Лямблиоз

Giardia lamblia (другие названия: G. Intestinalis и G. duodenalis) — жгутиконосец, который заражает двенадцатиперстную кишку и другие отделы тон­кой кишки.

Проявления инфекционного процесса многообразны — от бессимптомной колонизации до острой или хронической диареи и мальабсорбции. Лямблиоз чаще встречается у детей. Распространенность лямблий высока в регионах с плохими санитарными условиями. Лямблиоз служит важной причиной заболеваемости в развитых странах, где он связан с городскими Центрами по уходу за детьми, учреждениями для умственно отсталых- кроме того, Giardia lamblia вы­зывает вспышки с водным и пищевым путем пере­дачи. Особенно опасна Giardia lamblia для людей с недостаточностью питания, больных некоторыми иммунодефицитами и муковисцидозом.

Этиология

Жизненный цикл Giardia spp. со­стоит из двух стадий: трофозоиты и цисты. Диа­метр цист 8-10 мкм. Для заражения достаточно проглатывания 10-100 цист. В двенадцатиперст­ной кишке из каждой цисты выходят два трофозоита. Трофозоиты колонизируют просвет двенадца­типерстной кишки, где они прикрепляются к щеточной каемке кишечного эпителия и размножаются путем деле­ния надвое. Тело трофозоита каплевидной формы. В перед­ней части трофозоита содержатся два овальных ядра, крупный вентральный диск, кзади от них находятся изогнутое срединное тельце и четыре пары жгутиков. По мере того как отделившийся от эпителия трофозоит проходит по кишечнику, из него образуется овальная циста с четырьмя ядрами. Цисты попадают в окружающую среду с калом, в воде могут оставаться жизнеспособными до месяца. Как правило, обычные концентрации хло­ра, используемые для обеззараживания питьевой воды, не влияют на жизнеспособность цист.

Штаммы лямблий, заражающие людей, био­логически различны, что доказано исследованием антигенов, рестрикционным анализом ДНК, отпе­чатками ДНК, спектром изоферментов и электро­форезом в пульсирующем электрическом поле. Различия в клинических проявлениях и чувстви­тельности к антимикробным средствам для разных штаммов остаются неизвестными.

Эпидемиология

Лямблии встречаются во всех странах мира. Это самые частые кишечные паразиты, которые обнаруживаются в медицинских лабораториях. Giardia lamblia чаще вызывает спорадические заболевания, но нередко выступает и как причина вспышек, связанных с по­треблением загрязненной питьевой воды. Распро­страненность лямблиоза наиболее высока среди де­тей, а начиная с подросткового возраста снижается. Частота носительства Giardia lamblia со­ставляет 3-7 %, но может достигать 20 % в южных районах, а также у детей до 36 мес., находящихся в центрах по уходу за детьми. Бессимптомное носительство может продолжаться несколько месяцев. Передача Giardia lamblia часто происходит в опре­деленных группах риска, включая детей и персонал в центрах по уходу за детьми, лиц, потребляющих загрязненную воду, туристов, посещающих опреде­ленные регионы, мужчин-гомосексуалистов и лиц, контактирующих с определенными животными. Основным резервуаром и средством распростране­ния лямблий, по-видимому, служит загрязненная цистами Giardia lamblia вода, но возможен и пи­щевой путь передачи. Сезонный подъем заболева­емости совпадает с летним отдыхом у воды. Это может объясняться широким использованием деть­ми младшего возраста общественных бассейнов, низкой инфицирующей дозой и длительным вы­делением цист. Цисты Giardia lamblia относительно устойчивы к хлорированию и УФ-излучению, но надежно инактивируются кипячением.

Лямблиоз распространяется и контактно-бытовым путем, в районах с низки­ми гигиеническими нормами, частыми фекально­оральными контактами и скученным проживанием населения. В детских дошкольных учреждениях распространению энтеропатогенов, включая лям­блий, способствует повышенная индивидуальная чувствительность, недостаток навыков по пользо­ванию туалетом, большое скопление людей и за­грязнение обстановки фекалиями. Детские учреждения играют важную роль в рас­пространении городского лямблиоза- так, частота вторичного заражения лямблиозом в семьях до­стигает 17-30%. Дети в дошкольных учреждениях могут быть носителями цист в течение нескольких месяцев.

