Инфекция печени

Несмотря на раннюю диагностику и использование агрессивной антибактериальной терапии, распространённость инфекций печени за последнее столетие практически не изменилась.

В последнее время наметилась тенденция к уменьшению частоты гематогенной диссеминации бактерий из отдалённых очагов инфекции и к увеличению влияния вторичной патологии гепатобилиарного тракта. При обзоре историй болезни за 5-летний период почти у половины пациентов основным предрасполагающим фактором заражения крови (сепсиса) была жёлчь. 20% больных были инфицированы через портальный тракт, тогда как только у некоторых пациентов причиной оказалась генерализованная инфекция. Зачастую после восходящего холангита в результате распространения микроорганизмов вдоль жёлчных протоков формируются множественные абсцессы печени. Основным этиологическим фактором ранее считали холедохолитиаз, однако последние исследования указывают на обструкцию жёлчных протоков злокачественным образованием как на более частую причину заболевания.

Инфекция в органах, дренируемых через портальную вену, зависит от основного патологического процесса. Более ранние источники указывают, что пилефлебит, возникающий как вторичное осложнение аппендицита, часто приводит к развитию инфекции печени. В настоящее время первое место среди предрасполагающих факторов занимают дивертикулиты, панкреатиты и распространённый перитонит. Доля гематогенной диссеминации инфекции из других источников, кроме желудочно-кишечного тракта, среди причин абсцесса печени составляет 10-20%. Типично сочетание абсцессов с бактериальным эндокардитом, а также состояниями, сопряжёнными с системной бактериемией (урогенный сепсис, пневмония, остеомиелит, заражение вследствие нарушений правил асептики при выполнении внутривенных инъекций). Абсцессы печени могут формироваться при прямом распространении патологического фактора на паренхиму печени в результате перфорации расположенных рядом органов, особенно жёлчного пузыря, толстой кишки, желудка. У части больных (15-35%) этиологическую причину инфекции печени установить не удаётся, несмотря на тщательное обследование (криптогенные абсцессы).

Симптомы инфекции печени

Инфекции печени сопровождаются целым спектром симптомов. Наиболее постоянные из них – лихорадка, общее недомогание, анорексия, потеря массы тела, боль в животе. Желтуху обнаруживают у половины пациентов. Диагностика: лабораторные исследования обычно отражают наличие системной бактериальной инфекции. Наиболее часто выявляют лейкоцитоз, анемию, гипербилирубинемию, гипоальбуминемию и повышение концентрации острофазных белков воспаления. УЗИ позволяет визуализировать абсцесс в виде полости, содержащей жидкость. При хроническом течении стенка гнойника может выглядеть как гиперэхогенная структура. КТ полезна для исключения других абсцессов печени, а также для установления первичного очага инфекции в брюшной полости. Магнитно-резонансную холангиографию следует использовать у пациентов с симптомами поражения жёлчных путей при наличии лабораторных данных, свидетельствующих о билиарной обструкции, или признаков дилатации общего жёлчного протока. Её можно дополнить магнитно-резонансной томографией для выявления патологии паренхимы печени. Ирригография помогает исключить заболевания толстой кишки как источника портальной пиемии.

Видео: КИсцелен от ВИЧ инфекции, цирроза печени и кандидоза

Лечение инфекции печени

Ключ к успешному лечению инфекции печени – сочетание адекватного хирургического вмешательства (при необходимости) с рациональной антибиотикотерапией, выбор которой основан на результатах посева крови и гноя. Среди этиологических факторов преобладает кишечная микрофлора, хотя возможно обнаружение любых патогенных микроорганизмов. При вторичных абсцессах, возникающих в области дренирования портальной венозной системы, преобладает смешанная микрофлора. Монотерапия антибиотиками сама по себе редко бывает успешна, однако для больных с множественными микроабсцессами печени пролонгированная системная антибактериальная терапия инфекции печени может быть единственным выходом.

Видео: Не кормите городских голубей

Залог выздоровления пациента – налаживание эффективной системы дренирования гнойного очага. В последние два десятилетия техника вскрытия и чрескожного дренирования абсцессов претерпела кардинальное изменение. В настоящее время проспективные рандомизированные исследования, сравнивающие эффективность открытого оперативного вмешательства и менее инвазивных методов, отсутствуют. И всё же чрескожное дренирование множественных или одиночных абсцессов печени в большинстве центров становится ведущим методом лечения инфекции печени. Связь абсцесса с внутрипечёночной системой жёлчных протоков предупреждает накопление гноя, который можно дренировать с помощью чрескожных процедур, хотя период дренирования может быть весьма продолжительным. Эффективность чрескожной аспирации гноя в сочетании с одновременным системным введением антибиотиков продемонстрирована в некоторых исследованиях, но пока эта методика остаётся предметом дискуссий и требует дополнительного изучения.

В одном рандомизированном исследовании проводили сравнение чрескожного катетерного дренирования и чрескожной игольной аспирации. Эффективность применения дренажа составила 100%, тогда как при аспирации успех был достигнут лишь у 60% больных. Высоких показателей успешности лечения при использовании второй методики можно достичь путём многократного повторения пункций.

Видео: Как защитить печень. Часть 1

Регулярное орошение дренажного катетера уменьшает риск его блокады скапливающимися некротическими массами. Хирургическое дренирование абсцесса – запасной вариант для пациентов, у которых чрескожное дренирование не оказало ожидаемого эффекта, а также для больных с множественными макроскопическими абсцессами печени, для пациентов, принимающих глюкокортикоиды, и для пациентов с асцитом. В редких случаях может потребоваться резекция печени. Она показана при неэффективности неоперативных методов лечения, гепатолитиазе, наличие внутрипечёночных стриктур жёлчевыводящего тракта или массивной деструкции паренхимы.

Эффективная декомпрессия жёлчевыводящей системы так же важна, как и дренирование абсцесса печени. Обструкция жёлчного протока способствует формированию гнойного очага. Антибиотикотерапию инфекции печени после успешного дренирования следует проводить длительно, до полной элиминации инфекции (3-6 нед).

Пиогенные (гнойные) абсцессы до сих пор ассоциированы с высокой летальностью. По нашим данным, треть больных, госпитализированных в стационар с подобным диагнозом, умирают. Это связано с тем, что у большинства пациентов этиологическими факторами развития абсцессов печени служат злокачественное новообразование или билиарная обструкция.