Клинические проявления эозинофилии и связанных с ней заболеваний - эозинофилия
| Оглавление |
|---|
| Эозинофилия |
| Клинические проявления эозинофилии и связанных с ней заболеваний |
| Анамнез эозинофилии |
| Физикальное обследование |
| Диагностические исследования при эозинофилии |
| Диагностический подход |
Причины эозинофилии приведены в табл.
Аллергическая симптоматика
Уже давно замечено, что эозинофилия развивается у больных с аллергией. У больных аллергическим ринитом часто встречается эозинофилия в выделениях из носа. Подобно этому признаки эозинофилии дыхательных путей можно обнаружить в секрете дыхательных путей больных бронхиальной астмой. По-видимому, аллергические нарушения вызывают эозинофилию путем связывания комплексов IgE-антиген поверхностью тучных клеток. Затем эти клетки освобождают гистамин и эозинофильный хемотаксический фактор, как уже указывалось выше. Эозинофилы мигрируют к месту аллергической реакции и становятся «избирательно» цитотоксичными. К активации цитотоксичности приводит наличие инородных организмов, например, паразитов.
Аутоиммунная симптоматика
Поскольку эозинофилия представляет собой проявление аллергии, она часто наблюдается при аутоиммунных состояниях. Возможным прототипом эозинофильного аутоиммунного заболевания является эозинофильный синдром (ЭС). Диагноз ЭС ставят методом исключения других аллергических и аутоиммунных заболеваний. Кроме того, необходимо рассматривать и некоторые системные заболевания, имеющие злокачественную природу (обсуждаются ниже). Для постановки диагноза ЭС необходимо наличие следующей триады: эозинофилия свыше 1,5 109/л, существующая в течение более 6 мес, отсутствие признаков аллергии или паразитарной инвазии, признаки и симптомы поражения внутренних органов (включая гепатоспленомегалию, органические шумы в сердце, застойную сердечную недостаточность, диффузные или очаговые симптомы нарушения функции центральной нервной системы, фиброз легких, лихорадку, снижение массы тела и анемию).
Являясь преимущественно заболеванием молодых, ЭС имеет неблагоприятный прогноз различной степени значимости. Дифференциальная диагностика, которую в присутствии симптомов поражения легких в виде одышки и инфильтратов, необходимо производить между этим заболеванием и синдромом Леффлера, может оказаться сложной. Последний синдром представляет собой доброкачественное, проходящее самостоятельно состояние, которое иногда приписывают паразитарной инвазии и которое характеризуется минимально выраженными симптомами, летучими инфильтратами в легких и отсутствием поражения сердца. Кроме того, наблюдающийся при ЭС васкулит может затруднять дифференциальную диагностику с полиартериитом.
В настоящее время дебатируется вопрос, имеются ли существенные отличия между ЭС и острым эозинофильным лейкозом (ОЭЛ). Согласие достигнуто не было, но по всей вероятности имеются определенные перекрещивающиеся симптомы. Наблюдаются два типа клинического исхода и степени вовлечения внутренних органов. У больных с симптомами первичного поражения сердца и легких, а также васкулита в последующем вероятнее всего клиническое течение, соответствующее диссеминированному васкулиту. С другой стороны, больные с первичной гепатоепленомегалией, необычайно высоким количеством эозинофилов в крови и быстрым клиническим ухудшением, по-видимому, страдают злокачественным ОЭЛ.
У детей ЭС встречается очень редко. Могут наблюдаться варианты заболевания, для которых характерно изолированное поражение определенных органов. Первичное поражение сердца, при котором ставят диагноз эндокардита с эндомиокардиальным фиброзом, на самом деле может оказаться вариантом ЭС.
Известны и другие аутоиммунные состояния, протекающие с эозинофилией: эозинофильный фасциит, ревматоидный артрит, узелковый периартериит, хронический гепатит, регионарный энтерит, эозинофильный цистит, эозинофильный гастроэнтерит и инфицированный желудочно-перитонеальный шунт (см. табл.). Имеется согласие по вопросу о том, что эозинофилия при хроническом перитонеальном диализе имеет аутоиммунную природу. Полное обсуждение каждого из клинических вариантов не входит в задачи настоящей главы, отдельные из них упоминаются ниже в контексте дифференциальной диагностики для больных, у которых имеется симптом эозинофилии.
