Заболевания, обусловленные респираторными синцитиальными вирусами - инфекционные заболевания у детей
Видео: Чем отличаются ОРВИ и ОРЗ - Доктор Комаровский - Интер
Видео: РСВ инфекция у детей с врожденными пороками сердца: особенности течения и профилактика
Респираторные синцитиальные вирусы (РСВ) в настоящее время считают основной причиной бронхиолитов и пневмоний у детей в возрасте до 1 года.
Этиология. РСВ относятся к РНК содержащим вирусам среднего размера, имеющим оболочку и развивающимся в цитоплазме клеток. Они принадлежат к семейству парамиксовирусов, но выделены в особый род пневмовирусов из-за меньших размеров их рибонуклеинового фрагмента. Кроме того, они не растут на курином эмбрионе и у них в отличие от миксо- и большинства парамиксовирусов отсутствуют гемагглютинин и нейраминидаза.
Штаммы РСВ гетерогенны по своему антигенному составу, но эти отличия не удается проследить при исследовании сыворотки больных. В связи с этим их рассматривают как единый серотип.
РСВ хорошо растут на различных культурах клеток, но к наиболее подходящим относятся клетки линии НЕр-2 и HELa, претерпевающие характерные синцитиальные изменения, что послужило основанием дать соответствующее название этой группе вирусов. Выявление возбудителя в патологическом материале, полученном от больных, затруднено по двум причинам. Во-первых, вирусы термолабильны и разрушаются при замораживании и оттаивании, поэтому образцы для исследования необходимо охлаждать до О °С и быстро доставлять в лабораторию. Во-вторых, культуры тканей могут спонтанно изменять свою чувствительность к вирусу и способность реагировать на его рост характерными синцитиальными изменениями. В связи с этим необходим постоянный контроль за их чувствительностью.
Эпидемиология. Наиболее важное значение в эпидемиологии РСВ имеют два аспекта: ежегодные вспышки заболеваний и частота заболевания детей в течение 1-го месяца жизни.
Ежегодные эпидемии встречаются во всех странах мира. В странах умеренного климата эпидемии наблюдаются преимущественно в зимние месяцы, а в остальное время года регистрируются спорадические случаи заболеваний. Пик заболеваемости обычно наблюдают в период с января по март, но иногда с декабря по июнь. В это время увеличивается число детей в возрасте до 1 года, госпитализируемых по поводу бронхиолита и пневмонии. В тропических странах эпидемии совпадают с сезонами дождей.
Материнские антитела, проникшие в организм ребенка через плаценту, не оказывают видимого защитного действия, поэтому время заболевания ребенка зависит от случайного контакта. В городских условиях половина восприимчивых детей подвергаются первичному инфицированию во время эпидемии. Таким образом, уже на 2-м году жизни практически все дети инфицированы РСВ. При каждой следующей эпидемии 10—20% детей реинфицируются- у взрослых частота реинфекции меньше. В условиях повышенного риска, например, контакты в детских учреждениях, заражаются 100% детей младшего и 60—80% детей старшего возраста.
Тяжесть первичного заболевания была оценена во время эпидемий в детских учреждениях. Бессимптомно оно протекало редко. У большинства детей появлялись насморк, фарингит, к которым присоединялись лихорадочное состояние и часто средний отит. У 10—40% всех детей в процесс вовлекались глубокие отделы дыхательных путей, развивались бронхиты, бронхиолиты, бронхопневмонии.
Однако частота заболеваний нижних отделов дыхательных путей нередко завышена. В США и Великобритании и бронхиолиты и пневмонии при заражении РСВ встречаются у 1—3 из 100 впервые заразившихся детей. Заболевание протекает тем легче, чем старше ребенок в момент первичного заражения.
