Ботулизм

Слово «ботулизм» происходит от латинского «botulus» (колбаса), по­скольку более 200 лет назад была установлена связь этого классическо­го пищевого отравления с ненадлежащей консервацией колбасы.

Бак­терии рода клостридий обитают повсюду: их вегетативные формы и споры присутствуют в почве, морской воде и воздухе, поэтому вспыш­ки ботулизма могут возникать в любой точке земного шара. В США за­болеваемость пищевым ботулизмом равна приблизительно 1,25 случая на 10 миллионов человек ежегодно, что составляет 24% всех случаев от­равлений ботулотоксином- 72% приходятся на младенческий боту­лизм, 3% — на раневой ботулизм и 1% — на неклассифицируемые слу­чаи (ботулизм у детей старше года и взрослых, при которых источник токсина не установлен). Приблизительно в 70% зарегистрированных случаев заболевание носило единичный характер, каждый пятый эпизод включал 2 заболевших, и только в 10% сообщений фигурировало более 2 человек (в среднем 2,7 заболевшего на 1 вспышку). В настоящее время летальность при ботулизме составляет 5,8%.

Характеристика Clostridium botulinum, Clostridium butyricum и Clostridium baratii

Клостридии ботулизма — спорообразующие анаэробные грамположительные па­лочки, из которых по меньшей мере 4 вида продуцируют 7 нейротоксических белков, вызывающих ботулизм. Это Clostridium botulinum, об­разующая ботулотоксины А, В и Е- Clostridium baratii, которая выделя­ет ботулотоксин F- Clostridium butyricum, которая образует ботулотоксин Е, и Clostridium argentinese, выделяющая ботулотоксин G. В США ботулотоксин А распространен западнее реки Миссисипи, ботулоток­син В — восточнее, в частности, в Аллеганах, а ботулотоксин Е встре­чается в основном на северо-западе Тихоокеанского побережья. Боту­лотоксины А и В обычно содержатся в плохо приготовленных мясе и овощах, а ботулотоксин Е находят, как правило, в сырых или копченых морских рыбах и млекопитающих. Пища, содержащая ботулотоксины А и В, часто кажется испорченной и плохо пахнет, что вызвано дейст­вием протеаз. Бактерии, образующие ботулотоксин Е, обладают не протеолитической, а сахаролитической активностью, поэтому содер­жащая их пища обычно выглядит и пахнет нормально.

Споры клостридии ботулизма пребывают в дремлющем состоянии и высоко устойчивы к внешним воздействиям. Они могут выдерживать кипячение при 100°С в течение нескольких часов, хотя 30-минутная обработка влажным паром при температуре 120°С (автоклавирование) обычно разрушает их. Факторы, способствующие прорастанию спор в обсемененной пище. — это pH > 4,5, низкая концентрация соли (менее 3,5%) и нитритов. В отличие от спор, токсин ботулизма термолабилен и разрушается при нагревании до 80°С в течение 30 минут или за 10 ми­нут при температуре Ю0°С. В высокогорье, где температура кипения воды может составлять 95°С, для разрушения токсина может потребо­ваться не менее 30 минут кипячения.

Видео: Ботулизм. Как защититься от «быстрого» убийцы?

Патофизиология

LD50 для мышей при внутрибрюшинном введении равна 3 млн моле­кул токсина. Для человека смертельная доза при приеме внутрь со­ставляет 1 мкг/кг. Ботулотоксин связывается с типоспецифическими рецепторами эпителиальных клеток желудка и кишечника, затем по­средством эндоцитоза захватывается этими клетками, переносится к их базолатеральной мембране и выделяется из них. Попав в кровоток, токсин захватывается пресинаптическими холинергическими окон­чаниями, где легкая цепь токсина, будучи цинксодержащей эндопептидазой, разрушает полипептиды, участвующие в высвобождении ме­диатора. В результате нарушается передача во всех холинергических синапсах периферической нервной системы, при этом распространение нервного импульса по волокнам не страдает. ЦНС при ботулизме не поражается.

