Надпочечниковая недостаточность

Видео: Недостаточность надпочеников

Надпочечниковая недостаточность может быть первичной (болезнь Аддисона) или вторичной.

Болезнь Аддисона

Томас Аддисон описал это состояние в своей классической монографии, опублико­ванной в 1855 г..

Эпидемиология, этиология и классификация

Болезнь Аддисона — редкое состояние, по некоторым оценкам, заболеваемость в странах развитого мира составляет 0,8 случаев на 100 тыс. человек, а общая заболе­ваемость — 4-11 случаев на 100 тыс. человек. Но оно сопровождается существенной частотой осложнений и часто приводит к смерти. Заболевание легко лечится при правильно и своевременно поставленном диагнозе.

Причины развития болезни Аддисона – аутоиммунные, инфекции и другие.

Аутоиммунное воспаление надпочечников

В западных странах аутоиммунное воспаление надпочечников становится причи­ной 70% всех случаев болезни Аддисона. При патогистологическом исследова­нии надпочечники выглядят атрофированными, большая часть клеток коры утрачена, но мозговое вещество, как правило, не изменено. В 75% случаев в крови пациентов находят антитела к надпочечникам. 50% пациентов с этой Формой болез­ни Аддисона имеют сочетанное аутоиммунное заболевание, чаще поражается щитовидная железа. И наоборот, только 1-2% пациентов с более часто встречающимися аутоиммунными заболеваниями (например, сахарным диабетом 1 типа или болезнью Грейвса) имеют антитела к надпочечникам, у них развивается надпочечниковая патология. Частота таких случаев выше среди пациентов с гипопаратиреозом (16%). Этот полигландулярный аутоиммунный синдром (ПГА) разделяют на два отдельных варианта:

• ПГА 1 типа – заболевание, включающее болезнь Аддисона, хронический кандидоз кожи и слизистых и гипопаратиреоз;
• ПГА 2 типа — более частая патология, включающая болезнь Аддисона, ауто­иммунное поражение щитовидной железы, сахарный диабет и гипогонадизм (в этом случае обычно в крови присутствуют аутоантитела к 21-гидроксилазе, что позволяет прогнозировать развитие поражения надпочечников).

Инфекции

К предрасполагающим инфекционным заболеваниям относятся туберкулез, грибковые (гистоплазмоз, криптококкоз) и цитомегаловирусная инфекции. Надпочечниковая недостаточность также может воз­никать при синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИД).

Болезнь Аддисона туберкулезной этиологии возникает из-за гематогенной диссеминации возбудителя из какого-либо первичного очага, при этом у пациентов обычно присутствуют вненадпочечникояые проявления заболевания. Вначале надпочечники увеличиваются, в них образуются распространенные эпителиоидные гранулемы с участками казеозного некроза, поражается кора и мозговое вещество надпо­чечников. Впоследствии возникает фиброз, надпочечники становятся нормальными по размеру или меньше с признаками кальцификации (в 50% случаев).

Надпочечники часто поражаются у пациентов с синдромом приобретенного имму­нодефицита- воспаление надпочечников может возникать после инфекции, вызванной цитомегаловирусом или атипичными микобактериями, кроме того, сарко­ма Капоши может замещать ткань надпочечника. Начало заболевания в этом случае часто скрытое, но при проведении сплошного скрининга более 10% пациентов со СПИДом будут иметь субнормальный ответ кортизола после короткого синактенового теста. Надпочечниковая недостаточность может отягощаться при назначении соот­ветствующих противоинфекционных препаратов – кетоконазола (угнетение синтеза кортизола) или рифампицина (индукция метаболизма кортизола). Редко у пациентов со СПИДом и признаками недостаточности надпочечников диагностируют повыше­ние АКТГ и кортизола в крови, которая не снижается после назначения небольшой дозы дексаметазона. Это считают следствием «приобретенной» формы резистентности к глюкокортикоидам.

