Сифилис - инфекционные заболевания у детей

ТРЕПАНОМАТОЗЫ

Сифилис - это хроническое инфекционное заболевание проявляется чередованием активного клинически выраженного периода с длительным латентным. Обязательные серологические исследования на сифилис у лиц, собирающихся вступить в брак, и широкое использование пенициллина привели к значительному уменьшению распространенности его. В последнее время повышается уровень заболеваемости среди подростков.
Возбудитель — бледная трепонема (Т. pallida) — при изучении в световом микроскопе представляет собой спиралевидную нить с 8—14 равномерными завитками. Длина ее колеблется от 5 до 15 мкм, а ширина — от 0,2 до 0,5 мкм. Она быстро погибает во внешней среде. Для нее характерны большая подвижность и плохая окрашиваемость даже в срезах тканей. Обнаружить ее в соскобе очень сложно. Микроскопию в затемненном поле зрения проводят немедленно после получения материала на исследование, т. е. пока трепонемы не погибли. Даже после длительного и успешного лечения они могут длительное время сохраняться в организме человека, особенно в глазной и спинномозговой жидкостях.
В обычных условиях заражение происходит при тесном контакте инфицированного участка с поврежденной кожей или слизистой оболочкой реципиента в области наружных половых органов, заднего прохода, губ, рта, лица, пальцев или в ином участке тела. Плод заражается от больной беременной, даже если заболевание у нее находится в латентном периоде. При гемотрансфузии заражения в настоящее время крайне редки.

ВРОЖДЕННЫЙ СИФИЛИС

Эпидемиология. Заболевание сифилисом плода связано с заболеванием беременной, своевременной диагностикой и рано начатым лечением. Эффективность превентивных мер была бы выше, если бы серологические пробы на сифилис производились повсеместно при вступлении в брак и повторялись в I триместре при каждой беременности. Плод может заболеть, если женщина заразилась уже после наступления беременности либо перенесла эту инфекцию в прошлом и у нее уже рождались здоровые дети.
Заболевание часто не удается распознать в раннем детском возрасте, особенно после проведенного эффективного лечения матери. Почти в 75% случаев оно диагностируется в США лишь у детей в возрасте старше 10 лет после развития серьезных осложнений. Успешная профилактика и борьба с врожденным сифилисом предусматривают высокую квалификацию клиницистов и широкое использование лабораторных и рентгенологических методов диагностики.
Патология. Сифилитические изменения у плода появляются лишь в возрасте после 5 мес. Отсутствие их на более ранних этапах эмбрионального развития пытались объяснить тем, что трепонема не проходит через плацентарный барьер до тех пор, пока полностью не сформировалась децидуальная гемохориальная оболочка. Более обоснованным считается мнение о    том, что она проникает в ткани плода на самых ранних этапах его развития, но отсутствие реакций клеточного иммунитета в этот период не позволяет проявиться характерным морфологическим изменениям.
Сифилис, как правило, бывает причиной выкидыша- у 25% нелеченых женщин плод погибает. В остальных случаях могут рождаться дети, у которых в течение нескольких недель и даже месяцев отсутствуют какие-либо признаки заболевания. Тяжесть заболевания у плода зависит от времени его инфицирования, массивности инфекции и способности трепонем размножаться в его организме. Последнее обстоятельство определяется состоянием  иммунитета материнского организма и проводимым лечением, способным прервать или уменьшить тяжесть заболевания. Пенициллинотерапия может назначаться не только по поводу сифилиса, но и по поводу интеркуррентных заболеваний.
Сифилитические изменения могут развиваться во всех тканях плода. Наиболее выражены они (как у мертво-, так и живорожденных) в костях,, костном мозге, легких, печени, селезенке. Появляются очаги экстрамедуллярного кроветворения. Поражения кожи и слизистых оболочек обнаруживаются обычно спустя несколько недель или месяцев после рождения. Лишь в единичных случаях они выражены уже ко времени появления ребенка на свет.
При врожденных формах сифилиса требуется немедленно начать лечение, в противном случае развиваются специфические поражения роговицы, зубов, костей, твердого неба и нервной системы.