Реинфекция может наступить уже через несколько недель после первичного заболевания, по чаще всего она наблюдается во время следующей эпидемии. Тяжесть ее течения определяется теми же обстоятельствами, что при первичном инфицировании. В частности, у детей более старшего возраста заболевание протекает легче, чем у маленьких детей.
Как правило, у госпитализированных детей диагностируют бронхиолит, хотя по клинической картине его трудно отличить от пневмонии. В действительности же у детей обычно имеют место оба заболевания. Наиболее высокий уровень заболеваемости регистрируется у детей на 2-м месяце жизни, затем он снижается. У детей в возрасте старше 1 года бронхиолит развивается редко. Периоды затрудненного шумного дыхания у детей этого возраста при повторных заболеваниях часто проходят под диагнозами «спастический бронхит», «астмоидный бронхит» или просто «астма». В противоположность этому вирусная пневмония остается проблемой в течение всего детского возраста, хотя у детей в возрасте старше 1 года РСВ редка служит ее причиной. По данным многочисленных исследований, он ответствен за развитие бронхиолита у 45—75% детей, пневмонии —у 15—25% в крупа — у 6—8%.
Бронхиолиты и пневмонии у мальчиков встречаются несколько чаще, чем у девочек (1,5:1). Расовая принадлежность не имеет значения, но заболевания легких и бронхов чаще встречаются среди детей, проживающих в условиях большой скученности.
Инкубационный период составляет в среднем около 4 дней. Вирус выделяется в зависимости от тяжести течения инфекции и иммунологического статуса ребенка. У большинства детей с заболеванием глубоких отделов дыхательных путей возбудитель выделяется в течение 5—12 дней, но иногда 3 нед. и более. Распространяется инфекция аэрогенным путем, по в условиях стационара может иметь место заражение через кожу. Члены семьи чащо всего заражаются от детей школьного возраста. У старших членов семьи развиваются симптомы простудного заболевания, а у младших детей появляются лихорадочное состояние, признаки среднего отита или заболевание легких.
Недавно проведенные исследования привлекли внимание к перекрестной госпитальной инфекции РСВ. В этих условиях выраженные формы заболевания развиваются не только у детей, но и у взрослых.
Патоморфология и патогенез. При бронхите эпителий бронхиол некротизируется, происходят гиперсекреция слизи, отек и круглоклеточная пифильтрация подслизистого слоя. Все это приводит к закупорке просветов: бронхиол с сопутствующим перераздутием, а затем спадением дистальных участков легкого. Иптерстициальная пневмония сопровождается более генерализованной инфильтрацией, а некроз при этом распространяется на эпителий как бронхов, так и альвеол. Симптомы обструкции мелких бронхов наиболее выражены при бронхиолите в связи с очень малым просветом их.
Ряд фактов свидетельствует о значении иммунологических механизмов в патогенезе вызванных РСВ бронхиолитов: 1) в участках поражения легочной ткани у умерших детей определяются вирусы и значительное количество иммуноглобулинов- 2) у детей, вакцинированных высокоантигенной инактивированной вакциной, после контакта с больным заболевание протекало тяжелее, чем у невакцинированных детей- 3) бронхиолит часто провоцирует бронхиальную астму, а РСВ служат одной из основных причин астматических приступов у детей в возрасте 1—5 лет. Однако не было выявлено прямой, не обусловленной возрастом связи между тяжестью течения заболевания и уровнем проникших через плаценту IgG-антител. Результаты эпидемиологических исследований также опровергли теорию предварительной сенсибилизации (т. е. предшествующая бессимптомно протекающая инфекция), на которой строились представления о патогенезе бронхиолита. Таким образом, выдвинутые предположения об иммунопатологических механизмах бронхиолита остаются неподтвержденными.
Все описанные изменения могут быть объяснены повреждающим действием вируса на ткани и реакцией макроорганизма. До настоящего времени не вполне ясна роль вторичной бактериальной инфекции. По данным клинических исследований, она не имеет особого значения у большинства детей с бронхиолитом, протекающим на фоне интерстициальной пневмонии и без нее. Бактериальная суперинфекция играет более важную роль при тяжело протекающей инфекции и массивной пневмонии.