Другие причины надпочечниковой недостаточности

Другие факторы, кроме туберкулеза и аутоиммунной надпочечниковой недоста­точности, редко приводят к развитию болезни Аддисона. Метастазы опухолей в надпочечники (наиболее часто первичным источником опухоли стано­вятся легкие и молочные железы) чаще всего обнаруживают на аутопсии, но надпо­чечниковая недостаточность при этом развивается редко, возможно, потому, что для появления симптомов и признаков необходимо поражение более 90% коры надпочечников.

Некроз ткани при кровоизлиянии в надпочечники следует исключать у всех боль­ных, находящихся в крайне тяжелом состоянии, особенно при инфекциях, травмах или коагулопатиях. Кровоизлияние в надпочечники может стать следствием любого заболевания, вызвавшего тяжелую септицемию, особенно у детей (частая причина — Pseudomonas aeruginosa). Сочетание менингококкемии с острой надпо­чечниковой недостаточностью известно как синдром Уотерхауса-Фридериксена. Замещение функционально-активной ткани надпочечников также может развиться при амилоидозе и гемохроматозе.

Врожденная гипоплазия надпочечников — генетическое заболевание, включающее врожденную надпочечниковую недостаточность и гипогонадотропный гипогонадизм. Состояние обусловлено мутацией гена DAX-1 — члена семейства ядерных рецепторов с неизвестной функцией, экспрессирующихся в коре надпочечников, половых железах и гипоталамусе. Мутации другого фак­тора транскрипции — стероидогенного фактора-1 (SF-1) — также могут приводить к надпочечниковой недостаточности из-за недоразвития функционально полноцен­ной коры надпочечников. Регуляция транскрипции многих стероидогенных ферментов семейства цитохрома Р450 зависит от фактора транскрипции SF-1. При врожденной гипоплазии надпочечников также могут возникать дефицит глицеролкиназы и мышечная дистрофия.

Адренолейкодистрофия встречается с частотой 1:20 000 и проявляется недоста­точностью надпочечников в сочетании с демиелинизацией нервной системы из-за неэффективности окисления жирных кислот в пероксисомах в результате снижения активности ацетил-КоА синтетазы длинных цепей жирных кислот. Накопление длинноцепочечных жирных кислот (ДЦЖК) происходит во многих тканях, что отражается и на их концентрации в крови и используется учеными при диагностике. Заболевание полностью проявляется (абсолютная экспрессивность) только у мужчин, у женщин заболевание обычно протекает в скрытой форме. Известно несколько форм данной патологии: детская церебральная (30-40% случаев), взрослая адреномиелонейропатическая (40% случаев) и вариант, проявляющийся только болезнью Аддисона (7% случаев).

Детская форма обычно манифестирует в 5-10 лет и прогрессирует до состоя­ния слепоты, немоты и тяжелой спастической тетраплегии. Надпочечниковая недостаточность обычно проявляется, но не коррелирует с неврологическим дефицитом. Тем не менее это заболевание становится наиболее частой формой недостаточности надпочечников у детей младше 7 лет.

Адреномиелонейропатия, напротив, манифестирует позже с постепенного раз­вития спастического пареза и периферической нейропатии.

Семейная недостаточность глюкокортикоидов, или наследственная невосприимчи­вость к АКТГ, — редкое состояние, способное стать причиной гипокортицизма и обычно проявляющееся в детском воз­расте. Функциональная система «ренин-ангиотензин-альдостерон» не нарушается. Заболевание манифестирует в неонатальном или более ставшем детском возрасте, проявляясь гипогликемией либо усиленной пигментацией, часто на фоне ускорения роста. У этих пациентов недостаточность глюкокортикоидов развивается на фоне крайне высокого АКТГ в крови.

Вариант 1 типа встречается примерно в 25% всех случаев и обуслов­лен инактивирующими мутациями гена рецептора меланокортина-2 или рецеп­тора АКТГ.

Семейную недостаточность глюкокортикоидов без мутаций гена рецептора меланокортина-2 называют вариантом II типа. Он обусловлен мутациями в гене МКАР, кодирующем вспомогательный белок рецептора меланокортина-2.

Вариант, называемый синдромом тройной А, или синдромом Эллгроува, относят к триаде надпочечниковой недостаточности из-за резистентности к АКТГ, ахалазии и алакримии.

