Криптококкоз
Криптококкоз (торулез), сравнительно не часто встречающаяся инфекция ЦНС, протекает подостро или хронически. Возбудитель ее — инкапсулированный и почкующийся дрожжеподобный гриб Cryptococcus neoformans, особенность которого состоит в том, что он имеет полисахаридную капсулу. Антигенные свойства ее позволяют выделить среди криптококков 4 серотипа: А, В, С и D.
Эпидемиология. Криптококки, широко распространенные в природе, относятся к сапрофитам почв. Благоприятные условия для их роста создаются в гнездах птиц, особенно голубей. У лиц, находящихся в тесном контакте с ними, чаще других выявляют положительные кожные реакции на специфические антигены. Человек заражается при вдыхании спор гриба, которые прорастают в ткани легкого и с током крови могут разноситься по всему организму, поражая мозг, мозговые оболочки, кости и кожу. Случаи заболевания криптококкозом встречаются спорадически, не отмечено какой- либо связи с родом занятий больного. Точно так же не отмечено зависимости между предшествующими легочными заболеваниями, подтвержденными анамнестическими и рентгенографическими данными и последующим развитием криптококкоза. Микоз встречается чаще у лиц, получающих кортикостероиды со злокачественными заболеваниями ретикулоэндотелиальной системы (лимфогранулематоз), больных саркоидозом и инсулинзависимым сахарным диабетом.
Патоморфология. В типичных случаях во внутренних органах образуются кистоподобные полости, заполненные желатинообразным содержимым, представляющим собой в основном криптококковый капсульный полисахарид. При микроскопическом исследовании внутри кист обнаруживают скопления криптококков, воспалительную реакцию, представленную макрофагами, гигантскими клетками и лимфоцитами. В легких часто отмечают субплевральные гранулемы. Криптококкоз ЦНС сопровождается образованием множественных кистоподобных полостей, в основном в сером веществе коры полушарий и базальных ганглиях. Массивные объемные поражения встречаются редко.
Клинические проявления. Криптококкоз легких редко встречается у детей, при этом заболевают преимущественно дети с подавленными иммунными реакциями, у которых развивается гриппоподобное состояние, незначительно повышается температура тела, появляются боли в грудной клетке плеврального характера и кашель со скудной мокротой. При физикальном обследовании выявляют рассеянные хрипы. На рентгенограммах грудной клетки можно обнаружить полиморфную картину, в том числе очаговые тени, каверны в апикальных сегментах, участки инфильтрации ткани и признаки интерстициальной пневмонии. Обычные лабораторные методы исследования не способствуют выявлению патологии. Посевы мокроты и промывных вод из бронхов иногда позволяют обнаружить криптококк, но чаще приходится прибегать к инвазивным методам для выделения его из тканей.
Криптококковый менингит — наиболее распространенная форма инфекции, при которой возможен летальный исход. Он может протекать подостро или хронически. У 73% появляются головные боли, у 45 % — нарушения психики, у 40 % — нарушение зрения, у 38% —тошнота и рвота, у 33% —боль и ригидность мышц спины и шеи, у 30% — озноб и лихорадка, у 23% — сонливость, слабость и чувство недомогания, у 20%—атаксия и у 13% — афазия и нечленораздельная речь. При физикальном обследовании обнаруживают отек соска зрительного нерва, потерю слуха, мышечную слабость, мозжечковые нарушения и наступает кома. В спинномозговой жидкости повышаются давление и уровень белка (у 90% больных), снижается уровень глюкозы (у 55%), увеличивается число одноядерных клеток, но не более 300 в 1 мл. Уровень смертности достигает 50%. Неэффективность лечения и рано наступивший летальный исход связаны преимущественно с сопутствующими злокачественными заболеваниями лимфоретикулярной системы, а также лечением кортикостероидами. В этом случае у больного резко повышается давление спинномозговой жидкости, снижается уровень глюкозы, отмечается незначительный цитоз (менее 20 лейкоцитов в 1 мл). Криптококк обнаруживают в мазках, приготовленных из спинномозговой жидкости, в которой определяется повышение титра антител, выделяют из экстраневральных пространств и крови. Остаточные неврологические изменения регистрируют у 40% выживших больных. Они выражаются в потере зрения, дефектах слуха, повреждениях функции черепных нервов, ухудшении моторной функции, изменении психики и редко — гидроцефалии.
К дополнительным клиническим проявлениям относятся множественные папулы, пустулы или небольшие подкожные уплотнения, локализующиеся чаще всего на лице или волосистой части головы. Со временем они подвергаются некрозу и изъязвляются. К редким осложнениям криптококкоза относятся остеомиелиты, гнойные артриты, лимфадениты, эндокардит и перикардит, почечный абсцесс и простатит.
Диагноз. Диагностика криптококкоза основывается на: 1) гистологической идентификации возбудителя в биоптатах или тканевых жидкостях- 2) выделении его методом посева на соответствующие питательные среды- 3) выявление криптококковых антигенов с помощью серологических методов. В гистологических препаратах соответствующим образом окрашенные криптококки имеют вид дрожжеподобных почкующихся клеток. Инкапсулированные дрожжеподобные клетки можно выявить у 50% больных криптококковым менингитом при смешивании осадка спинномозговой жидкости с равным объемом китайской туши. Микроорганизмы, выделенные из нее, а также из мокроты, крови, мочи и др., при посеве на среду Сабуро в течение 10 дней размножаются в виде кремоватобелых слизистых колоний. Отрицательные результаты посевов спинномозговой жидкости еще не исключают диагноза криптококкового менингита. Необходимы повторные посевы, так как в больших объемах жидкости могут присутствовать небольшие количества микроорганизмов. Реакция латекс-агглютинации позволяет обнаружить полисахаридный капсульный антиген в крови и спинномозговой жидкости у 90% больных и более.
Лечение. Традиционный метод лечения при тяжело протекающем, угрожающем жизни криптококкозе — амфотерицин В, который назначают для парентерального введения в суточной дозе 0,3 мг/кг в течение не менее 6 недель или до тех пор, пока при повторных посевах отрицательные результаты не будут получать в течение 1 мес. Концентрация препарата в спинномозговой жидкости при внутривенном введении невысока, тем не менее интратекальное или внутрижелудочковое введение его показано немногим больным. Комбинация 5-фторцитозина в суточной дозе 200 мг/кг с амфотерицином В не более эффективна, чем один амфотерицин. Роль 5-фторцитозина при экстраневральном криптококкозе еще не изучена.
