Легионеллез - инфекционные заболевания у детей
- БОЛЕЗНЬ ЛЕГИОНЕРОВ (ЛЕГИОНЕЛЛЕЗ, ЛИХОРАДКА ПОНТИАКА)
Болезнь легионеров — острое инфекционное заболевание, вызываемое грамотрицательной палочкой, весьма трудно культивируемой (Legionella pneumophila). По эпидемиологическим и клиническим особенностям выделяют по меньшей мере две формы заболевания: пневмоническая с длительным инкубационным периодом (болезнь легионеров) и острая с коротким инкубационным периодом (лихорадка Понтиака). Первую форму часто по ошибке принимают за вирусную пневмонию, а вторую — за грипп.
Термином «болезнь легионеров» впервые воспользовались для обозначения эпидемии пневмонии, развившейся в 1976 г. среди участников ежегодной встречи членов Американского Легиона в Филадельфии. Из 221 заболевшего участника встречи 34 умерли. Уже в 1977 г. McDade выделил из легочной ткани умерших больных грамотрицательную палочку — Legionella pneumophila. У выживших больных в период выздоровления в крови определялись специфические антитела. Вспышки эпидемий, вызванных аналогичными микроорганизмами, были зарегистрированы в Вашингтоне (1965), Понтиаке (1968) и Мемфисе (1978).
Эпидемиология. Уровень заболеваемости пневмонией, вызванной L. pneumophila, достигает в США — 7—12 на 100 000 в год. Заболевание нередко встречается среди госпитализированных больных с подавленным иммунитетом. Уровень смертности среди них весьма велик.
В настоящее время изучено довольно значительное число эпидемических вспышек болезни легионеров. Инфекция развивается обычно у 0,5—5% газ всех контактирующих с больными в противоположность лихорадке Понтиака, который заболевают обычно 95—100% контактировавших. Эпидемии возникают в основном при распространении возбудителя в помещениях типа отелей или больниц. Дети заболевают редко, однако спорадические случаи встречаются в возрастной группе 16 мес.
В настоящее время болезнь легионеров считается одной из основных причин внутрибольничных пневмоний и в 2—3 раза чаще развивается у онкологических больных и больных, получающих иммунодепрессивные средства. Лечение кортикостероидами относится к факторам повышенного [риска болезни легионеров- заболевание встречается у больных с гомотрансплантатами почек. Сахарный диабет и диуретические средства также повышают восприимчивость к заболеванию.
Инфекция распространяется только аэрогенным путем. Возбудитель был обнаружен в системах кондиционирования воздуха, воде и паре. Заражения человека от человека не наблюдали, однако у 9,3% сотрудников больниц, обслуживающих больных легионеллезом, отмечается высокий титр специфических антител (1:128). В других отделениях соответствующий показатель встречается у 3,7% сотрудников. На основании этих данных, а также на основании обнаружения возбудителя в отделяемом из дыхательных путей считают, что в определенных условиях возможно заражение человека от человека.
Этиология. Возбудитель заболевания — это обычная грамотрицательная палочка с двойной оболочкой, образующей подобие клеточной стенки. Суспензия микробных клеток оказывает пирогенное действие на кролика и «переводит лизат Limulus из состояния золя в гель. Палочка в течение нескольких месяцев может существовать в дистиллированной воде и более 1 года — в водопроводной воде при комнатной температуре. На агаре она растет особенно быстро при температуре 35 °С. С помощью прямой иммунофлюоресцентной окраски со специфическими групповыми антигенами выделили четыре серогруппы легионелл. Доступные антисыворотки не позволяют окрашивать и выявлять другие штаммы возбудителя.
Патогенез. Заболевание развивается через 2—10 дней (инкубационный период) после ингаляции L. pneumophila. Легочный инфильтрат состоит преимущественно из макрофагов и полиморфно-ядерных лейкоцитов, фибрина и пролиферирующих альвеолярных клеток. В процесс могут вовлекаться терминальные и респираторные бронхиолы, но более крупные бронхи остаются свободными. Инфильтрат обычно некротизируется, но основные структуры легкого сохраняются интактными. Болезнь легионеров чаще раз-
решается не полностью- нарушения диффузионной способности легких обусловливается отложением фибрина.
Заболевание сопровождается бактериемией, однако в других системах изменений, связанных с высвобождением токсина, не отмечено.
Патогенез симптомокомплексе при лихорадке Понтиака пока не расшифрован. Она развивается через 24—48 ч после ингаляции легионелл и, как правило, заканчивается выздоровлением. Патоморфологическая картина, изучена мало. Неизвестно также, требуется ли для проявления заболевания размножение возбудителя в организме, и если требуется, то в каких тканях оно происходит.
