Инфекции, вызываемые палочкой гриппа - инфекционные заболевания у детей
Видео: Семинар: «Профилактика гриппа и ОРВИ у детей»
Hemophilus influenzae впервые был описан Р. Пфейфером в 1892 г. В течение длительного времени его считали возбудителем гриппа.
Эпидемиология и Патогенез. Н. influenzae, капризная, грамотрицательная плеоморфная коккобацилла, требует для своего роста присутствия в среде факторов X (гематин термостабильный) и Y (фосфопиридина нуклеотид термолабильный). Капсулированные штаммы возбудителя классифицируют по типам в зависимости от полисахаридов растворимой субстанции капсулы и обозначают буквами от а до f. Типы а, b, с и f содержат фосфаты, в то время как типы d и е не содержат ни фосфора, ни серы. Серьезные и контагиозные инфекции у детей чаще всего связаны с типом b.
Некапсулированные штаммы (нетипируемые) служат важным этиологическим фактором при хронических легочных заболеваниях и воспалении полости среднего уха. По биохимическим характеристикам выделяют еще 6 типов Н. influenzae. Из крови и СМЖ больных чаще всего высевают биотип I. Микроорганизмы типа b могут быть распределены на подгруппы в зависимости от структуры внешней оболочки, в состав которой входит 6 различающихся по относительной молекулярной массе белков.
Н. influenzae относится к эндемичным микроорганизмам, но он может вызывать вспышки эпидемий преимущественно в детских учреждениях и учреждениях для хронически больных. По данным Ward и сотр., опасность заболевания менингитом среди членов семьи больного инфекцией, вызванной. Н. influenzae, в 585 раз превышает ее у остальных лиц того же возраста. Вероятность заражения особенно велика у детей младшего возраста (6% среди контактных детей в возрасте до 1 года и 2,1% —в возрасте до 4 лет). Таким образом, по опасности заболевания детей эта инфекция приближается по контагиозности к менингококковой. Менингит, вызванный Н. influenzae, в США чаще встречается у лиц из малообеспеченных слоев населения. Заболевают им преимущественно чернокожие американцы- среди американцев, говорящих на испанском языке, уровень заболеваемости в 1,6 раза выше, чем среди остального населения. Наиболее высокий уровень заболеваемости (491 на 100 000) регистрируется среди эскимосских детей в возрасте до 5 лет, проживающих на Аляске. Больные серповидно-клеточной анемией, дети с врожденной или приобретенной аспленией подвержены заражению типом b возбудителя гриппа- заболевание протекает тяжело.
Антитела против полисахарида этого микроорганизма играют важнуюроль в механизме защитных реакций макроорганизма. Антитела к полирибофосфату принимают участие в опсонической активности сыворотки- антитела к другим антигенным факторам возбудителя также влияют на процессы опсонизации. Кроме того, важную роль при этом играют процессы классического и альтернативного пути активации комплемента.
Дети в возрасте до 2 лет почти не реагируют на введение полирибофосфата при естественном заражении и вакцинации. В связи с этим противогриппозная вакцина не обладает защитным действием в отношении детей этого возраста. Реакции на антиполирибофосфат детерминированы генетически. Дети с аллотипом Km (1), привитые полирибофосфатной вакциной Н. influenzae типа b, значительно слабее вырабатывают специфические антитела, чем дети без этого аллотипа. Обратное явление наблюдается в отношении полисахаридной вакцины менингококка типа С. У детей с эпиглоттидом или больных менингитом частота выявления антигена HL-A-W17 выше, чем в среднем в популяции.
Около 95% всех случаев заражения вызваны возбудителем типа b. Другие типируемые и нетипируемые штаммы редко бывают причиной серьезных системных заболеваний, хотя и обнаруживаются у детей в полости среднего уха при его воспалении. Быстрая диагностика инфекции проводится с помощью методов количественного иммуноэлектрофореза, латекс-агглютинации и ферментоподобной иммуносорбентной пробы.
Менингит (см. также раздел 9.17). В США Н. influenzae типа b относится к основным причинам бактериального менингита У детей в возрасте 1 мес. — 3 лет. Обычно он сопровождается бактериемией. Уровень заболеваемости детей в возрасте до 4 лет в США составляет 40 на 100 000, т. е. столь же высок, что и уровень заболеваемости полиомиелитом в довакционную эру. Самый высокий уровень отмечается среди детей в возрасте 6—9 мес., а почти половина всех случаев менингита зарегистрирована у детей в возрасте до 1 года. Чаще всего заболевание менингитом и смертность от него отмечаются в период с ноября по январь, но спорадические случаи встречаются в течение всего года.
