Инфекция, вызываемая анаэробными микроорганизмами - инфекционные заболевания у детей
Видео: Глава ВОЗ: мир не готов к угрозе инфекционных заболеваний (новости)
- ИНФЕКЦИЯ, ВЫЗЫВАЕМАЯ АНАЭРОБНЫМИ МИКРООРГАНИЗМАМИ (НЕ КЛОСТРИДИЯМИ)
Заболевания человека, вызванные анаэробными бактериями, известны с 1896 г. Даже в 1968 г. Sanders и Stevenson нашли в литературе ссылки всего на 36 случаев подобных заболеваний у детей. Современная бактериологическая техника и настороженность врачей позволяют достаточно точно оценивать распространенность и значение анаэробной инфекции у детей.
Этиология. Анаэробные бактерии широко распространены в почве, входят в состав нормальной микрофлоры человека, постоянно обнаруживаются на слизистых оболочках, особенно в полости рта и желудочно-кишечном тракте. В полости рта, во влагалище и на коже соотношение анаэробных и аэробных бактерий составляет 10:1. В колониях анаэробные бактерии преобладали над факультативными в отношении 100: 1.
Анаэробные микроорганизмы обычно погибают в присутствии кислорода, но степень их чувствительности к нему различна. Некоторые возбудители анаэробных инфекций могут расти в присутствии кислорода, хотя и менее интенсивно, чем без него (факультативные анаэробы). Облигатные анаэробы не развиваются в среде, содержащей кислород. У человека доминируют облигатные анаэробы. Классификация анаэробных микроорганизмов приведена в табл. 9—26.
Эпидемиология. При развитии анаэробной инфекции у детей возбудители заболевания могут обнаруживаться в крови, брюшной полости и мягких тканях. Из всех указанных сред, кроме крови, обычно выделяют несколько штаммов как анаэробных, так и аэробных микроорганизмов.
Частота анаэробной инфекции у детей невелика. По данным обширных исследований, анаэробные микроорганизмы были обнаружены в крови всего у 0,3% обследованных детей. В противоположность этому аэробные микроорганизмы были выделены из крови у 9% госпитализированных детей. Из всех случаев подтвержденной бактериемии анаэробная инфекция составляет всего 5,8% (в том числе 8,7% в период новорожденности и 4,8% у детей в возрасте старше 1 года). Анаэробный сепсис был зарегистрирован у 10,1% новорожденных с явными клиническими признаками бактериемии (аэробные микроорганизмы из крови у них не высевались).
Видео: Мир интересных идей и людей. Новый взгляд на онкологию. Александр Ермоленко.
Таблица 9-26. Классификация некоторых представителей анаэробных микроорганизмов
Неспорообразующие грамотрицательные бактерии В. corrodens Бактероиды: В. fragilis, В. oralis, В. melaninogenicus, В. corrodens Фузобактерии: F. nucleatum, F. varium, F. necrophorum, F. mortiferum Спорообразующие грамположительные бактерии Клостридии: С. perfringens (welchii), С. tetani, С. botulinum, С. novyf, С. septicum, С. ramosum Неспорообразующие грамположительные бактерии: Actinomyces, Arachnia, Bifidobacterium, Eubacterium, Propionibacterium, Lactobaccilus Грамположительные кокки: Peptococcus, Peptostreptococcus, microaerophili cocci
Грамотрицательные кокки: Veillonella, Acidaminococcus, Megasphaera
Главными клиническими ориентирами, позволяющими думать о возможности анаэробной инфекции у детей, являются: 1) длительные затрудненные роды, сопровождающиеся ранним разрывом оболочек плодного пузыря- 2) перитонит, или септицемия, обусловленная кишечной непроходимостью и перфорацией кишки или аппендицитом- 3) врожденные или приобретенные заболевания, нарушающие сопротивляемость организма ребенка к инфекции.
