Язвенный колит у детей

Примерно в 10% всех случаев язвенного колита заболевание начинается в детском возрасте. В за­падных странах частота язвенного колита у детей возрастала в 1970—80-х годах, после чего остается на одном уровне. Типичный возраст появления первых симптомов – препубертатный или пубер­татный. В последнее время отмечена тенденция к более раннему появлению симптомов — в начальные школьные годы.

Причины

Этиология язвенного колита у детей до сих пор остается неизвестной, а потому и нет методов определенного этиологического лечения. Консервативное лечение основано на системном или локальном подавлении иммунной реакции со стороны толстой кишки. Чаще всего это достигается с помощью производ­ных ацетилсалициловой кислоты и системного или локального применения кортикостероидов.

Лечение

Язвенный колит у детей протекает агрессивнее, чем у взрослых. У них чаще отмечается распростра­ненная форма заболевания, и в детском возрасте более часто, чем у взрослых, развивается панколит. Поэтому дети требуют более агрессивного медика­ментозного лечения язвенного колита, чем взрослые. Кортикостеро­иды необходимо обычно применять с самого начала заболевания. Применение системных кортикосте­роидов представляет собой очень важную проблему, поскольку побочные эффекты их высоких доз на рост и развитие ребенка не только очень серьезны, но иногда являются показанием для хирургического лечения.

Хирургическое лечение

От 40 до 70% детей с язвенным колитом под­вергаются хирургическому лечению. Поскольку состояние большинства детей удается стабилизиро­вать на медикаментозном лечении, то в настоящее время редко возникают показания к экстренно­му вмешательству по поводу токсической мегаколон, упорного кровотечения или не поддающейся лечению молниеносной формы заболевания. Ти­пичными показаниями к хирургическому лечению язвенного колита у детей являются: отсутствие эффекта от активно проводимой консервативной терапии, зависимость от высоких доз кортикостероидов со значительными побочными эффектами, задержка роста и развития ребенка, а также тяжелые внекишечные проявления заболевания. Операция не должна рассматриваться как метод первичного или раннего лечения язвенного колита у детей. У значительной части пациентов удается справиться с симптомами заболевания и достичь длительной ремиссии на ми­нимальных дозах лекарственных средств или даже на фоне отмены медикаментозного лечения. Кроме того, функциональные исходы реконструктивной проктоколэктомии не сравнимы с нормальной фун­кцией кишечника. После неоднократных обостре­ний заболевания больные привыкают к тому, что опорожнение кишечника у них будет несколько раз в день. До операции проктоколэктомии должна быть любыми способами исключена болезнь Крона, поскольку при болезни Крона реконструктивная проктоколэктомия не показана.

«Золотым стандартом» хирургического лечения язвенного колита у детей являются проктоколэктомия и постоянная илеостомия. Ограниченная резекция толстой кишки и колэктомия с илеоректальным анастомозом оставлены в прошлом, поскольку свя­заны с высокой частотой осложнений и рециди­вов заболевания. Проктоколэктомия и постоянная илеостомия дают прекрасные результаты и позво­ляют справиться с симптомами язвенного колита у детей, однако не очень хорошо воспринимаются детьми и подростками, поскольку связаны со значительны­ми ограничениями в социальной жизни, а наличие илеостомы меняет внешний вид ребенка. Реконструктивная проктоколэктомия с илеоанальным анастомозом получила всеобщее признание как стандартная операция при язвенном колите у детей. Многие детские хи­рурги пропагандируют создание резервуара из под­вздошной кишки. Некоторые детские хирурги до сих пор накладывают прямой илеоанальный анас­томоз без резервуара.

Реконструктивная проктоколэктомия — большая операция, сопровождающаяся высокой частотой послеоперационных осложнений. Наиболее часто развиваются септические осложнения, поскольку большинство пациентов с устойчивым к лечению язвенным колитом имеют ослабленный иммунитет в результате применения высоких доз кортикосте­роидов. Многие дети значительно отстают в весе в результате длительной диареи и нарушений пита­ния. Во избежание септических осложнений абсо­лютно необходимо снизить дозы системных кор­тикостероидов до минимально возможного уровня или перейти на местное применение будесонида, который оказывает менее выраженный системный иммуносупрессивный эффект. По возможности необходимо также справиться с гипотрофией путем назначения соответствующей диеты. С этой целью иногда, правда редко, приходится проводить парен­теральное питание.

Если у ребенка имеется, как в большинстве слу­чаев при язвенном колите, хроническая диарея, кишечник можно опорожнить простым промыва­нием толстой кишки. Если диареи нет, желательно промывать весь кишечник раствором полиэтиленгликоля.