Вторичная надпочечниковая недостаточность

Это недостаточность адренокортикотропного гормона, распространенная клиническая проблема, наиболее часто возникающая из-за внезапной отмены приема экзогенных глюкокортикоидов. Длительное лечение глюкокортикоидами нарушает взаимодействие в системе ГГН и приводит к атрофии над­почечников, которая может сохраняться месяцы после отмены препаратов. Атрофию надпочечников и последующую недостаточность следует ожи­дать у всех пациентов, принимающих более 30 мг глюкокортикоидов в сутки (пере­счет на гидрокортизон – примерно 7,5 мг преднизолона или 0,75 мг дексаметазона в сутки) больше 3 недель. Кроме дозы глюкокортикоидов на степень угнетения надпочечников может оказывать влияние время приема препаратов. Так, 5 и 2,5 мг преднизолона, принимаемые соответственно на ночь и утром, вызывают более зна­чимое угнетение системы ГГН в сравнении со схемой, когда препарат принимают по 2,5 мг на ночь и по 5 мг утром, поскольку большая вечерняя доза блокирует ранний утренний пик инкреции АКТГ. Вторичный гиперкортицизм также может возникать в результате недостаточного увеличения глюкокортикоидной заместительной терапии при возникновении интеркуррентного стресса у пациентов, длительно получающих стероиды.

Другие причины вторичной надпочечниковой недостаточности – неадекватная продукция АКТГ передней долей гипофиза. Во многих случаях, кроме дефицита АКТГ, возникает недостаточность и других гор­монов гипофиза, поэтому болезнь проявляется частичным или полным гипопитуитаризмом. Симптомы в этом случае весьма характерны, и трудностей при постановке диагноза не возникает. Изолированная недостаточность АКТГ возникает редко и достаточно сложно диагностируется. Она может возникать у пациентов с лим­фоцитарным гипофизитом.

Вторичная недостаточность надпочечников также развивается при болез­ни Кушинга после успешного селективного удаления АКТГ-инкретирующей аде­номы гипофиза. Функциональное состояние прилежащих к опухоли «нормальных» кортикотрофоцитов гипофиза угнетено и может оставаться таким в течение многих месяцев после хирургического вмешательства.

Надпочечниковая недостаточность при критических состояниях

Недостаточность коры надпочечников также может утяжелять состояние паци­ентов в ургентных ситуациях, даже если до этого система ГГН оставалась интактной. Это состояние называют функциональной надпочечниковой недостаточностью, что отражает отсутствие структурных повреждений в патогенезе недостаточности и ее преходящий характер. Функциональную недостаточность надпочечников сложно определить биохимически, а ее этиология до сих пор неизвестна. Неспособность надпочечников сформировать адекватный ответ и в достаточной степени увеличить концентрацию кортизола при чрезмерном стрессовом воздействии и/или воспалительном заболевании, с чем часто сталкиваются в отделениях реанимации, существенно увеличивает риск смертельного исхода. Это стимулирует попытки определить функциональную надпочечниковую недостаточность количественно и лечить ее поддерживающей терапией кортикостероидами.

Симптомы надпочечниковой недостаточности

При первичной надпочечниковой недостаточности обычно отмечают дефицит глюкокортикоидов и минералокортикоидов. Напротив, те, у кого развива­ется вторичная надпочечниковая недостаточность, сохраняют интактную ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Эго объясняет различия особенностей водного и электролитного баланса у таких пациентов, что обусловливает различия клинической картины. Наиболее явным признаком, отличающим первич­ную от вторичной надпочечниковой недостаточности, считают пигментацию кожи. Она практически всегда возникает при первичной надпочечниковой недо­статочности (кроме случаев с кратковременным течением) и крайне редко — при вто­ричной. Гиперпигментация развивается на участках кожи, подверженных воздействию солнечного света, в рубцах (больше в свежих, чем старых), подмышечных областях, в зоне ареол, складках ладонных поверхностей, местах, подвергающихся давлению, а также на видимых слизистых оболочках (слизистых щек, влагалища, вульвы, ануса). О причине пигментации в течение долгого времени спорили. Счи­тают, что она отражает гиперстимуляцию АКТГ рецепторов меланокортина-1. При аутоиммунной болезни Аддисона возможно сочетание гиперпигментации с витилиго.

