов (интерлейкина-1 и интерлейкина-6) в слизистой оболочке кишечника, подавлять образование рецепторов интерлейкина-2, ингибировать активность липооксигеназы активированных нейтрофильных гранулоцитов. 5-АСК обладает и антиоксидантными свойствами, способностью тормозить синтез фактора, активирующего тромбоциты, а также фагоцитарную активность лейкоцитов. Выпускается в таблетках, свечах и клизмах. По данным многоцентровых исследований, 5-АСК является эффективным препаратом базисной терапии неспецифического язвенного колита и может применяться как в фазе обострения, так и в период ремиссии — для профилактики рецидивов болезни. Наши первые наблюдения над детьми со среднетяжелой формой заболевания подтверждают его высокую эффективность в достижении быстрой и стойкой клинико-лабораторной ремиссии.
При острых (молниеносных) и тяжелых формах неспецифического язвенного колита, которые влекут за собой системные осложнения (гепатиты, поражения глаз, erythema nodosum), наиболее эффективным методом лечения до настоящего времени остается глюкокортикоидная терапия.
Известно, что противовоспалительное и иммуносупрессивное действие глюкокортикоидов (ГК) объясняется их способностью подавлять активность фосфолипазы А2 (за счет индукции синтеза липокортина), экспрессию генов металло-протеиназ (коллагеназа, стромелизин) и синтез медиаторов воспаления, стимулировать апоптоз Т- и В-лимфоцитов, оказывать ряд других эффектов. Основные молекулярные механизмы, лежащие в основе действия ГК, — это связывание с участками ДНК, расположенными в промоторном участке стероидотвечающего гена, взаимодействие с факторами транскрипции (АР-1, NF-кВ) и ингибиторными белками.
Положительные результаты лечения ГК отмечаются при различных путях их введения: per os, парентеральном или ректальном. Из препаратов этого класса мы, как правило, применяем преднизолон (или эквивалентный ему препарат) в суточной дозе 1,0 мг/кг массы тела- к более высоким дозам (1,5-2 мг/кг в сутки) прибегали крайне редко. При достижении положительной динамики диарейного синдрома, уменьшении интоксикации, снижении показателей активности воспалительного процесса (С0Э, лейкоцитоза, содержания острофазовых белков, гаммаглобулинов) дозу преднизолона постепенно снижали на 2,5 мг в первые две недели, в последующем — на 5 мг в неделю, а через 6-8 недель — отменяли.
В случаях недостаточной эффективности ГК у больных с острыми или тяжелыми формами неспецифического язвенного колита, а также при выявлении побочных эффектов в виде синдрома Иценко-Кушинга, гипокалиемии, задержки жидкости, остеопороза, усиления кишечных кровотечений возможно сочетанное применение ГК с иммунодепрессантами, потенцирующее действие которых позволяет уменьшить вдвое дозы обоих препаратов. Схема назначения ГК в сочетании с цитостатиками аналогична схеме назначения ГК.
Существенное место в терапии неспецифического язвенного колита занимают энтеросорбенты, регуляторы моторики, кишечные антисептики, не нарушающие равновесия микробной флоры. Известно, что высокая эффективность энтеросорбции обеспечивается способностью сорбентов поглощать или нейтрализовывать токсические вещества, регулировать рН кишечного содержимого, его микробный, электролитный и ферментный составы. Вследствие этого ускоряются процессы окисления промежуточных метаболитов, обладающих выраженным токсическим действием, снижается количество антигенных раздражителей иммунологического «щита» слизистой оболочки кишечника, уменьшается функциональная нагрузка на печень и, значит, усиливается ее детоксицирующая функция. Сегодня в клинической практике наряду с такими известными сорбентами, как УВЕСОРБ, карбосорб, карбосфер, апробируются энтеросорбенты второго поколения, в частности силикагель, СКН, АУВМ, СКА I и др. Применяются энтеросорбенты, как правило, в течение 5-7 дней, за исключением энтеросгеля, который можно применять на протяжении 14 дней. В период обострения болезни рекомендуется проводить повторные курсы энтеросорбции.