Ход операции

При введении в наркоз начинают профилактичес­кое введение антибиотиков (цефотаксим и метронидазол). Операцию проводят под общим обезбо­ливанием. Следует избегать применения оксида азота, поскольку он вызывает вздутие кишечника. Желательно введение катетера в эпидуральное про­странство для послеоперационного обезболивания. Дополнительное обезболивание можно проводить опиоидами, вводимыми методом контролируемой пациентом аналгезии (КПА). В мочевой пузырь вводят катетер и оставляют его до тех пор, пока не прекращают эпидуральную анестезию и введение опиоидов.

Видео: Колит. Симптомы, лечение

Больного укладывают на операционном столе в литотомическое положение с наклоном по Тренделенбургу 10—15°. Живот обрабатывают от нижней части грудной клетки до промежности. Разрез по средней линии проводят от середины между мече­видным отростком и пупком до надлобковой об­ласти, что обеспечивает свободный доступ ко всем отделам толстой кишки. Обычно нет необходимости в применении автоматических ранорасширителей. Они могут вызвать ишемию краев раны и способс­твовать усилению болей в ее области в послеоперационном периоде. Проводят полную ревизию кишечника, чтобы исключить болезнь Крона.

Очень важно, чтобы до начала колэктомии хирург оценил расстояние, на которое терминальный от­дел подвздошной кишки должен быть низведен на промежность. Если ротация кишечника завершена, положение его нормальное, а терминальный отдел подвздошной кишки достигает лобка, то можно на­деяться, что илеоанальный анастомоз будет наложен без натяжения. После мобилизации илеоцекальной зоны подвздошную кишку пересекают сшивающим аппаратом вплотную к илеоцекальному углу.

Мобилизуют восходящую кишку, пересекая пари­етальную брюшину, и печеночный угол. Мобилизуют селезеноч­ный угол. Большой сальник может быть сохранен, если он не очень поврежден во время отделения его от поперечной ободочной кишки. Выделение саль­ника лучше производить биполярным каутером или ножницами, пересекая его как можно ближе к стенке кишки. Рассекают париетальную брюшину, фикси­рующую нисходящую и сигмовидную кишку. Сосуды брыжейки толстой кишки лигируют или каутеризируют непосредственно у кишечной стенки. Обычно ли­гировать необходимо лишь основные артерии толстой кишки — правую, среднюю и левую. Толстую кишку пересекают степлером в месте перехода сигмовидной кишки в прямую. Удаляют всю толстую кишку.

Швы-держалки или угловой большой зажим, на­ложенные на проксимальный отдел культи прямой кишки, облегчают ее выделение. Это позволяет хирургу свободно подтягивать и выделять кишку с любой стороны. Брыжейка прямой кишки у паци­ентов с язвенным колитом часто утолщена и отеч­на, поэтому выделение брыжейки травматично и сопровождается кровотечением. Наиболее просто осуществлять этот этап справа от прямой киш­ки. Небольшие сосуды пересекают каутером как можно ближе к кишечной стенке. Использование крючков с широкой и длинной «лопастью» и под­тягивание кверху культи прямой кишки облегчают выделение.

Выделение продолжают в каудальном направле­нии до тазового дна. Ректальное пальцевое иссле­дование помогает удостовериться в адекватности абдоминального выделения. Если нижняя граница выделенной кишки находится в 3—4 см от анального края, то обычно трансанальное удаление слизистой оболочки и ректальное низведение кишки произ­водятся без каких-либо сложностей.

Следующий этап операции при язвенном колите у детей — мобилизация под­вздошной кишки для низведения ее в анальный канал. Подвздошно-ободочную артерию лигируют и рассекают. Брыжейку подвздошной кишки мо­билизуют вверх до уровня проксимального отдела верхней брыжеечной артерии. Это может потребо­вать мобилизации корня брыжейки с отделением его от двенадцатиперстной кишки и нижнего края поджелудочной железы. Брыжеечные артерии, иду­щие к дистальным двум или трем сосудистым ар­кадам терминального отдела подвздошной кишки, перевязывают и рассекают проксимально. Для того чтобы илеоанальный анастомоз был наложен без натяжения, дистальный конец подвздошной киш­ки или верхушка J-образного резервуара должны достигать спереди от тазового кольца основания полового члена у мальчиков или переднего отдела влагалища у девочек.