Видео: Надпочечники.

Клинические признаки заболевания зависят от скорости начала и выраженности надпочечниковой недостаточности . Во многих случаях болезнь имеет скрытое начало, а диагноз устанавливают только тогда, когда состояние пациента остро ухудшается при интеркуррентном заболевании. Острая надпочечниковая недо­статочность (надпочечниковый, аддисонический криз) относится к экстренным проявлениям заболевания и сопровождается выраженной артериальной гипотензией и острой сосудистой недостаточностью. Анорексия может быть ранним признаком заболевания, постепенно прогрессируя и присоединяя к себе тошноту, рвоту, диарею и иногда боль в животе. Могут возникать лихорадка и гипогликемия. У пациентов, когда болезнь начинается остро и обусловлена кровоизлиянием в надпо­чечники, внезапно возникают артериальная гипотензия, боль в животе, фланках или нижней части грудной клетки, анорексия и рвота. Состояние сложно диагностировать, но признаки скрытою кровотечения (быстрое снижение содержания гемоглобина), прогрессирующей гиперкалиемии и шока должны насторожить врача.

В других случаях у пациентов могут присутствовать неярко выраженные признаки хронической надпочечниковой недостаточности — слабость, быстрая утомляемость, потеря массы тела, тошнота, интермиттирующая рвота, боль в животе, диарея или запор, общая слабость, мышечные судороги и симптомы, указывающие на постураль­ную гипотензию. Могут возникать тяга к соленому и слабая лихорадка. Давление в положении на спине обычно нормальное, но оно почти всегда падает при вста­вании. Секреция андрогенов утрачивается, что клинически более заметно у женщин, которые могут предъявлять жалобы на исчезновение волос в области подмышечных впадин, лобка и часто страдают от сухости и зуда слизистой влагалища. При длитель­ном течении заболевания могут возникать психические нарушения, включая ухуд­шение памяти, депрессию и психоз. Пациентам могут ставить неправильный диагноз синдрома хронической усталости или нервной анорексии. Эти признаки регрессируют на фоне заместительной терапии кортикостероидами.

При вторичной надпочечниковой недостаточности могут появляться симптомы гипопитуитаризма вследствие дефицита других гормонов — лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) – бесплодие, оли­гоменорея или аменорея, снижение либидо, и тиреотропного гормона (ТТГ) – увеличение массы тела, непере­носимость холода. Гипогликемия натощак возникает вследствие утраты действия кортизола на глюконеогенез. Это редко возникает у взрослых, за исключением слу­чаев злоупотребления алкоголем. Однако гипогликемия остается часто встречающимся признаком недостаточности АКТГ или надпочечников у детей. Кроме того, при недостаточности АКТГ возникают такие проявления, как общее недомогание, потеря веса и другие признаки хрони­ческой надпочечниковой недостаточности. Редко у пациентов с кровоизлиянием в гипофиз проявления могут быть более острыми.

Методы исследования при надпочечниковой недостаточности

Биохимические исследования

При установившейся надпочечниковой недостаточности гипонатриемию отме­чают примерно в 90% случаев, а гиперкалиемию — в 65% случаев. Концентрация мочевины крови обычно повышена. Гиперкалиемия появляется из-за недостаточ­ности альдостерона и, таким образом, обычно отсутствует у пациентов с вторичной надпочечниковой недостаточностью. Гипонатриемия может уменьшаться при аддисоническом кризе, поскольку концентрация вазопрессина повышается, приводя к задержке свободной воды. При вторичной надпочечниковой недостаточности возможна дилюционная гипонатриемия с нормальной или пони­женной мочевиной крови. Часто возникает обратимое увеличение уровня трансаминаз печени. Гиперкальциемия возникает в 6% всех случаев, что может быть более существенным у пациентов с сопутствующим тиреотоксикозом. Однако обыч­но концентрация свободного тироксина низкая или нормальная, но значения ТТГ часто незначительно повышены. Этот эффект — результат недостаточности глюкокортикоидов, устраняется при заместительной терапии. Упорный подъем ТТГ и наличие антител к щитовидной железе указывают на сопутствующее аутоиммунное заболевание щитовидки.