Видео: Инфекционные болезни. Новая жизнь №81
Патогенез. В обычных условиях анаэробы маловирулентны для человека. Однако любые состояния, сопровождающиеся снижением уровня кислорода в тканях и ослаблением окислительно-восстановительных процессов, создают предпосылки для размножения анаэробной флоры и проявления ее патогенных свойств. В некоторых случаях эти условия создаются при сниженном поступлении кислорода в ткани, но чаще всего аэробные микроорганизмы разрушают здоровые ткани, нарушая их оксигенацию и создавая условия для последующего размножения анаэробной флоры.
Заболевания легких и плевры, обусловленные анаэробными микроорганизмами, обычно развиваются после аспирации (наркоз, дисфункция пищевода, тонзиллэктомия, экстракция зуба), на фоне существующих внелегочных очагов анаэробной инфекции (средний отит, фарингит, бактериальный эндокардит, перитонит), после проникающих ранений грудной клетки и операций на сердце, на фоне системных заболеваний, ослабляющих сопротивляемость организма. Абсцессы мозга могут возникать при хроническом среднем отите, мастоидите, синусите, абсцессе легкого, при врожденных пороках сердца с правым и левым шунтом, при бактериальном эндокардите, инфекциях и травмах лица и головы и операциях на мозге.
Перитонит и бактериемия развиваются после перфорации тонкого или толстого кишечника, аппендицита, холецистита или гастроэнтерита.
Анаэробная инфекция у новорожденных обычно наблюдается после длительных родов, сопровождающихся ранним разрывом оболочек плодного пузыря, либо при некротическом энтероколите.
Патоморфология. Условия для развития анаэробной инфекции появляются при развитии абсцессов и обширном разрушении тканей. Локализация поражений определяет особенности морфологических изменений.
Клинические проявления. Заболевание, вызванное анаэробными микроорганизмами, может развиться в любом органе.
Локализация инфекции в верхних дыхательных путях встречается редко. Обычно развивается периодонтит, связанный с несоблюдением элементарных требований гигиены или неправильным расположением зубов. При этом отмечается гнилостный запах из полости рта, десны воспалены и отечны, при надавливании на них выделяется дурно пахнущий экссудат. Могут развиваться периапикальные абсцессы и остеомиелит верхней или нижней челюсти.
Анаэробные бактерии обычно обнаруживаются при хронических синуситах, среднем отите, мастоидите, перитонзиллярном и заглоточном абсцессах, у больных паротитом и с шейным лимфаденитом. Однако оценить роль этих микроорганизмов весьма трудно, так как одновременно в участках поражения содержатся и возбудители аэробных инфекций.
фузобактерии, по-видимому, играют важную роль в развитии ангины Венсана, характеризующейся изъязвлением миндалин и появлением на них коричневого или серого цвета зловонного налета. Быстро развивающийся некроз и расплавление окружающих тканей может привести к перфорации сонной артерии.
Ангина Людвига представляет собой острое воспаление клетчатки в подъязычной и подчелюстной областях. Инфекция распространяется быстро без вовлечения в процесс лимфатических узлов и образования абсцессов. Может наступить закупорка дыхательных путей, требующая срочной трахеостомии.
Анаэробная инфекция нижних отделов дыхательных путей обычно принимает форму некротизирующей пневмонии, абсцесса легкого или гнойной эмпиемы. В этих случаях могут быть полезны анамнестические данные об аспирации инородных тел. Вначале обычно развивается пневмония, а затем абсцесс вследствие расплавления легочной ткани. Мокрота отличается тяжелым гнилостным запахом.
Анаэробная инфекция ЦНС проявляется абсцессом мозга, субдуральной эмпиемой или септическим тромбофлебитом вен коры или венозных синусов. Развитию этих поражений способствует воспалительный процесс в прилежащих органах или гематогенное распространение инфекции из отдаленных очагов, например из легких или сердца. Абсцесс мозга проявляется головными болями, нарушением сознания, ступором, судорогами, очаговыми выпадениями функции двигательных и чувствительных нервов и нарушением речи. Температура тела остается в пределах нормы или незначительно повышается. Отек соска зрительного нерва у детей наблюдается редко. Гнойный менингит редко вызывается анаэробными микроорганизмами. Выявление их в СМЖ у больного с симптомами менингита служит подтверждением диагноза абсцесса мозга или субдуральной эмпиемы.