Клинические проявления. Ринорея и фарингит представляют собой первые признаки РСВ-инфекции у детей. Одновременно может появиться кашель, но чаще он возникает через 1—3 дня. К этому времени значительно усиливается насморк и несколько повышается температура тела. Вскоре появляется шумное затрудненное дыхание. Аускультативно обнаруживают сухие и влажные рассеянные хрипы. В легких случаях инфекция ограничивается этой симптоматикой. При рентгенологическом исследовании изменений в легких не выявляют. Выделения из носа и периодические повышения температуры тела продолжаются в течение всего периода заболевания.
Прогрессирование процесса сопровождается усилением кашля и хрипов в легких. Гипоксия усиливается, грудная клетка выглядит раздутой, межреберные промежутки расширены. Увеличивается одышка, сохраняется цианоз. Тяжелое, угрожающее жизни состояние выражается диффузным цианозом, тахипноэ (до 70 дыханий в 1 мин) с короткими периодами апноэ, скудными аускультативными данными. Грудная клетка в этот период перераздута, дыхательные шумы значительно ослаблены и в некоторых отделах отсутствуют («немые» зоны).
На рентгенограммах грудной клетки изменения отсутствуют у 10% детей, госпитализированных по поводу РСВ-инфекции. Вздутие грудной клетки определяют у 50% больных. Признаки интерстициальной пневмонии и перибронхиальные уплотнения выявляют на рентгенограммах в 50—80% случаев. Сегментарные поражения обнаруживают в 10—25% случаев, плевральный выпот накапливается лишь у некоторых больных.
Иногда заболевание протекает как пневмония. После продромальных симптомов кашля и ринореи у детей появляется одышка, выслушиваются скудные хрипы в легких, у них исчезает аппетит. Расширение грудной клетки не наблюдается. Тем не менее иногда появляется шумное свистящее дыхание, а на рентгенограммах — участки перераздутых легких. Приступы кашля бывают столь тяжелыми, что заставляют думать о коклюше.
Температура тела всегда повышается при РСВ-инфекции. В немногочисленных случаях отмечают сыпь и конъюнктивит. У детей младшего возраста, особенно у недоношенных, весьма часто встречаются периодическое дыхание и короткие периоды апноэ. Нередко эти нарушения возникают даже при относительно легкой форме бронхиолита. В отдельных случаях инфекция РСВ бывает причиной синдрома внезапной смерти ребенка (см. раздел 27.1).
Данные лабораторных исследований обычно малоинформативны. Число лейкоцитов в крови не изменяется или незначительно увеличивается, формула может сместиться влево или вправо.
Гипоксемия встречается часто, а степень ее выраженности оказывается более значительной, чем можно было бы предположить на основании клинических данных. Нередко она сочетается с гиперкапнией и ацидозом.
Диагноз. Бронхиолит диагностируют на основании клинических данных. Этиологическая роль РСВ в каждом отдельном случае может быть предложена с разной степенью достоверности на основании сезонности и сведений о вспышках эпидемии инфекции. Определенным ориентиром служат подобные заболевания в семье и возраст ребенка. Помимо РСВ, только вирус парагриппа (тип 3) вызывает подобные заболевания у детей в течение первых месяцев жизни.
Наибольшие диагностические трудности возникают при дифференциации с заболеваниями, вызванными хламидиями и патогенной бактериальной флорой. Слабая выраженность симптомов бронхиолита и отсутствие инфильтративно-пневмонических теней на рентгенограммах грудной клетки заставляют усомниться в бактериальной этиологии процесса. Интерстициальная пневмония у детей в возрасте 1—4 мес. часто обусловливается хламидиями (см. раздел 9.62). В этих случаях болезнь начинается подостро, а в анамнезе отмечается конъюнктивит. Температура тела обычно не повышается. Основным симптомом служит упорный кашель, затрудненное шумное дыхание отсутствует. В крови значительно увеличено число эозинофилов.