Клинически менингит, вызываемый Н. influenzae, невозможно отличить от менингококкового и пневмококкового. Частота летальных исходов колеблется от 2 до 18% и зависит от своевременной диагностики, начала лечения и поддерживающей терапии. Менингит, вызванный Н. influenzae типа b, может сопровождаться другими проявлениями инфекции, в том числе пневмонией, артритом, остеомиелитом, перикардитом и эндофтальмитом. Примерно у 20% выживших больных в течение длительного времени сохраняются остаточные явления. Они могут быть тяжелыми и явными (параличи, судороги, заторможенность) или более легкими {снижение интеллекта, повышенная возбудимость, неусидчивость, затруднения при обучении, нарушения речи). Выраженные нарушения слуха регистрируются у 5—10% переболевших детей. Анемия, связанная с быстрым разрушением эритроцитов, при этой форме менингита наблюдается чаще, чем при менингитах другой этиологии.
Острый эпиглоттит (см. также раздел 10.54). Это тяжело протекающее, часто заканчивающееся летально заболевание встречается преимущественно у детей в возрасте 2—7 лет. Оно характеризуется острым началом, внезапным повышением температуры тела, болями в горле, одышкой, быстро нарастающей закупоркой дыхательных путей и потерей сознания. В течение нескольких часов острый эпиглоттит может привести к смерти из-за полной обструкции гортани, если не будут приняты экстренные меры.
При физикальном обследовании ребенка вначале отмечают незначительную охриплость голоса. При умелом осмотре горла и осторожном надавливании на корень языка в глаза бросается увеличенный яркий вишнево-красного цвета надгортанник. При прямом осмотре надгортанника его можно травмировать, в результате чего все развившееся воспаление усиливается, провоцируя острую закупорку дыхательных путей. В этих случаях необходима срочная интубация трахеи. Установление адекватной аэрации с помощью вазотрахеальной интубации или трахеостомии показано при явных признаках эпиглоттита, даже в том случае, если при осмотре больного не выявлено тяжелого нарушения функции дыхания.
Бактериемия наблюдается у большинства больных, поэтому во всех случаях показано срочное введение парентерально ампициллина или левомицетина. Сопутствующие заболевания встречаются нечасто, но могут развиться менингит, пневмония, шейный лимфаденит и воспаление полости среднего уха.
Клеточные антигены у больных острым эпиглоттитом генетически отличаются от антигенов, выявляемых у лиц, даже близких родственников, перенесших менингит. После перенесенного эпиглоттита в крови больных повышается титр антител к Н. influenzae типа L, тогда как после менингита этого не происходит. Это отличие может быть обусловлено и возрастом детей, заболевающих эпиглоттидом позднее. Однако результаты недавно проведенных исследований свидетельствуют о том, что эритроциты и генетические маркеры лимфоцитарных антигенов у этих двух, групп больных существенно различны.
Пневмония. Истинный уровень заболеваемости детей пневмонией, вызванной Н. influenzae, неизвестен, однако чаще ею болеют дети в возрасте до 4 лет. Симптоматика заболевания не отличается от бактериальной пневмонии любой другой этиологии. Нередко она сопровождается менингитом, эпиглоттидом, среднимотитом. Рентгенографические изменения также нехарактерны. Диагноз устанавливают на основании получения положительных результатов посева крови и плеврального выпота, данных метода количественного иммуноэлектрофореза либо реакции латекс-агглютинации с сывороткой крови, плевральным выпотом и мочой. Если пневмонией, вызванной Н. influenzae типа b, заболел ребенок из коллектива, в котором превалируют устойчивые к ампициллину штаммы возбудителя, необходимо начать лечение левомицетином.