Механизм развития иммунитета также недостаточно изучен. У обслуживающего персонала в одном из отелей Филадельфии, в котором произошла вспышка инфекции, отмечался высокий уровень антител к L. pneumophila (серотип 1), в связи с чем эти лица не заболели. На основании этого предполагают, что гуморальный иммунитет играет определенную роль. Роль клеточного иммунитета неизвестна.
Клинические проявления. Болезнь легионеров — системное заболевание, характеризуемое пневмонией, головной болью, высокой температурой тела, кашлем, ознобами, болями в мышцах, в области груди, диареей, спутанностью сознания. Данные лабораторных исследований свидетельствуют о нарушении функции печени и почек. Выраженное нарушение функции почек, при котором требуется проведение диализа, встречается у 3% больных. Число лейкоцитов в крови остается в пределах нормы или несколько увеличено за счет сегментоядерных нейтрофилов, СОЭ увеличивается.
Пневмония прогрессирует в течение 1-й недели, температур» тела удерживается на уровне 39—40°С. На фоне лечения наступает постепенное улучшение состояния. Вскоре после начала заболевания на рентгенограмме грудной клетки обнаруживают мягкие инфильтраты, которые в дальнейшем сливаются и образуют крупные очаги уплотнений. Выпот в плевральную полость обычно незначителен- у больных с нарушениями иммунитета он, как правило, не развивается, но легочный процесс у них часто приобретает деструктивный характер. Если не начато специфическое лечение, пневмония прогрессирует, развиваются гипоксемия и шок, что приводит к летальному исходу в 15—20% случаев. Рассасывание воспалительных изменений в легких происходит медленно, слабость и одышка могут сохраняться в течение нескольких месяцев.
Лихорадка Понтиака проявляется высокой температурой тела, миалгиями и головными болями, выраженной слабостью в течение 2—7 дней. Отмечаются кашель, диарея, спутанность сознания, боли в области груди, но они незначительно выражены. У всех выявленных больных наступило полное выздоровление.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Пневмонию, обусловленную легионеллами, необходимо дифференцировать с обычными бактериальными пневмониями и инфекциями, вызванными микоплазмами, хламидиями, Coxiella burnetii, вирусами гриппа и другими респираторными вирусами. Диагноз устанавливают на основании выделения возбудителей из крови, плеврального экссудата.
отделяемого дыхательных путей или из легочной ткани. Подтверждается он при определении легионелл в выделяемом из бронхов, легочной ткани, плевральной жидкости или моче с помощью метода прямой иммунофлюоресценции, иммуносорбентного ферментоподобного теста. Повышение титра антител в 4 раза и более при непрямой флюоресценции или до 1:128 и более при других методах также служит диагностическим признаком. Обычно этот уровень антител определяется к 21-му дню заболевания- правда, они отсутствуют и через 6 нед. Сходные изменения встречаются при туляремии, чуме, риккетсиозах, лептоспирозах и микоплазменной пневмонии.
Лечение. Больные легионеллезом получают специфическое и поддерживающее лечение. При этом эффективны эритромицин и тетрациклин. При эпидемиях уровень смертности заметно снижается, если используют эритромицин. Суточную дозу его (40 мг/кг) назначают в 4 приема, вводят внутривенно или внутрь в течение 14 дней. Рецидивы встречаются у больных, недостаточно длительно леченных. В этом случае проводят повторный курс лечения эритромицином.
В настоящее время больных, у которых неэффективны высокие дозы эритромицина, вводимого внутривенно, рекомендуют лечить сочетанием последнего с рифампицином в суточной дозе 15 мг/кг.
Специфическое лечение при лихорадке Понтиака не требуется.
Поддерживающая терапия включает в себя использование кислорода и иногда вспомогательной вентиляции. При недостаточности функции почек требуется регулирование водно-солевого баланса. В некоторых случаях приходится прибегать к гемодиализу. В случае развития шокового состояния могут оказаться полезными сосудоактивные средства.
Профилактика и контроль. Надежные методы предупреждения эпидемий в спорадических случаях болезни легионеров не разработаны, однако в некоторых случаях вспышки инфекции могут быть остановлены. Необходимо устранить кондиционеры и другие приборы — источники инфекции. Лица с ослабленным иммунитетом не должны контактировать с больными. Несмотря на то что заражение человека от человека не документировано, больных: следует изолировать.