Минералокортикоидный статус

При первичной надпочечниковой недостаточности дефицит минералокортикоидов проявляется увеличением активности ренина и либо низкой, либо низко­нормальной концентрацией альдостерона плазмы. Исследованием активности клу­бочковой зоны часто пренебрегают при болезни Аддисона в сравнении с оценкой функции пучковой зоны.

Оценка адекватности функции системы «гипоталамус-гипофиз-надпочечники»

Клинически заподозренный диагноз должен подтверждаться окончательными диагностическими методами исследования. Базальная концентрация кортизола в плазме и кортизола мочи часто находятся в норме и не могут быть применены для исключения диагноза. Однако концентрация кортизола более 400 нмоль/л (14,5 мкг/дл) без исключений указывает на интактность системы ГГН. На практике лучше, чем ждать результатов низкочувствительного исследования базального уровня, всем пациентам с подозрением на надпо­чечниковую недостаточность провести исследование со стимуляциеи АКТГ, хотя при аддисоническом кризе лечение должно начинаться незамедлительно, а исследование можно провести позднее. Исследование со стимуляцией АКТГ или кратковременная синактеновая проба подразумевают вве­дение 250 мг тетракозактина. Концентрацию кортизола плазмы измеряют в момент введения и через полчаса после введения АКТГ, нормальный ответ определяют как пик кортизола плазмы более 550 нмоль/л (более 20 мкг/дл). Это значение соответствует 5 процентили ответа у здоровых людей, но очень сильно зависит от методики анализа (различные методы радиоиммунного анализа кортизола дают разные результаты). Прирост ответа (то есть различие между пиком и базальным значением- не имеет значения, кроме случаев надпо­чечниковой недостаточности при критическом состоянии. На результат не влияет время проведения исследования в течение дня, проба может выполняться и у пациентов, которым начато проведение заместительной терапии кортикостероидами короткого действия, не содержащими гидрокортизон (который может перекрестно реагировать при анализе кортизола). Длительной пробой со стимуляцией АКТГ, под­разумевающей назначение депо-формы или внутривенной инфузии тетракозактина 24-48 ч, возможно отличить первичную недостаточность надпочечников от вторичной. У здоровых людей концентрация кортизола плазмы к четвертому часу превышает 1000 нмоль/л (36 мкг/дл), после этого времени даль­нейшего увеличения не будет. У пациентов со вторичной надпочечниковой недоста­точностью будет наблюдаться задержка ответа, обычно с более высоким значением к 24 и 48 ч в сравнении с 4 ч, но при первичной надпочечниковой недостаточности в любое время ответа не будет. Однако данная проба требуется редко, если АКТГ соответствующим образом измеряется на базальном уровне. При первичной надпочечни­ковой недостаточности уровень АКТГ несоизмеримо выше, чем концентрация кортизола плазмы.

Если методы исследования при первичной надпочечниковой недо­статочности общеприняты, диагноз вторичной при имеющемся заболеванием гипоталамуса/гипофиза остается предметом споров. Основываясь на изменении уровня кортизола крови в ответ на хирургический стресс, тест с инсулин-индуцированной гипогликемией или инсулин-толерантный тест был введен з практику более 30 лет назад как лабораторная проба для оцен­ки поражения оси ГГН и признана сейчас «золотым стандартом».

Проба подразумевает внутривенное введение растворимого инсулина по 0.15 ЕД/кг веса с измерением кортизола плазмы через 0, 30, 45, 60, 90 и 120 мин. Адекватная гипогликемия (концентрация глюкозы

Исследование системы «гипоталамус-гипофиз-надпочечники» при критических состояниях

Многие факторы затрудняют исследований оси ГГН при критических состояниях при надпочечниковой недостаточности. Концентрация кортизола широко варьирует в зависимости от тяжести заболевания, что делает сложным определение соответствующего ответа. В этой ситуации возможно только определение свободного кортизола и кортизолсвязывающего глобулина. В последних руководствах говорится о тон. что случайное значение кортизола менее 400 нмоль/л (15 мкг/дл) указывает на кортико­стероидную недостаточность, тогда как концентрация более 900 нмоль/л (33 мкг/дл) делает маловероятным поражение функции оси ГГН у пациентов. У пациентов с промежуточным значением кортизола необходимо выполнять КСП: возрастание кортизола менее 250 нмоль/л (9 мкг/дл) выступает независимым прогностиче­ским маркером смертельного исхода у пациентов в критическом состоянии.

