Туберкулез центральной нервной системы - инфекционные заболевания у детей
Видео: Как уберечь детей от опасных инфекций?
Видео: Нужно ли ставить прививки детям?
Менингит служит основной причиной смерти детей. Чаще всего он развивается в течение первых 6 мес. после первичной инфекции и до разработки эффективной химиотерапии всегда заканчивался летально. Смерть наступала не позднее чем через 20 дней после появления первых симптомов заболевания. Антибактериальная терапия позволила значительно снизить уровень смертности, однако выздоровление и остаточные изменения зависят от своевременности поставленного диагноза.
Туберкулезный менингит может развиваться в любом возрасте, но чаще всего им заболевают дети в возрасте 6 мес. — 2 лет. В основе патогенеза лежит гематогенная диссеминация микобактерий и проникновение их в кору мозга, его оболочки и хориоидальное сплетение. На месте оседания возбудителя быстро образуются туберкулезные бугорки и казеозные фокусы. В зависимости от их локализации и размеров различают три основные формы туберкулеза ЦНС: менингит, туберкулема и серозный менингит.
Туберкулезный менингит. Начинаться он может по-разному: незаметно, остро и скоротечно, например при прорыве казеозного фокуса в субарахноидальное пространство. Клинические проявления условно разделяют на три стадии: 1) общие неспецифические симптомы- 2) развитие четкой неврологической симптоматики и 3) кома.
В 1-ю стадию трудно заподозрить истинную природу заболевания из-за нехарактерности симптоматики. У ребенка повышается температура тела, он теряет интерес к играм, у него появляются периоды отключения от окружающей обстановки. У детей старшего возраста отмечаются резкие изменения настроения, снижение успеваемости в школе, апатия и летаргия. Эти данные проявления часто отличаются интермиттирующим характером, остаются незамеченными или связываются с другими причинами.
В последующем раздражительность усиливается и чередуется с периодами апатии. Примерно у половины детей наблюдаются приступы рвоты, головные боли, у детей младшего возраста — судороги. Жалобы на боли в животе, запоры или поносы встречаются очень редко. Продолжительность 1-й стадии составляет обычно
около 1 нед., но может достигать и 3 нед. При прорыве туберкулезных очагов в субарахноидальное пространство продолжительность ее сводится к минимуму и часто клинически не улавливается, поскольку у больных быстро развивается коматозное состояние.
Отличительной особенностью 2-й стадии являются неврологические нарушения, развитие которых вначале обусловлено экссудативными изменениями в разных отделах мозга. Воспалительный процесс в менингеальных оболочках приводит к развитию ригидности мышц, симптомам Кернига и Брудзинского. По мере прогрессирования заболевания экссудативные и инфильтративные изменения распространяются на основание мозга, вызывая нарушения со стороны черепных нервов, и стволовую часть его Это проявляется страбизмом, птозом, замедлением реакции зрачков, снижением остроты зрения, повышением сухожильных и угнетением поверхностных рефлексов.
Вовлечение в воспалительный процесс кровеносных сосудов приводит к артериитам и васкулитам, способствующим отеку мозга. Развиваются признаки энцефалита: дезориентация, невнятная речь, гримасничание, выпадение и спутанность сознания, атетоидные движения, тремор конечностей. В последующем могут обнаруживаться гемипарезы и децеребрация.
Быстро развивающаяся у детей 3-я стадия характеризуется отсутствием реакции на окружающую обстановку, опистотонусом, децеребрационной ригидностью и отеком сосков зрительных нервов.
Диагноз необходимо устанавливать в возможно более ранние сроки. Важное значение имеют указания на контакт с больными туберкулезом. Кожные туберкулиновые пробы обычно оказываются положительными, а на рентгенограммах легких часто выявляют специфические изменения. Спинномозговая жидкость изменяется. Число клеток в ней, преимущественно одноядерных, превосходит 350 в 1 мл. Нередко оно достигает 1000, и все они в основном представлены полинуклеарами. Уровень глюкозы уже на ранних стадиях снижается до 400 мг/л и более, концентрация белка вначале бывает в пределах нормы или слегка увеличенной, но затем составляет 3000 мг/л и более. Снижение уровня хлоридов, ранее считавшееся специфическим признаком, в настоящее время трактуется как отражение низкого уровня их в сыворотке. Последнее обусловлено нарушениями секреции АДГ и реже гиповолемией. В спинномозговой жидкости, простоявшей несколько часов, часто образуется тонкая пленка, в которой обычно с помощью методов бактериоскопии и посева находят микобактерии.
Прогноз при туберкулезном менингите определяется двумя главными факторами: возрастом больного и стадией заболевания, на которой начато лечение. У детей в возрасте до 2 лет уровень смертности значительно выше, а неврологические осложнения и остаточные изменения наблюдаются чаще. Даже при лечении.
начатом во 2-й стадии заболевания, уровень смертности достигает 15%, а остаточные изменения в виде различных неврологических нарушений сохраняются у 75% выживших больных. При лечении, начатом только в 3-ю стадию туберкулезного менингита, уровень смертности составляет 50%, а остаточные изменения выражены у 80% детей. В противоположность этому лечение, начатое в 1-ю стадию заболевания, обеспечивает выздоровление 100% детей с минимальными остаточными изменениями со стороны нервной системы.
Неврологические нарушения после туберкулезного менингита заключаются в замедлении физического и психического развития ребенка, выпадении функции отдельных черепных нервов, гидроцефалии, атрофии зрительных нервов, глухоте, параличах, длительных периодах ступора или комы, судорогах и изменениях секреции питуитрина.
Серозный менингит. В некоторых условиях туберкулезный менингит протекает в виде серозного. Клинические проявления ничем не отличаются от симптоматики туберкулезного менингита на ранней стадии. Состав спинномозговой жидкости остается в пределах нормы у большинства больных. Обычно процесс заканчивается спонтанным выздоровлением. Тем не менее невозможность достаточно точно отдифференцировать его от более серьезных форм туберкулезного менингита диктует необходимость проведения полноценного лечения до тех пор, пока диагноз серозного менингита не будет установлен с достаточной уверенностью.
Туберкулема мозга. Туберкулемы головного и спинного мозга могут быть одиночными и множественными. Особенно часто они встречаются у жителей стран Ближнего Востока. Появляются они в любом периоде развития первичной туберкулезной инфекции и характеризуются симптоматикой медленно растущего опухолевидного образования. По клиническим и неврологическим признакам туберкулема мозга не отличается от внутричерепных опухолей. Заболевание можно заподозрить при выявлении туберкулеза других органов и на основании положительных туберкулиновых проб. Чаще всего диагноз устанавливают после операций, предпринятых по поводу предполагаемой опухоли мозга.
При выявлении туберкулемы во время операции не всегда следует ее удалять. Заживление достигается с помощью лечения противотуберкулезными средствами в течение нескольких лет. В редких случаях туберкулемы прорываются в субарахноидальное пространство, вызывая острые формы туберкулезного менингита.
