Хронический холецистит
При хроническом холецистите желчный пузырь обычно окружен спайками, стенка его склерозирована, утолщена, иногда доходит до 1 см.
Содержимое пузыря может быть серозным, иногда и гнойным.
Исходом хронического холецистита является склероз пузыря, который сморщивается, превращаясь в комочек рубцовой ткани, полость пузыря исчезает. В таком рубцовом пузыре обычно обнаруживаются камни, массы кальция и пласты холестерина (холестероз).
Иногда пузырь, содержащий камни, похож на разрезанный плод граната.
Других (кроме наличия камней) патологоанатомических отличий между холециститом с камнями и без камней нет.
Этиология и факторы риска холецистита
Инфекция может проникать гематогенно, лимфогенно или из кишечника. Основную роль в развитии заболевания играют такие микроорганизмы, как Е. Coli , стрептококки, стафилококки, протей и др., реже шигеллы, тифо-паратифозные палочки, грибы.
Необходимо исключить паразитарную инфекцию (описторхоз, клонорхоз, лямблиоз, фасциолез).
Способствуют развитию заболевания:
• застой желчи-
• изменение физико-химических свойств-
• инфицирование желчи-
• дисфункция желчного пузыря и дисфункция сфинктера Одди. К факторам риска бескаменного холецистита относят травмы
брюшной полости, оперативные вмешательства (при операциях на желудке, двенадцатиперстной кишки), сепсис.
К ключевым симптомам хронического холецистита следует отнести: тупые, ноющие боли в области правого подреберья- диспепсические явления.
Клинические проявления хронического холецистита
Можно выделить следующие синдромы: болевой, диспепсический, холестатический, интоксикационный, астеновегетативный.
Ноющие боли в области правого подреберья чаще возникают через 1—3 ч после приема пищи, особенно жирной. Боли усиливаются при движении. Боли могут иррадиировать в правую лопатку. Часто сочетаются со снижением аппетита, с отрыжкой горечью, изжогой, тошнотой, метеоризмом. Иногда, при наличии камней, боли могут приобретать резкий приступообразный характер — «желчная колика». Стул характеризуется чередованием запоров и диареи, отмечается метеоризм, флатуленция.
Приступы болей при обострении хронического холецистита сопровождаются рвотой, не дающей заметного облегчения (в отличие от язвенной болезни), лейкоцитозом и повышением температуры.
Наблюдаются безболевые периоды продолжительностью от нескольких недель до нескольких месяцев.
При бескаменном холецистите болевой синдром обычно умеренно выражен. В большинстве случаев это длительные тупые, тянущие, ноющие боли, значительно реже — коликообразные. В целом клиническая картина незначительно отличается от клинической картины калькулезного холецистита.
Лечение больных в период обострения, хронического холецистита и холангита
1. В первые дни больным показан голод. В дальнейшем — при стихании обострения, назначается диета, соответствующая столу № 5. Рекомендуется молочно-растительная пища с ограничением животного жира. Питание должно быть дробным, т. е. частым и необильным. Этот принцип лечения обоснован желчегонным действием пищи. Прием пищи является лучшим желчегонным средством, препятствующим застою желчи. Разжижение желчи обеспечивается обильным приемом жидкости, не менее 1,5 л в сутки.
2. При болевом синдроме необходимо применение холинолитиков и миотропных спазмолитиков: атропина, дротаверина (но-шпы), мебеверина (дюспаталин). Атропин и платифиллин противопоказаны при глаукоме, аденоме предстательной железы и могут быть заменены эуфиллином. Также используют ненаркотические анальгетики (анальгин, баралгии).
3. До получения результатов посевов желчи следует назначать антибиотики широкого спектра действия (амикацин, левомицетин, ампициллин, цефоперазон) или ципрофлоксацин. Хорошее действие оказывают бисептол в дозе 960 мг 2 раза в день, метронидозол по 500 мг 3 раза в день, фуразолидон по 100 мг 4 раза в день. Например: цефтриаксон 2 г внутривенно в сочетании с амикацином 0,5 г 3 раза в сутки и метронидазолом по 0,5 г 3 раза в сутки.
4. Возможно, применение ферментных препаратов, содержащих желчь (фестал, дигестал).
Больным бескаменным холециститом, кроме этого, показаны желчегонные препараты — холеретики (аллохол, холепзим, фламин, холагол) по 1—2 таблетки в день, в течение 10—20 дней. Используют гимекромон (одестон) 200—400 мг 3 раза в сутки, который оказывает расслабляющее влияние на сфинктер Одди. Реже холекинетики (сорбит, ксилит).
Возможно применение фитотерапии (кукурузные рыльца, мята перечная и т. д.).
Методы растворения желчных, камней
1. Терапевтическое растворение камней. Показания к этому методу следующие: холестериновые камни, не превышающие в длиннике 2 см, сохраненная функция желчного пузыря. Используют следующие препараты. Урсодезоксихолевая кислота (урсофальк, урсосан): 8—12 мг/кг массы тела однократно в течение суток, в течение 4 мес. Растворение камней наблюдается примерно в 50% случаев. Далее — поддерживающая терапия 4—6 мг/кг массы тела в сутки в течение 2 лет. Побочные явления — диарея. Хенодезоксихолевая кислота (хеносан): 750 мг/сут. Рецидивы после лечения составляют более 10%. Препараты применяют только при рентгенонегативных камнях.
2. Ударно-волновая литотрипсия (дробление камней). Применяется при размере холестериновых камней до 3 см и при нормальной функции пузыря. Среди побочных эффектов у 35% больных возникает транзиторная печеночная колика, у 2% — панкреатит. После ударно-волновой литотрипсии назначают урсодезоксихолевую кислоту в поддерживающей дозе.