Другие методы исследования

Видео: Недостаточность надпочечников и флуревиты. Система Активного Долголетия - все о флуревитах..

Радиоиммунные методы исследования для определения антител (например, про­тив антигена 21-гидроксилазы) доступны в настоящее время и должны назначать­ся при первичной надпочечниковой недостаточности. При аутоиммунной болезни Аддисона также важно увидеть признаки других органоспецифичных ауто­иммунных заболеваний. При КТ могут выявляться увеличение и кальцификация надпочечников, указывающие на инфекционную природу заболевания, кровоиз­лияния или злокачественное новообразование. При подозрении на тубер­кулез нужно выполнить рентгенографию грудной клетки, туберкулиновая проба и посев ранних утренних образцов мочи для определения Mycobacterium tubereuhsis. Биопсия надпочечника под КТ-контролем может дать ценную информацию при подозрении на метастазы в над­почечник. Адренолейкодистрофию можно диагностировать с помощью измерения концентрации в крови ДЦЖК. Наконец, соответствующие исследования, включая МРТ гипофиза и оценку работы передней доли гипофиза, требуются у пациентов с подозрением на вторичную надпочечниковую недостаточность, не принимающих кортикостероидное лечение.

Лечение острой надпочечниковой недостаточности

Это жизнеугрожающее состояние, поэтому лечение начинают до оконча­тельного подтверждения диагноза. В дополнение к исследованию концен­трации электролитов и глюкозы до назначения кортикостероид­ной терапии следует взять соответствующие образцы для определения концентрации АКТГ, кортизола. Если пациент не находится в критическом состоянии, в исследова­ние можно включить пробу со стимуляцией АКТГ.

Экстренные меры

• Установление внутривенного доступа с помощью крупнопросветного камера.
• Определение электролитов и глюкозы, также концентрации корти­зола плазмы и АКТГ. Не дожидаться результатов лабораторного исследования!
• Инфузия: 2-3 л физраствора или раствора глюкозы с содержанием 50 г/л (5%) как можно быстрее. Обязательно мониторирование признаков перегрузки с помощью измерения центрального или периферического венозного давления и выслушивания хрипов в легких- при показаниях – снижение скорости инфузии.
• Внутривенная инъекция гидрокортизона 100 мг немедленно и каждые 6 часов

Последующие меры (после стабилизации состояния)

• Продолжение внутривенного введения физраствора с уменьшением скорости в течение 1-2 дней.
• Определение типа надпочечниковой недостаточности.
• Постепенное уменьшение дозы глюкокортикоидов до поддерживающей в течение 1-3 дней, если позволяет заболевание, усилившее или осложнившее надпочечниковую недостаточность.
• Начало заместительной минералокортикоидной терапии.

Внутривенно гидрокортизон следует назначать по 100 мг каждые 6 часов. Если невозможно, то препарат вводят внутримышечно. У пациентов в состоянии шока в первый час следует ввести 1 л физраствора. Из-за возможной гипогликемии обычно назначают 5% глюкозу. Впоследствии коррекция лечения зависит от биохи­мических показателей и состояния пациента. Клиническое улучшение, оцениваемое по давлению, должно наблюдаться в течение 6 ч, если диагноз установлен верно. Важно распознавание и лечение любых сопутствующих состояний, например инфекционных заболеваний, которые могут усилить острый надпочечниковый криз.

После первых суток доза гидрокортизона может быть снижена, обычно до 50 мг внутримышечно каждые 6 ч и затем, если возможно питание через рот, препарат назначают внутрь 40 мг утром и 20 мг в 18 ч вечера. Дозу можно быстро уменьшите до уровня стандартной заместительной терапии (20 мг после пробуждения и 10 мг в 18 ч вечера).