Кроме системных аутоиммунных заболеваний эозинофилия может наблюдаться при локальных воспалительных процессах, которые бывает трудно отличить от ранних стадий ЭС. Описание некоторых из этих иммунных заболеваний приводится ниже.
Эозинофильный миозит. Это нарушение может проявляться в виде мышечной псевдоопухоли, протекающей с эозинофилией. Иногда наблюдается локальное набухание и болезненность в области больших мышечных групп, которые трудно отличить от проявлений паразитарных поражений мышц, например, трихинеллеза или цистицеркоза. Обычно боли и набухание наблюдаются в конечностях, и иногда отмечается вовлечение кожи. Кроме того, могут присутствовать общие симптомы в виде лихорадки и недомогания. Эозинофильный миозит может быть одним из проявлений ЭС или, что бывает чаще, выступать в качестве изолированного феномена.
Эозинофильный фасциит. Эозинофильный фасциит представляет собой заболевание, которое поражает лицо и кожу, трудно отличимое от склеродермии. Он отличается от склеродермии относительно острым началом, появлением после непривычной физической нагрузки и чувствительностью к кортикостероидным гормонам. Обычно эозинофилия обнаруживается в крови и в ткани кожи. В отличие от склеродермии в патогенезе воспалительного процесса при эозинофильной фасциите дегрануляции тучных клеток имеют большее значение, чем отложения иммунных комплексов.
Эозинофильный гастроэнтерит. По-видимому, при эозинофильной гастроэнтерите действует аутоиммунный механизм активации каскада комплемента тучными клетками. Больные поступают с такими симптомами, как послеобеденная тошнота, рвота, судороги, околопупочная боль и неоформленный водянистый стул. В стуле могут присутствовать кристаллы Шарко — Лейдена, являющиеся продуктами деградации эозинофилов. При ректоскопии или ректосигмоидной биопсии часто обнаруживается утолщение стенки кишечника. Патогенез этого заболевания до конца не изучен, однако имеются веские доказательства в пользу аутоиммунного механизма его развития.
Эозинофильный цистит. Известно воспаление мочевого пузыря, напоминающее другие формы не поддающегося лечению цистита, например, интерстициального цистита при туберкулезе и новообразованиях мочевого пузыря, которое возникает вторично при аллергических или иммунных нарушениях. Постоянным признаком является эозинофилия в крови и стенке мочевого пузыря. Заболевание обычно имеет хроническое течение и у некоторых больных вызывается пищевыми аллергенами.
Гепатит. Гепатит также может протекать с эозинофилией. В большинстве случаев на возможность гепатита указывают общие симптомы и признаки, при изолированной эозинофилии без таких симптомов поставить правильный диагноз затруднительно.
Эозинофилия при злокачественных новообразованиях
Известно, что эозинофилия может быть симптомом, сопутствующим различным опухолевым поражениям. Наиболее часто эозинофилия наблюдается в сочетании с раком носоглотки и бронхов, а также с аденокарциномой желудка, толстого кишечника, матки и щитовидной железы. Кроме того, она наблюдается нри болезни Ходжкина и гистиоцитоме.
По всей вероятности, эозинофилия при злокачественных новообразованиях имеет клиническое значение. Отмечено, что эозинофилия может наблюдаться в ткани опухоли и в крови. Опухоли, при которых наблюдается изолированная эозинофилия в ткани новообразования, имеют более благоприятный прогноз, чем те, что протекают без эозинофилии. Тем не менее, нередко опухоли, протекающие с эозинофилией в крови, быстро распространяются и имеют неблагоприятный прогноз.
Злокачественная трансформация эозинофилов наблюдается при ОЭЛ (рис.). Тем не менее, эозинофилия не является редкостью и при других лейкозах, например, остром лимфобластном лейкозе (ОЛЛ) и остром миелобластном лейкозе (ОМЛ). Иногда бывает очень трудно дифференцировать ОЭЛ от реактивной эозинофилии, связанной с ОЛЛ или ОМЛ. Наиболее определенный ответ при различии этих типов дают исследования специальных маркеров клеток. О трудностях в дифференциации ЭС от эозинофилии, связанной с лейкозом, уже говорилось ранее. В этой связи важно отметить, что хлоромы и бластомы (т. е. скопления эозинофилов и бластных клеток) при ЭС встречаются очень редко, однако часто наблюдаются при лейкозах. Кроме того, при сравнении больных с ЭС, у которых производили хромосомные исследования, с карпотипами больных с подтвержденным диагнозом лейкозов обнаружено, что ЭС обычно не сопровождается какими-либо нарушениями в отличие от ОЛЛ, ОМЛ ОЭЛ, при которых наблюдаются анеуплоидные и полиплоидные изменения. Благодаря этому исследования кариотипа могут иметь решающее значение при дифференциации данных состояний.
