Острый живот

Острый живот это острая манифестация заболеваний брюшной полости, которая требует неотложную диагностику и те­рапию. Ведущими симптомами острого живота есть боль, напряжение мышц брюшной стенки, тошнота, нарушение общего состояния вплоть до шока.

Причины острого живота

Внутрибрюшинные заболевания

• воспаление внутренних органов с или без перфорации (аппендицит, дивертикулит, панкреатит, гастрит, язва желудка, 12-перстной кишки, болезнь Крона, язвенный колит)
• сдавление полого органа (извне или изнутри) – застой, воспаление, вплоть до кишечной непроходимости.
• кишечная непроходимость – нарушение пассажа кишечника (механическая: спайки, инородные тела, инвагинация, опухоли или паралитическая)
• ранения брюшной полости
• сосудистые заболевания: мезентериальный инфаркт, ишемия кишечника, аневризма аорты, тяжелые кровотечения, желудочно-кишечный тракт

Внебрюшинные заболевания

• грудная клетка: инфаркт (особенно на задней стенке), пневмония (особенно базальная), базаль­ный плеврит, пневмоторакс, эмболия легких, эзофагит, опухоли пищевода
• забрюшинное пространство: почечная колика, инфаркт почки
• брюшная стенка: гематомы (например, после антикоагулянтной терапии)
• скелет: переломы (особенно тел позвонков), раздражение нервных корешков (позвоночник)
• гематологические заболевания: гемолитический криз, порфирия, лейкозы, гемофилия
• системные заболевания: сахарный диабет, болезнь Аддисона, гиперлипидемия, гиперпаратиреоидизм, уремия
• коллагенозы: Panateriitis nodosa, Lupus erythematodes diss., дерматомиозит
• неврологические заболевания: Tabes dorsalis (сифилис), эпилепсия, психозы, невралгии
• инфекции: Herpes zoster, малярия, лептоспироз, менингит, мононуклеоз, трихинеллез, Morbus Bornholm (коксаки вирус), СПИД ассоциированные заболевания (энтерит, вызванный вирусом цитомегалии, Mycobacterium avii intracellulare)
• интоксикации: свинец, мышьяк, таллий, алкогольный гепатит
• NASP (non specific abdominal pain): абдоминальные жалобы без нахождения причины в 30% случаев. Проходят через 48 часов, как правило, самостоятельно.

Патогенез

Виды абдоминальных болей:

• соматическая боль есть при раздражении париетальной брюшины: сильная, острая, колющая, жгучая боль, с точной локализацией, постоянно усиливающаяся, часто с распространением на другие органы
• висцеральная боль исходит из паренхиматозных органов: тупая, менее сильная, без точной локализации. Исходящая из полых органов: сильная, волнообразная, ритмичная, в виде судорог, при обструкции колики
• проекционная боль: афферентные волокна кишечника и кожи соединяются в спинном мозге где происходит конвергированное переключение волокон, таким образом проецируется боль для головного мозга на соответствующий кожный ареал. Например: поддиафрагмальный процесс дает боли в плече- (симптом Kehr: при разрыве селезенки у детей, боль отдает в левое плечо)- аппендицит иррадиирует в пупок- камни уретры в паховую область, половые органы.

Висцеро-висцеральные рефлексы (сильное раздражение брюшины) ведут к рефлекторной остановке перистальтики. Возникает паралич кишечника, кишечная непроходимость (аускультативно: мертвая ти­шина в брюшной полости).

Псевдоперитонит имеет такие причины – Angina abdominales, диабетическая кома (кетоацидоз), гиперлипидемия, гиперкальциемия, Аддисонов криз, уремия, порфирия, гемолитический криз, лейкоз, Tabes dorsalis (сифилис), абдоминальные мигрени, Herpes zoster, психозы, интоксикации (свинец, талий), эндометриоз.

Эпидемиология

Возраст и пол при остром животе очень важны: у детей чаще аппендицит (в пожилом возрасте тоже возможен, часто отсутствует повышение температуры, бедная симптоматика)- в пожилом возрасте чаще дивертикулит и опухоли- у молодых женщин не забывать о беременности и гинекологических заболеваниях (кисты яичника, аднексит).

Частота причин острого живота: аппендицит (55%, чем моложе, тем вероятнее), холецистит (15%), кишечная непроходи­мость (10%), перфорация язвы желудка, 12-перстной кишки (7%), острый панкреатит (5%), мезен­териальный инфаркт, заболевания тонкой кишки (4%), остальные, в том числе гинекологические забо­левания

Симптомы

• острые боли в животе, локализованные или диффузные (возникшие в течение часов), напряжение брюшной стенки
• тошнота и рвота (вследствие ограниченной перистальтики секреты продвигаются не пропульсивно, а ретропульсивно, обусловлено центральными механизмами регуляции, при которых боль является триггером)
• метеоризм (раздутый воздухом кишечник, ведет к вздутию живота)
• нарушение общего состояния при остром животе: повышение температуры, эксикоз, страх, поверхностное дыхание (щадящее дыхание при перитоните), холодный липкий пот, тахикардия вплоть до шока
• пациенты с перитонитом избегают движений, так как сотрясение тела ведет к боли, вследствие раз­дражения брюшины, они принимают щадящее положение: подтянутые к животу ноги (ослабляет напряжение брюшной стенки)
• возможен запах изо рта – подозрение на эндокринное, метаболическое заболевание

Диагностика острого живота

Анамнез

• предшествующие операции? – спайки,
• имеющиеся сердечнососудистые заболевания? – возможность мезентериального инфаркта, алкоголизм? – панкреатит,
• камни в желчном пузыре?
• аменорея? – внематочная беременность,
• системные за6олевания? (диабет, злока­чественные заболевания, лейкозы, заболевания крови), путешествия? – гастроинтестинальные ин­фекции
• характер боли?
• Медикаменты?
• Последний стул, мочеиспускание?

