Гистоплазмоз - инфекционные заболевания у детей

Этиология. Гистоплазмоз — это заболевание человека и животных, вызываемое диморфным грибом Histoplasma capsulatum. Миделиальная или сапрофитическая форма его встречается в почве повсеместно. Он растет на среде Сабуро при комнатной температуре (25 °С), образуя белого или коричнево-красного цвета колонии. Из поврежденных тканей выделяют небольшие (2—4 мкм в диаметре) почкующиеся дрожжеподобные формы, растущие на обогащенном агаре (цистеин, глюкоза) при температуре 37 °С.
Эпидемиология. Человек заражается при ингаляции спор Н. capsulatum. Сапрофитические формы его хорошо развиваются в почве, загрязненной испражнениями птиц и летучих мышей. Птицы благодаря высокой температуре тела не заражаются, но могут переносить гриб на перьях. Однако летучие мыши, температура тела которых наиболее низкая из всех млекопитающих, могут заражаться и распространять возбудитель испражнениями. Источником распространения инфекции могут служить цыплята, гнезда скворцов, черных дроздов, кишащие летучими мышами пещеры, чердаки, мансарды, а также мосты, ставшие обиталищем птиц и летучих мышей. Гистоплазмоз широко распространен в США. Эндемичны по заболеванию штаты Миссисипи, Огайо, долина реки Миссури и особенно штаты Теннеси и Кентукки, где более чем у 90 % лиц в возрасте 20 лег отмечают положительные кожные реакции на введение гистоплазмина. Существуют эндемичные районы в Южной Америке, Азии и Европе. Эпидемии вспыхивали среди исследователей пещер, археологов, взрывников. Заболевание не передается от человека к человеку.
Патогенез и патоморфология. Человек заболевает после вдыхания микроконидий гриба, которые, достигая альвеол, превращаются в небольшого размера почкующиеся дрожжеподобные клетки. Уже в начальном периоде размножения происходит распространение инфекции в регионарные лимфатические узлы и во все внутренние органы. У большинства больных развившиеся в месте первичного проникновения инфекции очаги подвергаются некрозу, фиброзу и последующему обызвествлению. Обызвествленные первичные очаги в легких и регионарных лимфатических узлах могут напоминать первичный гоновский очаг при легочном туберкулезе. В легких, лимфатических узлах и селезенке могут образоваться множественные «разветвленные» очаги кальцификации. Выделяют две формы прогрессирующего гистоплазмоза (диссеминированный и хронический легочный), которые встречаются у очень небольшого числа инфицированных лиц. Первая форма развивается обычно у младенцев и взрослых с ослабленными механизмами клеточного иммунитета. Макрофаги с содержащимися в них дрожжеподобными клетками возбудителя проникают во все отделы ретикулоэндотелиальной системы, инфильтрируя печень, селезенку, костный мозг, легкие, сердце, надпочечники, мозг. Вторая форма типична для мужчин зрелого возраста и связана с размножением возбудителя инфекции в предсуществовавших эмфизематозных полостях легких. В результате развивается прогрессирующая фиброзно-узелковая пневмония, сопровождающаяся обширным казеозным некрозом, образованием каверн с последующим массивным фиброзированием.
Клинические проявления. Острые проявления легочной формы разделяют на первичные (начальная инфекция) и вторичные (рецидив) в зависимости от данных анамнеза и болезни. Первичный легочный гистоплазмоз чаще всего развивается у детей и подростков и протекает обычно бессимптомно. Единственным свидетельством перенесенной инфекции служит положительная кожная проба на гистоплазмин. Инкубационный период заболевания составляет 10—23 дня. Тяжесть клинической симптоматики (если таковая есть) соответствует массивности инфекции или количеству ингалированных микроконидий. Она сводится к признакам, острого простудного состояния. У больного внезапно повышается температура тела, появляются чувство недомогания, боли в мышцах, головные боли и кашель без мокроты. При физикальном обследовании патологических изменений не выявляют- в некоторых случаях прослушивают хрипы в легких и незначительно увеличиваются селезенка и печень. На рентгенограммах грудной клетки в остром периоде определяют рассеянные очаговые и инфильтративные изменения и увеличение прикорневых лимфатических узлов. Заболевание протекает благоприятно, особенно у детей. Симптоматика редко сохраняется более 3 нед., однако изменения на рентгенограммах грудной клетки отмечают в течение нескольких месяцев- на них можно видеть отдельные очаговые тени, постепенна уменьшающиеся и обызвествляющиеся. При вторичном, пли рецидивном. гистоплазмозе симптоматика появляется в течение 3 дней после заражения. Она не отличается от описанной, но менее выражена, а продолжительность заболевания короче. На рентгенограммах грудной клетки отмечают равномерно расположенные мелкие  очаговые высыпания однородного характера, ничем не отличимые  от изменений, наблюдаемых при милиарном туберкулезе. Они рассасываются в течение нескольких месяцев без обызвествления.
Случаи заболевания эпидемическим гистоплазмозом встречаются как в эндемичных, так и неэндемичных районах после вдыхания пыли, сильно загрязненной спорами Н. capsulatum. Клинические проявления начинаются через 3—20 дней и заключаются во внезапном повышении температуры тела, ознобе, головных болях, чувстве недомогания и кашле без мокроты. Нередки боли в грудной клетке плеврального характера и одышка. При физикальном обследовании выявляют рассеянные хрипы и незначительную гепато- и спленомегалию. Во время эпидемий у женщин молодого возраста появляется узловатая и полиморфная эритема (одновременно или раздельно). На рентгенограммах легких можно видеть множественные очаговые или инфильтративные изменения, сохраняющиеся в течение нескольких месяцев. Прогноз благоприятный, все признаки и симптомы самопроизвольно исчезают в течение нескольких недель. Иногда во время эпидемий наблюдают случаи диссеминированной формы заболевания, преимущественно у младенцев и детей.