Проникновение содержимого кишечника, весьма богатого анаэробной флорой, в брюшную полость часто приводит к развитию анаэробного перитонита. Тем не менее из перитонеального выпота обычно высеваются одновременно как аэробные, так и анаэробные микроорганизмы. Клинические проявления подобных поражений зависят от характера основного заболевания, выраженности и локализации развивающихся осложнений. По сравнению с этими факторами количество и тип бактериальной флоры имеют второстепенное значение.
По клиническим проявлениям анаэробная бактериемия не отличается от аэробной. Могут развиться лихорадочное состояние, лейкоцитоз, желтуха, гемолитическая анемия и шок. Анаэробная бактериемия нередко развивается на фоне заболевания желудочно-кишечного тракта (некротический энтерит) или органов мочеполовой системы (мочекаменная болезнь).
Инфекция анаэробными микроорганизмами может вызывать остеомиелит, септический артрит, заболевания мочевых путей, поддиафрагмальные и печеночные абсцессы, лимфадениты, заболевания кожи и мягких тканей.
Диагноз. Диагностика анаэробной инфекции зависит от: 1) настороженности врача в отношении возможности соответствующей инфекции- 2) правильности выбора и получения материала для бактериологического исследования- 3) использованием сред и методов, позволяющих выделить анаэробные микроорганизмы.
К клиническим признакам, позволяющим заподозрить анаэробную инфекцию, относятся дурно пахнущий экссудат или отделяемое, некротически измененные ткани или развитие гангрены, локализация инфекции в глубоких складках слизистой оболочки, накопление газа в тканях, развитие инфекции после укусов животным или человеком в зоне массивных тканевых разрушений (травма или злокачественная опухоль), отсутствие положительного действия аминогликозидов. Дополнительными указаниями на возможность анаэробной инфекции могут служить эндокардит при отрицательных результатах посева крови на обычную флору, септический тромбофлебит или бактериемия в сочетании с желтухой неясной этиологии.
Подтверждением диагноза анаэробной инфекции служит определение возбудителя методом посева из пораженного органа. Очень важно не допустить вторичного загрязнения клинической пробы пли питательной среды. Объектом бактериологического исследования обычно служат кровь больных, желчь, экссудат из плевральной, брюшной полостей или из полости перикарда, СМЖ, содержимое абсцессов, аспират из глубоких слоев ран, трахеи и биоптат органов, полученный в асептических условиях (мягкие ткани, аппендикс, желчный пузырь, лимфатические узлы).
Не следует проводить бактериологические исследования на анаэробную флору отделяемого из полостей рта и носа, мокроты, промывных вод бронхов и желудка, кала, мочи, содержимого влагалища и выделения из свищей. Анаэробная микрофлора содержится во всех этих материалах даже в нормальных условиях. В связи с этим даже положительные результаты посева подобного материала не имеют диагностического значения, так как они не позволяют установить связи между анаэробным микроорганизмом и развившимся заболеванием.
К ориентирам при бактериологическом исследовании, позволяющим предположить анаэробную инфекцию, относятся отсутствие роста при посеве гнойного материала на питательные среды (так называемый стерильный гной)- отрицательные результаты посева при определении грамположительных палочек в мазках, окрашенных по Граму- рост колоний на тиогликолатовой среде или на средах с содержанием 100 мкг/мл канамицина, неомицина или паромомицина- образование газа и гнилостный запах, исходящий от выросших культур- характерный вид колоний, инкубированных в анаэробных условиях.