Длина образного резервуара должна быть 7-10 см. Терминальный отдел подвздошной киш­ки «загибают» и верхушку будущего резервуара продольно рассекают каутером по противобрыжеечному краю. Отверстие должно быть небольшим (1,5-2 см), поскольку оно значительно расширяет­ся, когда низводится к анусу. Бранши сшивающего аппарата вводят в каждый рукав резервуара, сводят их и прошивают. Применение аппарата 75 мм или двух степлеров 50 мм бывает достаточно для со­здания резервуара. Линия аппаратного шва может быть укреплена рассасывающимися швами 4/0 или 5/0. Резервуар и терминальный отдел подвздошной кишки укрывают теплыми влажными салфетками и оставляют в брюшной полости. Рану брюшной стенки также рыхло закрывают теплыми влажными салфетками.

Промежностный этап операции при язвенном колите у детей начинают с наложе­ния растягивающих швов между слизисто-кожным краем анального канала и специальным круглым «колостомическим» кольцом. Эти швы держат анус раскрытым и расширенным, обеспечивая хороший доступ к анальному каналу. Раствор адреналина (1:100000) вводят под слизистую оболочку, чтобы «приподнять» ее и уменьшить кровоточивость при трансанальном иссечении.

Трансанальную мукозэктомию (удаление слизистой оболочки) начинают по зубчатой линии. Небольшой ободок (5—6 мм) анального переходного эпителия должен быть оставлен, иначе чувствительность в зоне ануса значительно снижается и может быть утрачен анальный рефлекс. Рецидив язвенного колита в зоне переходного анального эпителия не возникает. Слизистую оболочку анального канала рассекают по всей окружности и начинают мукозэктомию. Некоторые хирурги предпочита­ют накладывать множественные швы-держалки на слизистую оболочку сразу над уровнем разреза, чтобы облегчить мукозэктомию. Используют небольшие зажимы с треугольными окончатыми браншами, которыми подтягивает края слизистой. Мукозэктомию производят острым и тупым путем ножницами. При язвенном колите мукозэктомию намного сложнее производить, чем при невоспа­лительных заболеваниях. Кровопотеря бывает при этом довольно значительная. Дооперационное мес­тное применение кортизона в виде свечей или аэ­розоля может способствовать уменьшению кровопотери во время операции и облегчению выделения слизистой оболочки. Мукозэктомию продолжают на протяжении 5—8 см до уровня над тазовым дном.

Манжетка, состоящая из мышечной выстилки анального канала и дистальной части прямой киш­ки, может быть пересечена трансанально, при вхож­дении в полость малого таза, у верхней границы мукозэктомии. Подтягивание слизистой «трубки» вворачивает проксимальный конец мышечной ман­жетки внутрь дистального ее конца, где манжетку можно спокойно пересечь без опасности поврежде­ния уретры и простаты. Другой метод — вывернуть прямую кишку через анус и пересечь мышечную манжетку вне ануса у верхнего края мукозэктомии. Кровотечение из небольших сосудов манжетки ос­танавливают, прижигая электрокаутером.

Длинный мягкий зажим вводят через мышечную манжетку в малый таз. Д-образный резервуар (или дистальную часть подвздошной кишки в случае опе­рации прямого низведения) захватывают зажимом и низводят через анус. Ассистент, работающий со сто­роны живота, следит за тем, чтобы при низведении не перекрутилась брыжейка низводимой кишки. Брыжейка низведенного резервуара (или дистальной части подвздошной кишки) яв­ляется компонентом низводимого сегмента, очень тесно связанным с ним, и требует того, чтобы быть низведенной по наиболее короткому пути. Поэтому в области таза брыжейку располагают кпереди от кишки, однако это не означает, что низведенный сегмент будет перекручен.

Видео: Лечение язвенного колита бесплодия панкреатит кист.mp4

Поскольку при наложении первых швов всегда есть натяжение, мы рекомендуем сначала накладывать швы в 4 «углах» будущего анастомоза, который со­здают одним рядом отдельных рассасывающихся швов 4/0, захватывая подвздошную кишку (через все слои) и анальный канал. Натяжение по линии швов обычно исчезает, когда нити обрезаются, что дает возможность линии швов сократиться и уйти в анальный канал.

Пространство между низведенной кишкой и «зад­ней» промежностью ушивают непрерывным рас­сасывающимся швом 4/0. Полость таза ревизуют, чтобы провести гемостаз. Круглый кожный «диск» иссекают на месте стомы. Делают крестообразный разрез фасции. Отверстие в фасции и мышцах сле­дует расширить (тупым путем) до величины двух пальцев. Вскрывают брюшину и выводят на брюш­ную стенку петлю подвздошной кишки, располо­женную как можно ближе к илеоанальному анас­томозу. Ушивают послойно разрез брюшной стенки и стому формируют над каким-либо устройством, играющим роль шпоры. Обычно необходимости в дренировании полости малого таза нет.