Гуморальные иммунодефициты, включая об­щую вариабельную гипогаммаглобулинемию и Х-сцепленную агаммаглобулинемию, предраспола­гают к хроническому лямблиозу с клиническими проявлениями, что свидетельствует о значимости гуморального иммунитета в сдерживании лямбли­оза. Убедительных доказательств того, что СПИД или изолированная недостаточность иммуноглобу­лина А приводят к более тяжелому или длительно­му течению лямблиоза, нет. Лямблий часто обна­руживают у больных муковисцидозом, вероятно, вследствие местных причин, таких как повышен­ное количество слизи, которая может препятство­вать действию на микроорганизм факторов защиты двенадцатиперстной кишки. В человеческом моло­ке содержатся гликоконъюгаты и секреторный IgA, которые обеспечивают защиту грудных детей.

Симптомы

Инкубационный период лямблиоза обычно составляет 1-2 недели, но может быть и более длительным. Спектр проявле­ний широк и зависит от взаимодействия G. lamblia и макроорганизма. После заражения у детей возможно бессимптомное выделение микро­организма, острая инфекционная диарея или хро­ническая диарея со стойкими желудочно-кишеч­ными проявлениями, в том числе задержкой роста у большинства лямблиоз проте­кает бессимптомно. Как правило, инфекция не рас­пространяется за пределы кишечника, но в редких случаях лямблии могут мигрировать в желчный проток или проток поджелудочной железы.

Инфекция с клиническими проявлениями ско­рее свойственна детям, чем взрослым. У большин­ства подобных больных имелся короткий период острой диареи, которая могла сопровождаться субфебрильной температурой тела, тошнотой и поте­рей аппетита. Реже заболевание принимает реци­дивирующее или затяжное течение, характеризую­щееся диарей, вздутием живота и схваткообразной болью, метеоризмом, недомоганием, тош­нотой, потерей аппетита и снижением массы тела. Вначале стул водянистый и обиль­ный, затем становится жирным, зловонным, на­много легче воды. Кровь, слизь и лейкоциты в кале отсутствуют. Выраженность мальабсорбции раз­личная. Патологический стул может чередовать­ся с запором. Нарушение всасывания сахаров, жиров и жирорастворимых витаминов надежно доказано и может приводить к существенному снижению массы тела.

Диагностика

Лямблиоз следует предпола­гать у ребенка, посещающего дошкольное детское учреждение, а также у любого, кто контактировал с больным лямблиозом или недавно побывал в рай­оне с высокой заболеваемостью лямблиозом, если у него имеется длительная диарея, чередование диареи, запора, мальабсорбция, схваткообразная боль в животе и метеоризм, задержка развития или потеря массы тела.

Окончательный диагноз лямблиоза ставят по­сле документального доказательства наличия трофозоитов, цист или антигенов лямблий в кале, содержимом двенадцатиперстной кишки. Для диагностики можно использовать различный мате­риал из ЖКТ. Для выявления трофозоитов и цист применяется микроскопия мазков кала, в том числе после обогащения материала. Кал нужно исследовать не позже часа после выделе­ния или консервировать во флаконах, содержащих поливиниловый спирт либо 10% формалин — оба этих вещества сохраняют морфологию паразита. Трофозоитов можно обнаружить в неоформленном стуле как результат быстрого его перемещения по кишечнику, вне ЖКТ трофозоиты неустойчивы. Цисты стабильны вне ЖКТ и являются инфекци­онной формой.

Видео: Когда и как нужно лечить лямблиоз? - Доктор Комаровский

Если исследование кала было безрезультатным, но подозрение на лямблиоз сохраняется, выполняют аспирацию содержимого либо биопсию двенадцати­перстной кишки, верхней части тощей кишки. В нативных препаратах свежего материала обычно удается обнаружить трофозоитов. Биоп­сию выполняют, чтобы приготовить мазки-отпечатки и срезы ткани для выявления лямблий и других кишечных патогенов, а также для идентификации гистологических изменений. Биопсия тонкой киш­ки показана больным с характерной клинической картиной, отрицательными результатами иссле­дования кала, содержимого двенадцатиперстной кишки и одним из следующего: рентгенологические признаки патологии, такие как отек тонкой кишки и распределение бариевой взвеси в виде отдельных скоплений- патологические результаты пробы на толерантность к лактозе- отсутствие секреторного иммуноглобулина А- гипогаммаглобулинемия- ахлоргидрия.