Клинические проявления раннего врожденного сифилиса.

В первые несколько недель или месяцев после рождения ребенок может казаться вполне здоровым. Общая симптоматика заболевания (лихорадочное состояние, беспокойство, анемия, задержка развития) может не сопровождаться характерными изменениями со стороны кожи и слизистых оболочек. Точно так же местные изменения на коже и слизистых оболочках могут быть единственными признаками заболевания. Эта стадия врожденного сифилиса приблизительно соответствует по клинической картине вторичному сифилису у взрослых.
Характерными клиническими проявлениями служат разнообразные высыпания, ринит, гнусавость голоса, мокнущие язвочки на границе кожи и слизистой оболочки у углов рта, в области наружных половых органов и заднего прохода, увеличение селезенки, печени, лимфатических узлов и псевдопараличи. В соскобах с пораженных участков кожи и слизистых оболочек при исследовании в темном поле выявляют подвижные бледные трепонемы.

Рис. 9—7. Седловидный нос при раннем врожденном сифилисе.

Рис. 9—8. Длительно существующие остаточные изменения после врожденного сифилиса.

Элементы сыпи на коже могут быть единичными и распространенными, розеолезными и папулезными, отличаются розово-синюшным цветом, иногда приобретают буллезный характер или кольцевидную форму. Нередко они распространяются на ладонные и подошвенные поверхности, ногти истончаются, развиваются сифилитические паронихии, возможно, спровоцированные сосанием пальцев. Сыпь может исчезать спонтанно, но через несколько недель или месяцев появляется вновь. Она может подвергаться обратному развитию независимо от проводимого лечения. Однако сифилитический ринит обычно сопровождается изъязвлениями кожи верхней губы, после которых остаются нежные рубцовые изменения. Подобные же изъязвления глубоких структур носа приводят к его деформации по типу седловидного (рис. 9—7). Дефекты кожи и слизистых оболочек вокруг рта и наружных половых органов отличаются мокнущим характером, образуют трещины и раздражают ребенка. После их заживления остаются рубцы (рис. 9—8), преимущественно вблизи углов рта и на подбородке. На высоте высыпаний при раннем врожденном сифилисе могут наблюдаться приподнятые над кожей бляшки, обычно располагающиеся в перианальной области, иногда развиваются кондиломы, что свойственно более поздним стадиям заболевания. Высыпания обычно не сопровождаются зудом. Дактилиты, напоминающие изменения при серповидно-клеточной анемии, также могут представлять собой ранние проявления болезни.
Псевдопараличи обычно распространяются на одну конечность и более. Они связаны со специфическими изменениями костей по типу остита и периостита. Лимфатические узлы увеличены, плотной эластичной консистенции. При тяжело текущем заболевании появляются отеки, в основе которых лежит гипопротеинемия, а иногда и вовлечение в процесс почек (сифилитический нефроз). Анемия может быть обусловлена как основным заболеванием, так и присоединившейся бактериальной инфекцией органов дыхания.