Хронический легочный гистоплазмоз распространен преимущественно среди белых мужчин европеоидной расы, курильщиков, страдающих хроническими обструктивными заболеваниями легких. У детей не описан.
Диссеминированный гистоплазмоз — острое заболевание младенцев, детей младшего возраста и лиц с подавленными иммунными реакциями, характеризуется тяжелым течением
и высоким уровнем смертности. Начинается как острая легочная инфекция: с повышения температуры тела, одышки и кашля, и быстро прогрессирует, вовлекая в процесс многие органы и системы. Состояние больных крайне тяжелое, у них развиваются тошнота и неукротимая рвота, боли в животе и диарея. При физикальном обследовании выявляют многочисленные рассеянные хрипы в легких, генерализованное увеличение периферических лимфатических узлов, гепато- и спленомегалию, на рентгенограммах легких — распространенную интерстициальную пневмонию. Состояние больного прогрессивно ухудшается, смерть наступает в результате дыхательной недостаточности, профузного желудочно-кишечного кровотечения, диссеминированной внутрисосудистой гемокоагуляции и/или вторичной бактериальной инфекции и сепсиса. Подострые и хронические формы диссеминированного гистоплазмоза нередко встречаются у взрослых. Он часто сопровождается изъязвлениями в области носоглотки, гортани и желудочно-кишечного тракта, развитием надпочечниковой недостаточности, эндокардитом, остеомиелитом, артритом и менингитом.
Гистоплазмома и медиастинальный коллагеноз редко встречаются у детей и отражают высокую иммунную реакцию организма на инфекцию. Гистоплазмома представляет собой крупный солитарный узел в легком, образовавшийся на месте первичного очага, состоящий из чередующихся фиброзных и частично кальцинированных слоев. Размеры ее достигают 3—4 см в диаметре- ее следует дифференцировать от новообразований. Медиастинальный фиброз обусловлен процессами склерозирования и кальцинации в медиастинальных лимфатических узлах и окружающих их тканях, что приводит к сдавлению и обструкции соседних органов.
Диагноз. Диагностировать острый легочный гистоплазмоз молено на основании прослеженной и недавно наступившей конверсии показателей кожной аллергической пробы с гистоплазмином. В последнее время с целью диагностики стали использовать серологические методы исследования (реакция связывания комплемента и иммунодиффузионный тест). При посеве мокроты редко получают положительные результаты. Кожная проба с гистоплазмином аналогична пробе с туберкулином. Она считается положительной, если через 48 ч на месте введения антигена образуется инфильтрат диаметром 5 мм и более. Положительная реакция свидетельствует о сенсибилизации организма к антигенам Н. capsulatum, но не может рассматриваться в качестве диагностического критерия. Однако смена реакций отрицательных на положительные у ребенка в течение последних нескольких недель характерна для острой гистоплазмозной инфекции. Кожные пробы с гистоплазмином имеют ограниченное значение, так как у больных диссеминированной формой первичной инфекции конверсия реакций наступает поздно, а ложноотрицательные результаты часто вводят врачей в заблуждение. Приблизительно у 25% больных, положительно реагирующих на внутрикожное введение антигена, конверсия показателей серологических реакций наступает лишь после конверсии кожных проб. Реакции на гистоплазмин удерживаются сравнительно непродолжительное время, они становятся отрицательными уже через несколько лет после первичной инфекции. Показатели титра реакции связывания комплемента помогают в диагностике острой инфекции. Первоначальный титр 1 : 16 характерен для острой формы заболевания. Только у 25% больных титр комплементсвязывающих антител повышался в 4 раза по сравнению с исходным и с титром их реконвалесцентов. Перекрестные реакции наблюдаются у больных бластомикозом, поэтому при отсутствии клинических признаков последнего и при титре 1:8 в отношении бластомикозных антигенов у больного следует предполагать гистоплазмоз. При проведении иммунодиффузионной пробы с М-антигеном Н. capsulatum реже получают ошибочные показатели, чем при проведении стандартной пробы с комплементсвязывающими антителами. Окончательный диагноз можно поставить на основании выделения возбудителя инфекции при посеве или в гистологических препаратах.

Лечение. Амфотерицин В представляет собой препарат выбора при всех тяжело протекающих и угрожающих жизни формах заболевания. При остром легочном гистоплазмозе у детей старшего возраста и взрослых лечение им обычно не показано, поскольку он протекает благоприятно и склонен к самоизлечению. Однако у младенцев и детей в возрасте до 2 лет он может протекать тяжело и сопровождаться диссеминацией процесса. В этом случае рекомендуется провести непродолжительный (в течение 2 нед.) курс лечения амфотерицином В. Опыт применения его у детей невелик. Большинство специалистов считают возможным ограничиться дозой 30 мг/кг на весь курс лечения. При этом гистоплазмы в клинических образцах не определяются уже через несколько недель, однако рецидивы заболевания наступают часто. В связи с этим для того, чтобы оценить эффективность проведенного лечения, требуется длительное и тщательное наблюдение за больным и проведение повторных посевов. Результаты лабораторных методов исследований, проведенных in vitro, свидетельствуют о синергизме действия амфотерицина и рифампицина в отношении Н. capsulatum, однако клинический опыт комбинированного лечения невелик.