Гнойный артрит (см. также раздел 9.15). Н. influenzae наиболее частый возбудитель гнойного артрита у детей в возрасте до» 2 лет или младше. Чаще всего поражаются крупные суставы! (тазобедренный, коленный, плечевой, локтевой). Нередко одновременно развивается менингит. Клинические проявления гнойного артрита не отличаются от таковых при гнойных артритах другой этиологии. Посевы крови и/или внутрисуставной жидкости позволяют обнаружить возбудитель у 85% больных. Диагноз подтверждается результатами исследования мазков, окрашенных- по Граму, иммуноэлектрофореза сыворотки и/или внутрисуставной жидкости. Лечение в течение не менее 2 нед. левомицетином. и/или ампициллином, что зависит от чувствительности возбудителя в коллективе, должно начинаться сразу после установления, диагноза гнойного артрита. Показания к пункции, хирургическому вмешательству и дренированию полости сустава см. в разделе 10.15. Гнойный артрит, вызванный Н. influenzae, обычно не оставляет необратимых изменений у детей.
Целлюлит (паниикулит). Н. influenzae типа b является причиной 5—14% всех гнойных панникулитов у детей младшего возраста. Более 85% детей с этой формой патологии были в возрасте менее 2 лет. Заболевание часто начинается с симптомов- неспецифической респираторной инфекции, после чего остро развивается гнойный панникулит, как правило, в области головы и шеи, на щеках и в окологлазничной области. Указания на предшествовавшую травму обычно отсутствуют. Граница пораженных участков нечеткая, сами они уплотнены. Синюшно-красный ила фиолетовый оттенок области поражения не относится к специфическим признакам этой инфекции. Точно так же отсутствие фиолетового оттенка не позволяет исключить инфекцию Н. influenzae типа b. При панникулите в области щек первичным фокусом инфекции нередко служит ипсилатеральное воспаление в полости среднего уха (распространение процесса происходит по лимфатическим путям). Одновременно может развиться менингит или гнойный артрит. При посевах крови положительные результаты получают у 80% больных. Возбудитель обнаруживается при посеве аспирата из очагов поражения на коже. Для получения материала в кожу можно предварительно ввести 0,1 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида. Лечат больных антибиотиками до тех пор, пока не нормализуется температура тела, но не менее 1 нед. после ликвидации всех признаков заболевания.
Остеомиелит (см. также раздел 9.14). Н. influenzae типа b сравнительно редко вызывает остеомиелит у детей (не более 3% случаев). Чаще всего заболевают дети в возрасте до 2 лет- в процесс вовлекаются преимущественно большие трубчатые кости (бедренная, плечевая, большеберцовая). Этиология заболевания может быть установлена на основании результатов посева аспирата из костного мозга, изучения мазков, окрашенных по Граму, или метода количественного иммуноэлектрофореза. Лечение см. в разделе 10.14.
Перикардит (см. также раздел 11.79). Бактериальный перикардит, вызванный Н. influenzae типа b, составляет около 15% всех случаев перикардита у детей. Возраст больных обычно колеблется в пределах 2—4 лет. Инфекция верхних дыхательных путей часто предшествует развитию симптомов перикардита. Последние выражаются лихорадочным состоянием, дыхательными нарушениями, тахикардией. Сопутствующие инфекции выявляются у 80% больных. Этиологический фактор устанавливают на основании результатов посева крови или перикардиального выпота. Окраска мазков по Граму и иммуноэлектрофорез перикардиального выпота также помогают диагностике. Лечение заключается во внутривенном введении ампициллина и/или левомицетина. Перикардэктомия важна для дренирования гнойного выпота из перикарда, а также для предотвращения тампонады сердца и констриктивного перикардита в последующем.
Бактериемия без видимого очага инфекции (см. также раздел 9.10). Бактериемия, вызванная Н. influenzae типа b, может развиваться у больных с единственным местным признаком: воспалением верхних дыхательных путей или фарингитом. Несмотря на то что вначале заболевание может протекать нетяжело, эти дети подвержены высокому риску развития тяжелых заболеваний, таких как менингит или пневмония.
Заболевание новорожденных. У новорожденного заболевание чаще всего вызывают нетипируемые штаммы Н. influenzae. У них развиваются септицемия, пневмония, респираторный дистресссиндром, конъюнктивит, менингит, мастоидит, гнойный артрит и везикулярные поражения кожи.
Разные органные поражения. Н. influenzae может вызывать заболевание мочевыводящих путей, эпидидимит и орхит, шейный лимфаденит, острый глоссит, воспаление кист тиреоглоточного протока.