Видео: Осторожно, ботулизм!  07.09.2016

Симптомы ботулизма

Пищевой ботулизм (образование токсина in vitro)

Пищевой ботулизм возникает при употреблении пиши, содержащей большое количество токсина. Хотя в среднем инкубационный период для всех больных составляет 1 сут, он может составлять от 0 до 7 сут при поражении ботулотоксином А, от 0 до 5 сут — ботулотоксином В и от 0 до 2 сут — при поражении ботулотоксином Е. Начальные симпто­мы часто выражены слабо и проходят незаметно. Ранние проявления ботулизма со стороны ЖКТ включают тошноту, рвоту, вздутие и боль в животе. Сразу после этого или через некоторое время (от 12 ч до нескольких суток, но в среднем не более 24 ч) появляются один или несколько из следующих симптомов: запор, сухость во рту и в горле, дисфония (го­лос приобретает носовой оттенок), дизартрия, дисфагия (иногда тя­желая и выходящая на первый план в клинической картине), нечет­кость зрения с нарушением аккомодации, диплопия, нисходящий двусторонний симметричный паралич, который начинается с пора­жения отводящих или глазодвигательных нервов (что часто проявля­ется косоглазием), мидриаз (часто фиксированный), дыхательная не­достаточность, задержка мочи. Других неврологических отклонений не наблюдается, психический статус остается норматьным.

В соответствии с рекомендациями, диагноз ботулизма считается достоверным при наличии диплопии, нечет­кости зрения и симметричного паралича, включая парезы мышц со столовой иннервацией, при условии:

• обнаружения ботулотоксина в сыворотке, фекалиях или образцах пищи, или
• выделения Clostridium botulinum из фекалий, или
• наличия лабораторно подтвержденного ботулизма у другого больно­го с общим вероятным источником заражения.

Паралич латеральной прямой мышцы глаза (при поражении отводя­щего нерва), птоз, вялая реакция зрачков на свет указывают на угрозу дыхательной недостаточности. По мере прогрессирования слабости могут снижаться сухожильные рефлексы. Пульс обычно нормальный или редкий, температура тела у взрослых обычно также нормальна.

Труднее всего дифференциальная диагностика ботулизма и синдро­ма Фишера (вариант синдрома Гийена—Барре).

Младенческий ботулизм (образование токсина in vivo)

Заболевшие дети всегда младше 1 года (обычно 1—3 мес), без какой-либо внутриутробной и родовой патологии. Попав в кишечник ребен­ка, Clostridium botulinum выживают и начинают постепенно выделять ботулотоксин. Поскольку он вначале образуется и всасывается лишь в небольших количествах, первые клинические проявления могут быть менее выраженными, чем при пищевом ботулизме. К ним относятся запор, трудности при кормлении, сосании и глотании, слабый крик и генерализованное снижение мышечного тонуса, особенно заметное в конечностях и шее. Наблюдаются также офтальмоплегия, скудность мимики, дисфагия, угнетение рвотного рефлекса, снижение тонуса заднепроходного сфинктера и дыхательная недостаточность, при этом лихорадка и кишечные симптомы не возникают. Дифференциальный диагноз проводится с обезвоживанием, задержкой развития, мышеч­ной гипотонией, сепсисом и вирусной инфекцией.

Раневой ботулизм (образование токсина in vivo)

Классический пример раневого ботулизма — развитие его у лиц, по­страдавших в автомобильной аварии, с глубоким массивным повреж­дением мышц, синдромом длительного раздавливания или открытым переломом с последующей открытой репозицией костных отломков. При этом рана, как правило, загрязнена и обычно плохо обработана, с последующим появлением гнойного отделяемого и локальной болез­ненности. В отдельных случаях та кая рана может ничем не обращать на себя внимание. Спустя 4—18 дней возникают нарушения функции че­репных нервов и другая неврологическая симптоматика, свойственная ботулизму. Возможно появление лихорадки, вызванной инфекцион­ным процессом в предполагаемых воротах инфекции. Желудочно-ки­шечные симптомы, сопутствующие пищевому ботулизму, обычно от­сутствуют.