Быстрый диагноз бактероидной инфекции возможен с помощью метода непрямой иммунофлюоресценции. В этих случаях используют специфическую антисыворотку против капсульного полисахарида В. fragilis и комбинированную антисыворотку против разных серотипов этих бактерий. Проба обладает высокой чувствительностью, ложноположительные результаты отмечаются редко (9,7%). Быстро установить диагноз анаэробной инфекции возможно также при газожидкостной хроматографии патологического материала.
Лечение. Идентификация анаэробных возбудителей требует длительного времени в связи с медленным ростом их. Кроме того, данные лаборатории о чувствительности анаэробов к лекарственным препаратам не всегда соответствуют клиническим наблюдениям. Обычно тип возбудителя анаэробной инфекции удается предсказать на основании клинических проявлений патологического процесса и его локализации. Поддается прогнозированию и чувствительность бактерий. В связи с этим клиницисты имеют возможность назначать лечение, не дожидаясь результатов бактериологического исследования.
Пенициллин G эффективен почти при всех инфекциях, вызванных грамположительными и грамотрицательными анаэробными бактериями. Исключение составляют В. fragilis, обладающие устойчивостью к пенициллину, ампициллину и цефалоспорину. Большинство анаэробных патогенных микроорганизмов чувствительны к левомицетину, клиндамицину, карбенициллину. Эритромицин оказывает действие на анаэробные кокки. В прошлые годы рекомендовалось лечение тетрациклином, но в последнее время значительно повысилась частота лекарственной устойчивости возбудителей к нему, поэтому назначение тетрациклина обычно неоправданно. Аминогликозиды (канамицин и гентамицин) не влияют на анаэробные бактерии. Цефокситин был с эффектом применен при лечении небольшого числа больных, но опыт лечения им детей весьма невелик. Цефокситин оказывает бактериостатическое действие на В. fragilis (в 80% случаев) и С. perfringens, но не влияет на остальные типы клостридий. Выраженный эффект был отмечен при лечении больных метронидазолом. Препарат назначается для приема внутрь. Эффективен даже при абсцессе мозга у детей.
Лечение только пенициллином обычно вполне достаточно при анаэробной инфекции органов дыхания. При другой локализации инфекции и подозрении на анаэробную бактериемию рекомендовано комбинированное лечение пенициллином и левомицетином. Клиндамицин считают заменителем левомицетина при всех формах анаэробной инфекции, кроме абсцесса мозга, поскольку он не проникает через гематоэнцефалический барьер. При смешанной аэробной и анаэробной инфекции, особенно при ее локализации в брюшной полости, желудочно-кишечном тракте, забрюшинном пространстве или органах мочеполовой системы, рекомендуют лечение левомицетином или клиндамицином в комбинации с гентамицином или канамицином.
Дозы всех антибиотиков, используемых для лечения анаэробной инфекции, не отличаются от обычно рекомендованных при заболеваниях, вызванных аэробными возбудителями. Продолжительность лечения варьирует в зависимости от конкретных особенностей каждого заболевания.
Прогноз. Важное значение для прогноза при анаэробной инфекции имеют возраст больного, форма процесса и своевременность установления диагноза и начала соответствующего лечения. Частота летальных исходов у новорожденных колеблется от 4 до 37,5%. Столь значительные колебания зависят от неодинакового контингента больных, разного подхода к диагностике инфекции и характера материала, направляемого на бактериологическое исследование. Наибольшую частоту выявления анаэробной флоры при наименьшем показателе смертности наблюдают в случаях, когда на бактериологическое исследование направляют кровь из пупочного канатика. Правда, подобные находки могут отражать не истинную активную инфекцию, а транзиторную бактериемию, развившуюся в родах. Наименьшее число случаев выявления анаэробных бактерий в крови при наиболее высоком уровне смертности от этой инфекции регистрируется в лечебных центрах, в которых на бактериологическое исследование направляют кровь из периферических сосудов.
Уровень смертности от анаэробной инфекции наиболее высок при распространенном поражении и обширном некрозе тканей, недостаточной хирургической обработке ран и некротическом энтерите.