Средний отит (см. также раздел 10.41). При посевах жидкости, полученной при тимпаноцентезе из полости среднего уха, у 20—35% детей с острым средним отитом выявляют рост Н. influenzae. Из выделенных штаммов возбудителя 85—90% оказываются бескапсульными- из типируемых штаммов преобладает тип b. У большинства больных обнаруживаются и другие признаки этой инфекции.
Лечение. Устойчивость к ампициллину, обнаруженную в 1974 г. у нетипируемых штаммов Н. influenzae, связывают с продукцией фермента бета-лактамазы. Превалирование ампициллин- устойчивых симптомов варьирует в разных частях страны и должно постоянно изучаться в каждом регионе. Выявление ребенка с инфекционным заболеванием, предположительно вызванным Н. influenzae, в районе, в котором выделены ампициллинустойчивые штаммы возбудителя, диктует необходимость лечения сочетанием ампициллина с левомицетином. К тяжелым и опасным для жизни заболеваниям относят менингит, пневмонию, гнойный артрит, перикардит и панникулит, но не средний отит. Если результаты посева подтверждают чувствительность возбудителя к ампициллину, то левомицетин отменяют. Активность бета-лактамазы можно быстро определить с помощью рН-индикаторной системы. Продукция фермента свидетельствует об устойчивости к ампициллину. При получении отрицательных результатов не следует спешить с отменой левомицетина, так как устойчивость к ампициллину может быть обусловлена другими механизмами. Следует ожидать результатов определения лекарственной чувствительности методом дисков или разведений. Иногда у одного и того же больного из одного фокуса инфекции выделяют устойчивые, а из другого — чувствительные штаммы возбудителя- специфическую чувствительность в этом случае необходимо определять до отмены левомицетина. В последние годы выделяются штаммы Н. influenzae, устойчивые и к левомицетину, что сопряжено с выработкой фермента ацетилтрансферазы. Определенное значение в лечении таких больных имеют мексалактам и третье поколение производных цефалоспорина, эффективные in vitro в отношении штаммов, устойчивых как к ампициллину, так и к левомицетину.
Профилактика. Не существует вакцины, способной надежно защитить детей от заболеваний, вызываемых Н. influenzae типа b. Предложенные в настоящее время вакцины требуют значительного усовершенствования и повышения иммунологических характеристик.
Поскольку риск повторного заражения Н. influenzae вполне сопоставим с таковым в отношении менингококковых заболеваний, вполне оправдано профилактическое лечение антибиотиками. Проведенные исследования обнаружили способность рифамицина предупреждать эту инфекцию. Им рекомендуют лечить детей в возрасте до 4 лет из семейных контактов. Родители больных детей должны быть предупреждены о риске повторного заражения уже переболевшего ребенка и проявлении особой настороженности в отношении ранних симптомов.
ИНФЕКЦИЯ, ОБУСЛОВЛЕННАЯ HEMOPHILUS APHROPHILUS
Эта небольших размеров грамотрицательная неподвижная и полиморфная коккобацилла очень похожа на Н. influenzae, особенно в окрашенных мазках. Необходимо отличать ее и от других аэрофильных и плохо растущих на питательных средах грамотрицательных возбудителей. Естественный резервуар инфекции и источники редких заражений установлены неточно. Микроорганизмы были выделены из соскобов с десен, междентального материала и миндалин. Заболевание может возникать при контакте с домашними животными, прежде всего с собаками. Возбудитель был обнаружен в ранах после укусов собак. Однако многие заболевшие не имели контактов с животными.
Инфекция Н. aphrophilus часто выявляется у лиц с серьезными хроническими заболеваниями. Симптоматика заболевания определяется локализацией инфекции. Чаще всего развиваются эндокардит, несколько реже абсцессы мозга, синуситы, смешанная раневая инфекция, пневмония и/или эмпиема, средний отит, гнойный артрит, остеомиелит и менингит. Дети с врожденными синими пороками сердца подвержены большему риску развития абсцессов мозга.
Стандартный метод определения лекарственной чувствительности с помощью дисков оказывается непригодным в отношении Н. aphrophilus. Приходится пользоваться методом разведений для уточнения вопросов лечебной тактики в особо серьезных случаях. Большинство штаммов возбудителя чувствительны к левомицетину, тетрациклину и стрептомицину. Чувствительность к пенициллину, эритромицину и цефалоспорину варьирует в широких пределах у разных штаммов микроорганизмов.