Лекарственные препараты (анти­микробные средства, антациды, противодиарейные, слабительные средства и клизмы) затрудняют выявление лямблий:они изменяют морфологию паразита или вызывают его временное отсутствие в кале. Перечисленные препараты отменяют за 48- 72 ч до сбора кала. Присутствие паразитов также маскируется контрастными средствами, такими как бария сульфат.

Адекватно проведенная микроскопия мазков кала без обогащения позволяет при однократном исследовании поставить диагноз 70% больным, двукратном — 85 %, трехкратном — более 90 %. Сравнение результатов микроскопии кала и аспи­рата из тонкой кишки у больных с диареей показа­ло, что паразиты были обнаружены в 50 % образцов кала тех больных, у которых наличие инфекции в тонкой кишке было подтверждено исследовани­ем аспирата. Лаборатории могут сократить расход реагентов и времени персонала, если будут объеди­нять образцы материала перед исследованием на лямблии (микроскопия или ИФА).

Попытки улучшить диагностику включают ис­пользование поликлональных антисывороток или моноклональных антител против специфичных ан­тигенов в ИФА или РИФ. В наблюдении за окружающей средой применяется ПЦР и систе­мы, основанные на олигонуклеотидных зондах.

Видео: Лямблии и лямблиоз - Школа доктора Комаровского

Изменения, выявляемые рентгенографией тон­кой кишки с контрастированием, неспецифичны — неравномерное утолщение складок слизистой обо­лочки. Число форменных элементов крови обычно в пределах нормы. Лямблиоз не сопровождается эозинофилией.

Лечение

Доступно несколько действенных средств против лямблиоза: альбендазол, фуразолидон, метронидазол, паромомицин и мепакрин. Иногда применяется одно­кратный прием тинидазола. Взрослым чаще всего назначают метронидазол. Детям нередко на­значают фуразолидон (менее эффективный препа­рат, чем метронидазол), поскольку он выпускается в жидкой форме. Фуразолидон — единственный препарат, применение которого при лямблиозе одобрено FDA. Мепакрин (акрихин) — недорогой и эффективный препарат. Альбендазол, по-видимому, столь же дей­ственный препарат, как и метронидазол, но реже вызывает побочные эффекты у детей 2-12 лет. Кро­ме того, альбендазол действует на многие гельмин­ты, что делает его пригодным для лечения инвазий, вызванных несколькими кишечными паразитами. Паромомицин, невсасывающийся аминогликозид, уступает по действенности остальным препаратам, но его рекомендуется применять при лямблиозе у беременных (другие препараты тератогенны). В упорных случаях используют комбинацию метронидазола с мепакрином.

Профилактика

Методы адекватной очистки источников обще­ственного водоснабжения включают хлорирование, осаждение и фильтрацию. Для инактивации цист лямблий хлором требуется координация множе­ства параметров, таких как концентрация хлора, pH воды, мутность, температура и продолжитель­ность контакта. Данные параметры невозможно адекватно контролировать во всех городах и трудно контролировать в плавательных бассейнах. Лица с диареей, особенно дети в подгузниках, должны из­бегать плавания. Нельзя пить воду в местах отдыха, а также необработанную воду из мелких колодцев, озер, ключей, прудов, ручьев и рек.

Туристам, которые выезжают в районы с высо­кой заболеваемостью лямблиозом, советуют не упо­треблять недостаточно термически обработанные продукты, поскольку при их выращивании, мытье или приготовлении могла использоваться загряз­ненная вода. Питьевую воду можно очистить с по­мощью фильтра с порами диаметром 1 мкм и менее, а также фильтра, предназначенного для удаления цист Национальной санитарной организацией, либо путем кипячения (вода должна интенсивно кипеть не менее 1 мин). Обработка воды хлором или йодом менее эффективна, но может использоваться, если кипячение или фильтрация недоступны.