Холангит

Видео: Острый и хронический холецистит и холангит. Причины, лечение холецистита, холангита и дискинезии ЖВП

Холангит – воспаление желчных протоков.

Причины холангита и патогенез

Первичный склерозирующий хо­лангит обусловлен аутоиммунными нарушениями. В основе раз­вития вторичных холангитов лежит микробный фактор (чаще смешанная микрофлора), реализующий свое патологическое влияние при гипертензиях в желчных протоках. Однако инфек­ция может проникать в желчные пути через внутренние свищи и соустья, зияющий большой дуоденальный сосочек. В ряде случа­ев желчные протоки вовлекаются в воспалительный процесс при вирусном, лекарственном, алкогольном и холестатическом гепа­титах, токсических и токсико-аллергических состояниях.

Видео: Желчь до цирроза доведет. Холонгит

Патологическая анатомия

Острый бактериальный хо­лангит сопровождается полнокровием, отеком, лимфоидно­-клеточной или лейкоцитарной инфильтрацией слизистой оболоч­ки. В зависимости от степени выраженности поражения слизи­стой выделяют катаральную, флегмонозную, флегмонозно-­язвенную и гангренозную формы. При длительно текущем вос­палительном процессе слизистая оболочка протоков значительно утолщается по сравнению с остальными слоями. Происходит ин­трамуральная пролиферация желез (пролиферативный холангит). В случае дальнейшего прогрессирования воспалительного про­цесса все слои стенки желчных путей утолщаются и уплотняются (фиброзирующий холангит) настолько, что внутренний диаметр протока может практически не определяться (фиброзирующий, стенозирующий холангит). Воспалительные изменения при холангите происходят и в печени. Вначале развивается перихолангит, затем фиброз с исходом в билиарный цирроз печени. Ге­нерализация инфекции приводит к образованию регионарных (абсцессы печени) и отдаленных (поддиафрагмальный абсцесс) гнойных очагов.

Видео: Лечение заболеваний печени

Классификация

Холангиты подразделяются:

• по этиологии: бактериальные (аэробные, анаэробные, смешанные)- гельминтозные, токсические и токсико-аллергические, вирусные, аутоиммунные;
• по патогенезу: первичные (первично-склерозирующие, ау­тоиммунные), вторичные (бактериальные, гельминтозные);
• по течению: острые и хронические;
• по характеру морфологических изменений: а) острый холангит: катаральный, флегмонозный, флегмонозно­-язвенный, гангренозный- б) хронический холангит: про­лиферативный, фиброзирущий, фиброзирующий стенози­рующий;
• по степени распространения воспалительного процесса в желчных путях: сегментарный (вне- и внутрипеченочный), распространенный и тотальный;
• по характеру имеющихся осложнений: а) с септицемией, септикопиемией, бактериальным токсическим шоком- б) с некрозом и перфорацией гепатикохоледоха- в) с пораже­нием паренхимы печени в виде перихолангита, фибро­за портальных трактов с формированием вторичного би­лиарного цирроза печени- г) с острой печеночной недоста­точностью.

Симптомы холангита

Типичными симптомами ост­рого холангита являются боль в правом подреберье, желтуха, ги­пертермия, достигающая 40 °С (триада Шарко). При особо тя­желом течении заболевания отмечаются гипотензия и менингеальные расстройства — затемнение сознания (пентада Рейнол­дса). Состояние больных прогрессивно ухудшается в случае раз­вития осложнений холангита: нарастают интоксикация, истоще­ние. В зависимости от выраженности клинических проявлений течение острого холангита подразделяется на легкую, среднюю и тяжелую степени тяжести.

Хронический холангит протекает со сменой ремиссии и обо­стрения, сопровождающейся высокой лихорадкой, ознобом и желтухой. С каждым обострением эффект от проводимой кон­сервативной терапии ослабевает,-продолжительность ремиссии укорачивается. Прогрессируют слабость, анемия. Часто возника­ют абсцессы печени, хрониосепсис.

Диагностика холангита

Помимо клинических данных о наличии острого холангита свидетельствуют гепатомегалия, желтуха, ахоличный кал. Вместе с тем в случае отсутствия полной обтурации желчных путей стул может быть окрашенным. В крови на­ходят лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, повышение СОЭ, гипербилирубинемию и гипохолестеринемию, рост активности щелочной фосфатазы, АсАТ, АлАТ, тимоловой пробы. У .лиц с хроническим холангитом отмечаются анемия, угнетение иммун­ной системы. Диагноз уточняют ЭРХГ, УЗИ, интраоперационная ревизия желчных путей.

Лечение холангита

Ведение больных острым бактериальным холан­гитом осуществляется дифференцированно. Отсутствие причи­ны, вызвавшей гипертензию в желчных протоках, является показанием к комплексному медикаментозному лечению. При нали­чии обтурирующих заболеваний выполняется один из вариантов операций, устраняющих гипертензию, и наружное дренирование желчных протоков. У больных с бактериальным холангитом, на­ходящихся в крайне тяжелом состоянии, показана экстренная де­компрессия желчных путей: эндоскопическое назобилиарное дренирование через большой дуоденальный сосочек, эндоскопи­ческая папиллосфинктеротомия в изолированном виде или в сочетании с назобилиарным дренированием, разгрузочная чре­скожная чреспеченочная холангиостомия, Оперативное лечение паразитарных холангитов включает восстановление пассажа желчи в кишечник с обязательным наружным дренированием желчных протоков и последующим промыванием желчных путей йодинолом, 1 % водным раствором Люголя.

Лечение первично-склерозирующего холангита в основном консервативное с применением кортикостероидов, антигистаминных препаратов, желчегонных средств, антибиотиков широ­кого спектра действия, жирорастворимых витаминов.

Хирургическое лечение более эффективно при склерозирующем холангите, осложнившемся стриктурой желчных путей. В таких случаях при ограниченных стриктурах производят:

• холедохотомию с бужированием стриктуры и последующим длительным наружным дренированием желчных путей;
• резекцию пораженного участка протока с формированием одного из вариантов билиодигестивных анастомозов;
• наложение билиодигестивных анастомозов.

В случае распространенного процесса выполняется реканали­зирующая операция:

• временное транспеченочное дренирование на сквозном дренаже (управляемый дренаж, транспеченочное дренирование на сквозном дренаже);
• чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей с последующей дилатацией желчных протоков баллонным катетером;
• при крайне тяжелом состоянии больных – дренирование желчных путей тонкой силиконовой трубкой выше об­струкции во время ЭРХГ с выведением конца трубки через нос и последующей дилатацией стриктуры баллоном типа Гризенди. Сменный дренаж желчных путей препятствует экзофитному распространению рубцового процесса в стенке протоков, позволяет производить санацию желчных путей, дилатацию суженных участков.

В последние годы в лечение первично-склерозирующего хо­лангита широко внедряется ортотопическая пересадка печени.