Клинические признаки поражения ЦНС относительно редки при раннем врожденном сифилисе. Тем не менее в спинномозговой жидкости обязательно определяют клеточный состав, уровень белка и проводят серологические реакции на сифилис. В сомнительных случаях правильнее предположить вовлечение в процесс ЦНС. Острые менинговаскулярные изменения у детей раннего возраста заканчиваются нарушением психического развития, умеренно выраженной гидроцефалией и судорогами. Возможны и другие нарушения, проявляющиеся спустя много лет.
Рентгенологические изменения скелета при раннем врожденном сифилисе часто более важны в диагностическом отношении, чем результаты серологических и клинических исследований, Типичные изменения заключаются в множественных участках остеохондроза, преимущественно в области локтевых, коленных, голеностопных суставов и костей запястий. Характерные множественные периоститы развиваются в длинных трубчатых костях, а в некоторых случаях — в костях свода черепа. Зона эпифизарного роста в трубчатых костях расширяется, деформируется, иногда происходит острый эпифизеолиз. Признаки периостита могут сохраняться в течение многих месяцев, несмотря на адекватное лечение беременной в предродовом периоде и ребенка после его рождения.
Ранние проявления врожденного сифилиса могут исчезнуть   спонтанно, однако в тканях больного продолжает персистировать возбудитель. Он может сохраняться в организме в течение 50— 60 лет. Тем не менее дети вскоре становятся неконтагиозными и внешне выглядят здоровыми. У ребенка могут сохраняться определенные признаки, например западение спинки носа, высокий квадратной формы лоб, тонкие рубчики вокруг сморщенного рта и на подбородке. Другие нарушения, в частности деформация постоянных зубов, появляются значительно позднее. Молочные зубы у больных детей обычно не претерпевают изменений.
Клинические проявления позднего врожденного сифилиса. Эта «форма может развиваться у детей всех возрастов, кроме раннего. Наиболее частыми и важными ее проявлениями служит поражение зубов, глаз- скелета и ЦНС. Значительно реже развиваются подкожные гуммы, пароксизмальная гемоглобинурия, сердечнососудистые и другие висцеральные нарушения, более характерные для позднего сифилиса взрослых.
Интерстициальный кератит — самое частое осложнение со стороны органа зрения. Он бывает одно- или двусторонним и развивается в любом возрасте. Появляются светобоязнь, слезотечение и прогрессирующее помутнение роговицы, заканчивающееся слепотой в течение нескольких недель или месяцев. Реже встречаются хориоидит, ретинит, облитерация сосудов и атрофия зрительного нерва.
При вовлечении в процесс ЦНС обращает на себя внимание хронически текущая менинговаскулярная инфекция, которая может внезапно проявляться в препубертатном возрасте гемиплегией или судорогами. Чаще всего эти дети заторможены, с отсталым умственным развитием или раздражительны, склонны к асоциальным поступкам. Юношеские парезы не отличаются от парезов у взрослых, а сухотка спинного мозга встречается весьма редко. Поражение VIII пары черепных нервов часто бывает изолированным и не сопровождается другими видимыми нарушениями со стороны ЦНС. Они могут быстро прогрессировать и приводить к глухоте.