К характерным признакам бактериальной пневмонии относятся участки затемнения в легких и накопление жидкости в плевральной полости. Нередко при этом значительно повышается температура тела, развивается лейкопения, обусловленная общей или органной патологией и нарушением гемоциркуляции. Необходимость назначения антибиотиков обычно не вызывает сомнений.
Диагноз подтверждается при выделении вируса. Образцы, подлежащие исследованию, необходимо быстро доставить в лабораторию для посева на соответствующую культуру клеток. Возбудитель достаточно часто определяют в отделяемом из носоглотки и гортани, но все же предпочтительнее исследовать слизь, аспирированную из полости носа. Прямое изучение эпителиальных клеток слизистой оболочки носовых ходов с использованием флюоресцирующих антител позволяет быстро и точно диагностировать заболевание.
Видео: Осторожно грипп!!!
Серологические методы исследования в остром периоде инфекции и на последующих этапах лечения часто оказываются безрезультатными, особенно у детей.
Прогноз. Уровень смертности среди детей при заболевании глубоких отделов дыхательных путей составляет 2%. Наиболее неблагоприятен исход у детей с сопутствующей патологией (заболевания легких, сердечно-сосудистой, нервно-мышечной и иммунной систем).
В последние десятилетия был отмечен тот факт, что многие дети, страдающие астмой, в раннем детстве перенесли бронхиолит. Повторные бронхоспастические состояния регистрируют у 33—50% детей с перенесенным бронхиолитом, обусловленным РСВ. Аллергический диатез у ребенка (экзема, сенная лихорадка, заболевания астмой в семье) значительно увеличивает вероятность повторения подобных приступов, поэтому бронхиолит, пусть даже вызванный РСВ, но принявший длительное рецидивирующее течение, следует рассматривать как один из факторов, способствующих развитию бронхиальной астмы.
Лечение. Неосложненный бронхиолит хорошо поддается воздействию симптоматических средств. В условиях стационара показано проведение кислородотерапии, поскольку у большинства детей налицо признаки гипоксемии. Слабо выраженная или выраженная дегидратация наблюдается у большинства больных- поэтому необходимо осторожное введение жидкости, иногда даже в количестве, несколько превышающем расчетное. При затруднении глотания больного требуется кормить через зонд или проводить ему парентеральное питание. Приподнятое под углом 10— 30° положение туловища облегчает дыхание.
Бронхолитические средства показаны только при бронхоспастических состояниях у детей в возрасте старше 1 года. Лечение кортикостероидами также не рекомендуется, за исключением крайне тяжелых критических состояний. Потребность в седативных средствах возникает редко.
Показания к лечению антибиотиками у большинства больных отсутствуют, поскольку при вирусных бронхиолите и пневмонии они неэффективны. Интерстициальная пневмония у ребенка в возрасте 1—4 мес. может быть обусловлена хламидиями. В этом случае рекомендуется провести лечение эритромицином по 40 мг/кг в сутки. Детям более старшего возраста или при консолидации пневмонии следует назначить для парентерального введения ампициллин по 150—200 мг/кг в сутки. Ребенку, находящемуся в критическом состоянии, показаны антибиотики, способные подавить рост стафилококков и устойчивых к ампициллину палочек гриппа.
Профилактика. Попытки создать действенную убитую вакцину оказались безуспешными. Некоторые вакцины использовали в виде аэрозолей, что сопровождалось эффектом. Вероятность создания эффективной аттенуированной вакцины весьма мала, так как заболевание не оставляет после себя стойкого иммунитета.
Материнское молоко содержит антитела к РСВ и может оказывать определенное защитное действие, которое часто оказывается недостаточным.