Препарат костного мозга больного острой эозинофильной лейкемией.
Бластные формы эозинофилов, инфильтрирующие костный мозг, доминируют над другими типами клеток.
Эозинофильная реакция на паразитарную инвазию
Эозинофилия, нередко очень выраженная, настолько часто сочетается с гельминтозами, что врач должен инстинктивно рассматривать возможность паразитарной инвазии при любом появлении эозинофилии. Очень высокая степень эозинофилии характерна для следующих паразитарных инвазий, вызванных многоклеточными организмами: шистосомоз, трихинеллез, висцеральная миграция личинок и филяриоз. Во всем мире насчитывается около 200 млн. случаев шистосомоза. Абсолютное число эозинофилов обычно превышает 3 10-9/л, нередко бывает значительно большим. При этих инвазиях наблюдаются лимфаденопатия и гепатоспленомегалия, (которые могут привести к диагностической путанице с ЭС. Для их отличия следует производить соответствующие общедиагностические и микробиологические исследования. Ранее уже обсуждалось, что эозинофилы могут обладать специфической цитотоксичностью в отношении гельминтов. Очевидно, это свойство объясняет защитную роль, которую выполняет эозинофилия в организме, подверженном паразитарной инвазии. В результате эозинофильной инфильтрации областей паразитарной инвазии может возникать поражение тканей организма, так как освобождаемые эозинофилами белки обладают токсичностью по отношению к окружающим тканям. Нарастание клинических симптомов обусловлено как распадом паразитов в тканях окружающих их органов, так и сопутствующим воспалительным процессом, вызываемым эозинофилией.
Эозинофилия в педиатрической практике
У детей эозинофилия не является редкостью. В России, вероятно, наиболее распространенной причиной эозинофилии среди больных педиатрических клиник является аллергия. Приблизительно у 85% детей, больных бронхиальной астмой, количество эозинофилов в крови превышает 0,6 10-9/л. Обычно эозинофилия устойчива и ее степень не коррелирует с выраженностью клинических симптомов. Во всем мире наиболее распространенной причиной эозинофилии является паразитарная инвазия. Как уже отмечалось, эозинофилия обычно наблюдается при гельминтозах, при заболеваниях, вызванных простейшими. Отсутствие эозинофилии прежде всего характерно для инвазии, вызванной Giardia lamblia.
Наиболее распространенные гельминтозы у детей вызываются Toxocara canis и Toxocara cati. Наблюдаемая при них эозинофилия наиболее выражена во время развития личинок и их миграции. Отмечаются также такие клинические проявления, как гепатомегалия, инфильтраты в легких, анемия и гипоглобулинемия. Висцеральная форма отличается от кожной миградии личинок и ползущей сыпи, вызываемой Ancylostoma braziliense. Последняя проявляется в виде зудящей ползущей сыпи. Несмотря на то, что указанные три паразита являются наиболее распространенными в западных странах, частота заболевания другими типами гельминтозов у детей во всем мире зависит от условий жизни населения и эндемического распространения видов этих паразитов.
У детей с определенными наследственными заболеваниями также может наблюдаться эозинофилия. К ним относятся семейный гистиоцитоз и тяжелый врожденный иммунодефицитарный синдром, при которых абсолютное число эозинофилов обычно меньше, чем при паразитарных инвазиях. Помимо этого, к развитию злокачественных новообразований, протекающих с эозинофилией, могут предрасполагать некоторые генетические и хромосомные аномалии. Примером этого феномена может служить моносомия по 7 паре, предрасполагающая к эозинофилии и лейкозу.
Эозинофильный гастроэнтерит является преимущественно болезнью детского возраста, и большинству больных меньше 20 лет. Аллергический анамнез имеется не всегда.
Эозинофилия обычно наблюдается у недоношенных детей, сохраняясь до тех пор, пока они не наберут нормальную массу тела. В настоящее время (высокое содержание эозинофилов считают признаком анаболического состояния.