Клиническое обследование

Осмотр при остром животе: рубцы (предыдущие лапаротомии).

Выпячивание, например, боковых отделов живота при панкреатите, ретроперитонеальных процес­сах (симптом Grey-Turner) голубые пятна вокруг пупка (феномен Cullen), например, при абдоминальных кровотечениях, внематочной беременности, панкреатите. Пузыри Herpes zoster. Осмотр грыжевых ворот (пупочная паховые области). Лицо Гиппократа (запавшие, испуганные гла­за), бледность, желтуха.

Пальпация при остром животе: напряжение брюшной стенки при воспалении брюшины (висцеральные чувствитель­ные волокна переключаются с соматическими чувствительными волокнами – рефлекторное со­кращение брюшной мускулатуры), боль при поколачивании и при отпускании прижатой брюшной стенки. Определенные образования (например, пульсирующие при аневризме аорты). Перкуссия: тимпанит (воздух), притупление (жидкость, асцит).

Аускультация при остром животе: металлически звучащие, высокие по частоте, похожие на звук падающей капли ки­шечные шумы – подозрение на механическую кишечную непроходимость (гиперперистальтика на ограниченном участке). «Мертвая тишина» – паралич кишечника при перитоните, паралитическая кишечная непроходи­мость. Сосудистые звуки – аневризма аорты, стеноз почечных артерий.

Ректальное обследование: боль, выпячивание в Дугласовом пространстве (скопление жидко­сти или гноя), кровотечение, опухоль? Артериальное давление, пульс, температура измеряется аксилярно и ректально (нормальная разница 0,5°С, выше при аппендиците).

Лабораторное обследование при остром животе

Ниже указанные показатели определяются для исключения важных заболевании (лучше всего многократно, так как ферментативные изменения могут вначале отсутствовать).

Общее: картина крови, число лейкоцитов, сахар крови, факторы свертывания, электролиты, га­зовый состав крови.

Печень: АЛТ, АСТ, ГГТ, билирубин

Поджелудочная железа: липаза, амилаза (панкреатическая)

Почки: креатинин, мочевина, мочевая кислота, мочевой статус

При подозрении на инфаркт миокарда: КФК, Troponin Т

УЗИ абдоминальной полости: аппендицит, свободная жидкость, желчный пузырь, почки, поджелудочная железа, кишечные петли в виде кокарды (инвагинация).

Рентген при остром животе:

• Обзорный снимок брюшной полости стоя, иногда на боку: уровень жидкости – кишечная непроходимость- кальциноз – камни- свободный воздух под диафрагмой, в желчных путях – перфорация полого органа.
• Снимок грудной клетки: пневмония, контуры сердца, плеврит, ате­лектазы. При необходимости компьютерная томография, внутривенная урография, контрастирование желудочно-кишечного тракта (с водорастворимым контрастом Gastrografin), при инвагинации: контрастирование толстой кишки (диагностически и терапевтически), предоперационная ангиография (при подозрении на мезентериальный инфаркт).

ЭКГ (для исключения инфаркта миокарда).

Эндоскопия (язвы желудка, 12-перстной кишки, гастрит, рефлюкс-эзофагит, осмотр Фатерова соска).

Диагностический перитонеальный лаваж (перфорации, кровотечения).

Диагностическая лапароскопия, при неясной картине эксплоративная лапаротомия.

Видео: острый живот

Прогноз: каждый острый живот представляет собой неотложное состояние, нуждающееся в немедленной диагностике. 90% больных с острым животом нуждаются в оперативном лечении.

Дифференциальная диагностика острого живота

Видео: 5 баллов реферат острый живот в гинекологии

Боли, тошнота и рвота являются основными признаками острого живота, они могут иметь довольно различные причины:

• центральные – сотрясение головного мозга, повышенное внутричерепное давление (энцефалит, ЧМТ, кро­вотечение, опухоль), мигрени, вестибулярные причины
• психо­соматические – конверсионные неврозы, анорексия, булимия
• многофакторные – беременность
• интоксикации – испорченные продук­ты (энтеротоксины), интоксикация гриба­ми, злоупотребление алкоголем
• медика­менты – слабительные, диуре­тики, морфин, вазопрессин, цитостатики
• пищевод – дивертикул пи­щевода, грыжа пищеводного от­верстия диафраг­мы, неоплазии, кардиоспазм, ахалазия, рефлюкс-эзофагит
• желудок – язвенная болезнь, гастрит, неоплазмы, опе­рации на желудке, пилороспазм, желудок в виде песочных часов, неврогенные гастропатии (например, при сахарном диабете)
• печень – гепатит, цирроз печени, печеночная кома, дискинезии желчных путей, холелитиаз, холедохолитиаз, холецистит, холангит, камни и стенозы Фатерова соска, неоплазии желчных путей, постхолецитэктомический синдром
• поджелудочная железа – панкреатит, некроз железы, кисты, неоплазии
• почечные – нефролитиаз (колики), по­чечная недостаточность

Лечение

Консервативное лечение острого живота в стационаре: 1 ампула Buscopan внутривенно, ни в коем слу­чае морфины из-за опасности спазма сфинктеров и ухудшения симптоматики. При рвоте: Paspertin 2 ml внутривенно, при необходимости, для защиты от аспирации – желудочный зонд. При нарушении сознания: положение на боку, при необходимости интубация. При шоке: восполнение объема циркули­рующей крови (Ringer-Laktat, заменители плазмы).

Оперативное лечение острого живота показано, когда есть острый аппендицит, кишечная непроходимость, перфорация желудка, 12-перстной кишки, тромбоз мезентериальных сосудов.