В последнее время большинство случаев раневого ботулизма связа­ны с п/к введением героина.

Видео: Ботулизм в малосольных огурцах: сын погибшего мужчины винит врачей в некомпетентности

Непищевой ботулизм взрослых (образование токсина in vivo)

К так называемым неклассифицируемым случаям относятся случаи ботулизма у взрослых и у детей до года, когда не удалось уста­новить источник ботулизма. Как правило, они развиваются как младенческий ботулизм, когда из-за сопутствующих желудоч­но-кишечных заболеваний создается благоприятная среда для выжи­мании и размножения бактерий (непищевой ботулизм взрослых). Ин­кубационный период может затягиваться, а симптоматика развиваться медленно.

Ятрогенный ботулизм (образование токсина in vitro)

И настоящее время лозы ботулотоксина А или ботулотоксина В. при­меняемых для устранения морщин, лечения поражений лицевого нер­па, ахалазии кардии, дисфагии, дистонии, кривошеи, подмышечного гипергидроза, мигрени, ожирения, спастичности, расстройств голоса н речи (спастической дисфонии) и трещин заднего прохода, варьируют 10 до 100 нг. В результате лечения в течение 3 нед происходит атро­фия от бездействия мышц в области инъекции с последующим их вос­становлением через 2—4 мес по мере возобновления нервно-мышеч­ной передачи за счет прорастания новых нервных окончаний и восста­новления функции нервно-мышечных синапсов.

Эффекты ботулотоксина обычно ограничены местом инъекции. Сис­темные проявления возникают в случае неумышленного превышения дозы или неправильного введения препарата. Даже если препарат был школен правильно, могут возникать генерализованные нарушения нерв­но-мышечной передачи, а в редких случаях — вегетативные расстрой­ства без развития мышечной слабости.

Диагностика

Данные стандартных лабораторных исследований, включая иссле­дование спинномозговой жидкости, при ботулизме не отличаются от нормы, но помогают исключить другие распространенные причи­ны нервно-мышечных нарушений. Здесь мы приведем некоторые специальные методы исследования, используемые в диагностике ботулизма.

Проба с эдрофонием

Эдрофоний — это быстродействующий ингибитор АХЭ, используе­мый в диагностике миастении и дифференциальной диагностике по­следней с ботулизмом. Это вещество предотвращает расщепление аце­тил холина, что продлевает время воздействия медиатора на постсинаптические рецепторы. Эдрофоний вводят в/в 10 мг. Сначала медленно вводят 1—2 мг, чтобы избежать тошноты и рвоты, обычно вызываемых большими дозами. Оставшуюся часть вводят за 5 минут. У больных с миастенией, в отличие от ботулизма, мышечная сила значительно увеличивается в первые 30—60 с, и эффект сохраня­ется 3—5 мин.

Электромиография

При любой форме ботулизма на электромиограмме отмечаются корот­кие, небольшие, множественные потенциалы действия двигательных единиц. Скорость распространения возбуждения по двигательным нервам остается нормальной, поскольку проведение возбуждения по нервным волокнам не нарушается. Амплитуда и латентный период по­тенциалов действия чувствительных волокон не изменяются.

Лабораторные исследования при ботулизме

Образцы сыворотки, стула, рвотных масс, желудочного содержимого и пищи, которая предположительно является источником заражения, подвергают бактериологическому исследованию на анаэробных пита­тельных средах, а также биологической пробе на мышах, используемой для выявления ботулотоксина. С помощью полимеразной цепной ре­акции при ботулизме выявляют Clostridium botulinum в пище, но метод пока не применим для биологических жидкостей. При биологи­ческой пробе образцы стула, сыворотки и подозрительной пищи вво­дятся в брюшину мышей, и наступающие после этого паралич и смерть животных расцениваются как положительный результат. Контрольной группе мышей вводят те же биоматериалы, предварительно подвергну­тые кипячению (при этом ботулотоксин разрушается) либо обработан­ные различными антитоксинами, что позволяет определить тип боту­лотоксина.

