Закрытые переломы голени
Диагностика закрытых переломов голени не представляет больших затруднений. Это объясняется тем, что большеберцовая кость на протяжении лежит непосредственно под кожей, не покрыта мышцами и доступна для обследования, в частности пальпаторного.
Видео: Шина на голень
Симптомы закрытого перелома голени приводят к резкому нарушению функции. Больной не в состоянии поднять ногу. При поднимании голени ее ось искривляется и проксимальный фрагмент большеберцовой кости выпячивается непосредственно под кожей передневнутренней поверхности. При пальпации можно установить область перелома, представить себе направление плоскости излома. Для этого пальпацию начинают не в месте наибольшей болезненности, а поодаль, проксимальнее и дистальнее подлежащей области, и прекращают по мере возникновения болезненности. Ведя пальпацию параллельно, можно определить зону болезненности, после чего следует вторично пальпировать, уже проникая в эту зону и выявляя таким образом область максимальной болезненности.
Попытку найти крепитацию не следует делать, так как и без этого симптома вполне достаточно данных, чтобы поставить предварительный диагноз перелома. Однако, если при обследовании выявляется симптом крепитации, это служит неопровержимым подтверждением перелома.
Разумеется, для подтверждения предположительного диагноза, уточнения особенностей перелома, смещения фрагментов необходимо произвести рентгенографию не менее чем в двух перпендикулярных проекциях.
Следует помнить, что при закрытых переломах голени (двукостный сегмент) смещение по длине отломков одной кости голени возможно только когда сломана или вывихнута другая кость. Если рентгенограмма не подтверждает этого, то надо искать перелом или вывих второй кости дальше от места перелома данной кости. Поэтому в таких случаях, а если позволяют обстоятельства, то всегда, следует делать рентгенограммы всего сегмента.
Лечение закрытых переломов голени
Методика лечения переломов голени имеет свои особенности, зависящие от того, на каком уровне расположен перелом. В этом смысле различают закрытые переломы голени в верхней, средней, нижней трети. Кроме того, выделяют в самостоятельные группы переломы проксимальной четверти голени и лодыжечные переломы.
Для лечения закрытых переломов голени могут быть использованы: экстензионный метод (постоянное вытяжение — клеевое и скелетное), фиксационный метод с применением гипсовой повязки и оперативный метод — внутрикостная фиксация металлическим стержнем Богданова, ЦИТО Еланского, балкой Климова, различными металлическими пластинками (Лена), наложением кругового шва металлической проволокой и комбинированная фиксация фрагментов костными пластинками и проволочными швами. В последние годы предложен метод диафиксации стальными спицами [Пап].
При лечении любым из указанных методов необходимо предварительно либо в процессе применения самого метода достигнуть вправления отломков.
При лечении закрытых переломов голени после вправления отломков для удержания их пользуются гипсовой повязкой типа Дельбе или U-образной повязкой. Эти повязки имеют ряд преимуществ как по сравнению с циркулярной гипсовой повязкой, так и по сравнению с методом вытяжения.
Основное преимущество повязки типа Дельбе в том, что она дает возможность осуществить функциональное лечение. Повязку накладывают так, что она допускает движения в колене, голеностопном суставе, не говоря уже о более далеко расположенных суставах, которые полностью свободны и подвижность в которых ничем не ограничена.
Применение этой повязки при удачной репозиции позволяет проводить лечение амбулаторно, не укладывая пострадавшего на больничную койку. Особенности этой повязки позволяют, не снимая ее, наблюдать и обследовать поврежденную конечность на протяжении всего времени лечения. Наконец, в одной и той же повязке типа Дельбе можно провести лечение от момента вправления до полного сращения перелома, что представляет исключительное преимущество, так как позволяет осуществить идеальную фиксацию отломков поврежденного сегмента и обеспечить постоянную борьбу с наблюдающимися, особенно в первый период после повреждения отеками.
Для вправления отломков при закрытых переломах голени в средней трети больного укладывают на спину. После предварительного проведения анестезии один помощник удерживает бедро, захватив его в нижней трети, другой — захватывает стопу так, что одна его рука фиксирует пятку, другая — тыл стопы. Медленно, равномерно растягивая мышцы, устраняют имеющееся укорочение. Вправляющий пальпаторно проверяет стояние фрагментов, надавливая пальцами на отломки большеберцовой кости.