После операции

Послеоперационная декомпрессия желудка че­рез назогастральный зонд обычно не требуется. Мочевой катетер может быть удален, как только прекратится эпидуральная анестезия. Профилак­тический курс антибиотиков продолжают в течение 72 ч после операции. Если ребенок до операции был на высоких дозах кортикостероидов, то после операции кортикостероиды вводят парентерально до тех пор, пока не станет возможным их введение через рот. Введение кортикостероидов может быть прекращено, когда с помощью теста с АКТГ-стимуляцией подтверждена нормальная функция собственной коры надпочечников.

Желательно проводить энтеральное питание, полный объем которого обычно удается достичь в течение первых 5 дней после операции. Отделяе­мое из стомы иногда очень обильное, и эти потери должны быть возмещены соответственно объему отделяемого и содержанию в нем электролитов. В большинстве случаев для этого вполне доста­точно раствора Рингер-лактата. Натрий добавля­ют орально, как только ребенок сможет усваивать содержащие его таблетки, чтобы уменьшить объем отделяемого из стомы.

Послеоперационное питание при язвенном колите проводят с помо­щью безлактозной диеты. Количество натриевых добавок может мониторироваться соответствен­но содержанию натрия в моче (мочевом пятне), которое должно поддерживаться на уровне выше 20 ммоль/л. Недостаточное введение натрия ведет к увеличению количества и разжижению (водянистое отделяемое) отделяемого из стомы.

Стома должна быть отграничена от операци­онной раны на время формирования резервуара и заживления илеоанального анастомоза. Через 3—6 недель после операции проводят контрастное рентгенологическое исследование через отводящий отдел стомы для оценки целостности илеоанального анастомоза и Д-резервуара. Ранний послеопераци­онный период характеризуется наличием частого жидкого стула через стому вплоть до 10—12 раз в сутки. Для снижения двигательной активности ки­шечника назначают антиперистальтические препа­раты (лоперамид). В течение 3—6 мес. частота стула снижается до 2—7 раз в сутки. В период адаптации эффективно назначение «низкошлаковой» диеты с солевыми добавками.

Заключение

Илеоанальный анастомоз явился революцией в лечении язвенного колита у детей. Несмотря на высокую частоту послеоперационных осложнений, отдаленные результаты и удовлетво­ренность ими пациентов хорошие. У детей с илеоанальным анастомозом и резервуаром функцио­нальные результаты в плане держания кала тоже хорошие. Обычно в течение 6 мес. после закрытия стомы у всех детей достигается полное дневное держание кала. У небольшого количества пациен­тов отмечается незначительное каломазание ночью, что требует применения памперсов. При отсутс­твии серьезных послеоперационных осложнений существенного недержания кала практически не бывает. Через 6—12 мес. после операции частота самостоятельного опорожнения кишечника обыч­но составляет от 2 до 7 раз в сутки. По материалам детского госпиталя Хельсинского университета, средняя частота опорожнения кишечника через 6 мес. после операции — 4 раза в сутки с колебани­ями от 2 до 7 раз.

Ранние и поздние осложнения язвенного колита у детей возникают у 20— 50% пациентов. Наиболее частые из них — это ране­вая инфекция, обычно у детей, получавших высокие дозы кортикостероидов до операции, и кишечная непроходимость. Воспалительные септические осложнения со стороны малого таза или «отхождение» илеоанального анастомоза возникают менее чем в 10% случаев. Острое или хроническое воспаление резервуара — проблема, довольно характерная для операции илеоанального низведения при язвенном колите. Частота этого осложнения варьирует от 20 до 50%. Более острые случаи воспаления резер­вуара связаны чаще всего со слишком коротким энтеральным курсом антибиотиков, например метронидазола. Хроническое воспаление резервуара встречается значительно реже — менее чем у 10% па­циентов. Лечение хронического воспаления резер­вуара заключается в длительных курсах низких доз антибиотиков, а в упорных случаях — в назначении кортикостероидов, преимущественно будесонида, орально. Хроническое воспаление резервуара может быть проявлением болезни Крона, — известно, что примерно 5—15% пациентов, которым был нало­жен илеоанальный анастомоз по поводу язвенного колита, на самом деле страдали от болезни Крона. Другой симптом, который должен вызвать подоз­рение на болезнь Крона, — это образование свища резервуара, особенно рецидивирующее.

Несмотря на множество и разнообразие потен­циальных послеоперационных проблем, абсолютное большинство детей, перенесших реконструктивную проктоколэктомию по поводу язвенного колита, имеют абсолютно удовлетворительное качество жизни, полное держание кала и приемлемое коли­чество опорожнений кишечника вдень.