Выраженными адсорбирующими и протективными по отношению к слизистой оболочке кишечника свойствами обладает диоктаэдрический смектит, способный нейтрализовать бактерии ( . coli, Campilobacter jejuni), вирусы (ротавирусы), желчные кислоты, непереваренные сахара. В зависимости от возраста ребенка его назначают по 1/2 — 1 порошку в виде болтушки 3 раза в день, за 15-20 минут до еды на протяжении 10 дней.
Высокую способность адсорбировать патогенные возбудители и связывать токсические вещества имеет аттапульгит — природный очищенный алюминиево-магниевый силикат в коллоидной форме. Начальная доза для детей старше 10 лет — 2 таблетки в день, в дальнейшем — 1 таблетка в день.
Существенную роль в терапии неспецифического язвенного колита играет коррекция диарейного синдрома. Известно, что в патогенезе диареи при неспецифическом язвенном колите ведущее место принадлежит кишечной гиперсекреции — «сбросу» воды и электролитов в просвет кишки через поврежденную слизистую оболочку и экссудации белка в просвет кишки (Парфенов А.И., 1998). Устранению абдоминальной боли, нормализации частоты и характера стула, перистальтики толстой кишки способствуют регуляторы тонуса и моторики кишечника: блокаторы кальциевых каналов, спазмолитики, ферментные препараты.
Известно, что неспецифическому язвенному колиту сопутствуют количественные и качественные изменения состава кишечной микрофлоры, которые влекут за собой усиление нарушения процессов пищеварения, газообразования, диспептических проявлений. По нашим данным, у детей с неспецифическим язвенным колитом наряду со значительным снижением количества или отсутствием — при тяжелых формах заболевания — облигатной микрофлоры (бифидобактерий, бактероидов) имело место значительное повышение высеваемости условно-патогенных микроорганизмов — клебсиелл (43 % случаев), протея (25 %), цитробактера (28,5 %).
Медикаментозная коррекция микрофлоры кишечника проводится в 2 этапа: I этап — микробная деконтаминация, II — нормализация количественного и качественного состава микрофлоры. Микробная деконтаминация показана при избыточном росте условно-патогенной флоры и реализуется препаратами, которые не влияют на облигатную микрофлору — нитрофуранами, гидроксихинолами. Курс лечения — 5-7 дней.
В целях восстановления флоры кишечника используют пробиотики — препараты на основе живых культур бактерий (В. bifidum, В. longum, Lactobaccillus acidophilus, В. brevis и др.). Механизм действия пробиотиков базируется на их способности синтезировать антибактериальные вещества, органические кислоты, протеазы, стимулировать иммунный ответ организма — повышать продукцию интерферона, Ig А, фагоцитарную активность лейкоцитов. Спектр пробиотиков широк — бифидум-, лактобактерин и др. Применять их рекомендуется во время еды в 1-2 приема- курс лечения — 3-4 недели. Весьма эффективен биоспорин: его принимают, предварительно растворив содержимое 1 ампулы в 1 стакане теплой воды, за 20-30 минут до еды, по 1-2 дозы 2 раза в сутки.
В литературе имеются данные о целесообразности назначения пробиотиков совместно с пребиотиками — олигосахаридами, способными снижать рН кала, ингибировать рост грибов кандида, клостридий и других микроорганизмов, активизировать регенерацию эпителия толстой кишки. Из этого класса лекарственных препаратов можно рекомендовать лактулозу.
Плановое хирургическое лечение показано детям с острым (молниеносным) течением тяжелой формы неспецифического язвенного колита, среднетяжелыми и тяжелыми формами болезни, характеризующимися непрерывно рецидивирующим течением, когда консервативная терапия малоэффективна, а также при большой длительности заболевания.
Неотложное оперативное вмешательство производят при профузном кишечном кровотечении, токсической дилатации толстой кишки, перфорации кишечных язв.
В последние годы появились публикации об эффективности применения у взрослых с неспецифическим язвенным колитом интерферонотерапии, иммуномодуляторов из группы макролидов, короткоцепочечных жирных кислот, специфических ингибиторов цитокинов. А это значит, что методы консервативной терапии неспецифического язвенного колита еще не исчерпаны, а изложенные выше новые направления лечения больных с данной патологией имеют большую перспективу.
См. таблицу алгоритм лечения детей с неспецифическим язвенным колитом в зависимости от степени тяжести заболевания.