После вправления контролируют измерением длину сегмента и, если она оказывается совершенно одинаковой с длиной соответствующего сегмента здоровой ноги, на голень накладывают повязку типа Дельбе.
Когда повязка наложена, но еще недостаточно отвердела, хирургу следует проверить ось сегмента, что достигаете мысленным проведением на голени продольной оси, которая при продолжении вверх проходит через середину надколенника, а при продолжении вниз — через середину области голеностопа и промежуток между первым и вторым пальцами стопы- проверяют также ось в сагиттальной плоскости, учитывая при этом провисание сегмента (рекурвацию) или сгибание голени выпуклостью вперед.
При наличии того или иного искривления оси необходимо сразу же, в гипсовой повязке, исправить его путем равномерного медленного надавливания спереди назад или сзади наперед, снутри наружу или снаружи внутрь.
Особенно важно обеспечить физиологическую форму голени, которая имеет легкий изгиб выпуклостью кнаружи. Даже небольшая вальгусная установка неблагоприятна для функции и может вызвать впоследствии жалобы больного на боли, неудобства при ходьбе. Рекурвация, даже в незначительной степени, крайне неблагоприятно сказывается на функции ноги.
Повязка должна заканчиваться на уровне подошвенной поверхности стопы плотными массивными козырьками. Повязка накладывается без подстилки и хорошо моделируется в области костных выступов. Идеальная пригонка и моделировка повязки в этих пунктах обеспечивают надежную фиксацию всего сегмента.
Если вправление произведено и повязка наложена в первые часы после перелома, то в дальнейшем она окажется тесной вследствие наступающего отека- но при применении повязки типа Дельбе это не представляет такой опасности, как при циркулярной повязке, когда вследствие отека развивается сильное внутритканевое давление, что может вызвать полную странгуляцию в нижнем отделе голени и обусловить резкие ишемические изменения в стопе, которые могут достигнуть крайних степеней и привести даже к гангрене стопы.
Хорошим контролем для учета нарастающей опасности является степень активной подвижности пальцев. Если больной в состоянии активно производить движения пальцами, то ни резкое выбухание отечных тканей, ни даже образование пузырей на коже не опасны. Как только больной не сможет произвести активные движения пальцами, необходимо немедленно разрезать дистальное кольцо повязки.
Повязку типа Дельбе можно сделать более тесной, стянув кольцо, как только отек начинает спадать и устранить таким образом опасность последующего смещения.
Разрезать и стягивать кольца следует поочередно, не все сразу, чтобы не нарушить достигнутой фиксации. Рекомендуется кольца разрезать спереди и сзади, чтобы при стягивании их не получилось смещения моделированной поверхности повязки по отношению к костным выступам.
При поперечных переломах при условии хорошего вправления можно разрешить в этой повязке раннюю нагрузку начиная с 10-го дня после перелома. Нагрузка должна быть неполной, дозированной. При косых, винтообразных закрытых переломах нагрузку не следует разрешать раньше 20-го дня.
Сращение наступает к концу 8—10-й недели у взрослых и 4—5-й недели у детей.
Анатомические особенности голени таковы, что после перелома при наличии мозоли легко развиваются затруднения кровообращения, лимфообращения и поэтому легко наступает и длительно и упорно держится отек. В качестве мер воздействия применяют высокое положение ноги, чередование нагрузки с отдыхом, массаж, бинтование конечности.
К концу 3-го месяца при благоприятно протекающих процессах сращения можно разрешить полную нагрузку конечности и ходьбу без палочки.
Видео: Два отморозка 22-х лет спровоцировали смертельное ДТП в Одессе
При косых, винтообразных закрытых переломах, если одномоментное вправление не получается, показано скелетное вытяжение. Постепенно увеличивая нагрузку, удается достигнуть вправления к 4-му, иногда к 8-му дню, после чего при хорошем вправлении можно закончить лечение в гипсовой повязке. Эту повязку необходимо накладывать, не снимая груза и не меняя положения ни конечности, ни самого больного.
При осуществлении вправления скелетным вытяжением большую помощь оказывают продольные тяги, боковые тяги и давление, осуществляемые за счет применения боковых петель. При этом необходимо также применять ротационные тяги.
Особенно показано скелетное вытяжение при осложненных закрытых переломах голени, так как при них в дополнение к удержанию фрагментов в достигнутом положении необходимо еще обеспечить лечение самой раны, которая оказывается при этом методе наиболее доступной.