Долгосрочная заместительная терапия при надпочечниковой недостаточности

Цель назначения заместительной терапии гидрокортизоном заключается в ими­тации скорости нормальной секреции кортизола. Первоначально считали нормальной скорость секреции кортизола, равную 25-30 мг/сут, но исследования со стабильным изотопом показали, что в норме концентрация ниже — 8-15 мг/сут. У большинства пациентов успешного результата удается достичь при назначении гидрокортизона меньше 30 мг/сут (15-25 мг/сут в несколько приемов). Препарат назначают после пробуждения с малой дозой и в 8 ч вечера, но некоторые пациенты чувствуют лучше при его назначении 3 раза/день. При первичной надпо­чечниковой недостаточности дневная кривая кортизола с таким же измерением АКТГ может обеспечить некоторую оценку заместительной терапии, но хорошие объективные методы исследования при вторичной надпочечниковой недо­статочности отсутствуют. Решение о дозировке гидрокиртизона для заместительной терапии принимают на основании данных о массе тела, самочувствии, давлении.

Лечение легких лихорадочных заболеваний или стресса – увеличение дозы глюкокортикоидов в 2-3 раза в течение первых нескольких дней заболевания- не изменять дозу минералокортикоидов. Обратиться к врачу, если течение заболевания ухудшается или сохраняемся больше 3 дней или при появлении рвоты.

Для амбулаторных стоматологических вмешательств под местной анестезией при отсутствии осложнений не требуется дополнительного приема препаратов. В условиях амбулаторной стоматологической помощи не долж­на применяться общая, в том числе внутривенная анестезия.

Применения стероидов при стационарном лечении и операциях

При первичной надпочечниковой недостаточности замещение минералокортикоидов обычно также требуется в виде флудрокортизона (или 9а-фторированного гидро­кортизона) по 0,05-0,2 мг/день. Минералокортикоидная активность этого препарата в 125 раз выше, чем гидрокортизона. После окончания острой фазы адекватность компенсации минералокортикоидов оценивают с помощью измерения концентрации электролитов, измерения артериального давления в положении на спине и стоя и измерения активно­сти ренина плазмы- слишком маленькая доза флудрокортизона может вызвать постуральную» гипотензию с увеличением активно­сти ренина, тогда как слишком большая доза приведет к обратным последствиям. Минералокортикоидная заместительная терапия необоснованно недооценивается при надпочечниковой недостаточ­ности.

Пациенты, получающие глюкокортикоидную заместительную терапию, долж­ны быть осведомлены о необходимости удвоения дневной дозы при возникнове­нии интеркуррентного лихорадочного заболевания, несчастного случая или при предстоящем серьезном мероприятии, например, перед сдачей экзамена. Если у пациента возникла рвота и он не может принимать лекарства внутрь, то экстренно вводят гидрокортизон парентерально. При малых хирургических вмешательствах 50-100 мг гидрокортизона (гидрокортизона гемисукцинат) назначают во время премедикации. При объемных хирургических вмешательствах гидрокортизон назначают в том же режиме, что и при острой надпочечниковой недостаточности. Беременность протекает нормально у пациенток, получающих заместительную тера­пию, но ежедневную дозу гидрокортизона обычно немного повышают (5-10 мг/сут) в последнем триместре. Поскольку прогестерон — антагонист минералокортикоидов, увеличение его концентрации при беременности может сделать необхо­димым увеличение дозы флудрокортизона. Во время следует поддерживать водный баланс с помощью капельного введения физраствора и гидрокортизона по 50 мг внутримышечно каждые 6 ч до родоразрешения. Затем дозу быстро снижают до уровня, предшествовавшего бере­менности.

Каждый пациент должен знать о регистрации с помощью медицинских преду­предительных браслетов или цепочек и носить «стероидную карту». Пациенты должны регулярно проходить обучающие курсы о регулировании дозы глюкокортикоидов при стрессовых воздействиях с привлечением партнера и других членов семьи.