Лечение ботулизма

Симптоматическое лечение

Все люди с подозрением на ботулизм должны госпитализироваться. Основная причина смерти при ботулизме — дыхательная недос­таточность, поэтому необходимо постоянно наблюдать за функцией внешнего дыхания (включая оценку таких показателей, как жизненная емкость легких, пиковая объемная скорость выдоха, отрицательное давление на вдохе), проводить пульсоксиметрию и следить за выра­женностью рвотного рефлекса, чтобы при появлении признаков буль­барного паралича вовремя провести интубацию трахеи и начать ИВЛ. Самым надежным и простым из этих методов, который можно приме­нять в большинстве клиник для определения показаний к ИВЛ, явля­ется определение отрицательного давления на вдохе.

Удаление токсина из желудка

Промывание желудка или искусственная рвота проводятся только улиц с отсутствием симптомов, недавно употребивших в пищу зараженные продукты. Необходимо попытаться удалить споры и токсин из кишеч­ника. Для этого назначают активированный уголь (1 г/кг), который in vitro адсорбирует ботулотоксин А (а возможно, и токсины других типов), иногда добавляют слабительные. Из последних предпочтительнее ис­пользовать сорбитол, поскольку другие препараты, такие как соли маг­ния, могут усугубить блокаду нервно-мышечного проведения.

Обработка раны

Видео: Осторожно, ботулизм!  17.10.2016

Тщательная хирургическая обработка раны играет ключевую роль в ле­чении раневого ботулизма и должна быть проведена незамедлительно. Одной лишь антибиотикотерапии недостаточно, о чем свидетельству­ют несколько описанных случаев, когда заболевание продолжало раз­виваться несмотря на антибактериальное лечение. Следует избегать аминогликозидных антибиотиков и клиндамицина, способных усугу­бить блокаду нервно-мышечного проведения.

Противоботулиническая сыворотка

Существуют противоботулинические сыворотки типов А, В (бивалатентная) и А, В, Е (трехвалентная). Применение сыворотки предотвращает развитие паралича, снижает риск смертельного исхода и ускоряет вы­здоровление. Однако при развившемся параличе данная мера беспо­лезна, поэтому сыворотку нужно вводить как можно раньше.

Содержимое одного флакона (10 мл) трехвалентной сыворотки разводят в соотношении 1:10 в физиологическом растворе и вводят в/в в течение нескольких минут. Если удалось определить серотип возбуди­теля, по возможности вводят типоспецифическую сыворотку. По­скольку используется лошадиная сыворотка, нередки побочные эф­фекты, частота которых, включая аллергические реакции и сывороточ­ную болезнь, составляет 9— 17%, анафилактический шок развивается в 1,9% случаев. Поэтому необходимо всегда держать наготове адреналин.

Бензилпенициллин

Бензилпенициллин наряду со многими другими препаратами высоко эффективен в отношении Clostridium botulinum in vitro и может использоваться при обширных ранах. Однако он бесполезен при попада­нии в организм готового токсина и не предотвращает прорастания спор клостридий в кишечнике. Поэтому пенициллин не приме­няется при младенческом ботулизме и непищевом ботулизме взрос­лых, а при раневом ботулизме его назначения недостаточно.

Участие эпидемиологических служб

В каждом случае предполагаемого или подтвержденного ботулизма не­обходимо сообщать в местные органы здравоохранения, которые, в свою очередь, должны проинформировать круглосуточный Центр по управлению действиями в чрезвычайной обстановке. Здесь можно полу­чить консультации, помощь в диагностике и лабораторных исследова­ниях ботулизма, проведении эпидемиологического расследования, бива­лентную или трехвалентную противоботулиническую сыворотку и противоботулинический иммуноглобулин.