Рис. 9—9. Зубы Гетчинсона при врожденном сифилисе.

Триада Гетчинсона — классическое проявление позднего врожденного сифилиса. Она включает в себя глухоту, интерстициальный кератит и деформацию зубов (рис. 9—9).
Изменения скелета заключаются в персистирующем или рецидивирующем периостите, приводящем к значительному утолщению костей. Наиболее наглядно это прослеживается на большой берцовой кости, приобретающей саблевидную форму, и на» ключицах. К поздним проявлениям относятся дактилиты, а также периодически наступающие без видимой причины припухания суставов, особенно коленных, и чаще у мальчиков-подростков. Гуммозные изменения костей носа и твердого неба могут приводить к разрушению и деформации спинки носа и перфорации твердого неба.

Рис. 9—10. Серологические реакции у нелеченых больных.
1 — реакция агглютинации на стекле- 2 — антитела к трепонемам, определяемые с помощью иммунофлюоресценции- 3 — проба на иммобилизацию трепонем- 4 — проба на микрогемагглютинацию трепонем.

Диагноз. Серологические пробы на выявление сифилиса относятся к неспецифическим (нетрепонемальные, или реагиновые), и специфическим (трепонемальные). С помощью неспецифических проб определяют антитела IgG и IgM к липоидным антигенам неясного происхождения, с помощью специфических — антигены, специфичные для бледной трепонемы. В большинстве лабораторий традиционные слайд-проба и проба Колмера заменены более чувствительными: на быстрые реагины плазмы и автоматическую реагиновую пробу. Обе пробы, относящиеся к нетрепонемальным, обладают тем преимуществом, что позволяют получить быстрый и количественный ответ, чем облегчается оценка активности процесса. Показатели титра повышаются в период усиления активности, в том числе при рецидивах и неэффективности лечения, но снижаются во время затухания воспалительных изменений на фоне адекватного лечения (рис. 9—10). Степень уменьшения титра зависит от исходных показателей, времени после начала заболевания и его тяжести. Отрицательные результаты получают обычно уже через 1 год после начала адекватного лечения при первичном сифилисе и через 2 года — при вторичном. Лишь у небольшой части правильно и эффективно леченных больных они остаются положительными (так называемая персистенция реакций или сероустойчпвости). К основным недостаткам нетрепонемальных проб относятся их неспецифичность и частота получения ложноположительных результатов, в частности при различных иммунологических стимуляциях. Ложноположительные результаты получают при активных формах многих инфекционных заболеваний, при вакцинациях, коллагенозах, беременности и наркомании. В этих случаях их называют биологически ложноположительными. К сожалению, во многих случаях и при специфических трепонемальных реакциях получают нечеткие результаты, особенно при коллагенозных сосудистых заболеваниях и наркомании. Нетрепонемальные пробы имеют важное значение при наблюдении за больными первичным и вторичным сифилисом, но их не следует использовать для диагностики врожденного сифилиса. Например, материнские антитела, проникшие через плаценту в организм плода, могут обусловить ложноположительные результаты у неинфицированного ребенка. Правда, титр антител у него очень низкий (в 4 раза ниже, чем у матери). Кроме того, уже у 3-месячного ребенка антитела исчезают из крови. Ложноотрицательные реакции также могут быть получены у детей с врожденным сифилисом, если мать заболела в завершающем периоде беременности. В этих случаях отрицательные или сомнительные реакции периода новорожденности становятся положительными в постнатальном периоде.
Антитела к бледной трепонеме определяют с помощью двух специфических проб, причем проба с иммобилизацией трепонемы (ПИТ) наиболее надежна. Она основана на способности специфической сыворотки обездвиживать бледную трепонему в присутствии комплемента. Проба проводится в немногих лабораториях и требует наличия культур возбудителя заболевания. Наибольшее распространение в клинике получила другая трепонемальная проба абсорбции флюоресцирующих антител (ПАФА) .  В принципе она представляет собой вариант метода непрямой иммунофлюоресценции, в котором фиксированные антигены используются для выявления специфических антител в крови. Преимущества пробы состоят в ее чувствительности и специфичности. Положительные результаты получают как при ранних, так и поздних стадиях заболевания (см. рис. 9—10). Ложноположительные результаты получают преимущественно при заболеваниях, сопровождающихся пролиферацией лимфатической ткани, при циррозах, коллагенозах и наркомании. К недостаткам реакции относятся невозможность ее количественной оценки, некоторая субъективность в трактовке результатов и выявление положительных показателей в течение всей жизни. Ошибочная трактовка результатов ПАФА в периоде новорожденности связана также с тем, что она основана на выявлении антитрепонемальных антител из группы IgG. Положительные результаты этой реакции у адекватно леченной матери обусловливают положительные результаты у новорожденного. Лишь последующее наблюдение позволяет отличить пассивно приобретенные антитела от активно выработанных. В первом случае они исчезают после 6 мес. жизни, а во втором сохраняются и титр их увеличивается. В последнее время разработана специфическая проба гемагглютинации антител (ПГА) к бледной трепонеме. Ее преимущества перед ПАФА состоят в нетрудоемкости, доступности, возможности обойтись без флюоресцентной микроскопии и меньшей субъективности. Однако она уступает по чувствительности.
Значение серологических исследований спинномозговой жидкости как при врожденном, так и приобретенном сифилисе остается спорным. Антитела в ней, как реагины, так и трепонемальные, представляют собой результат либо их продукции непосредственно в нервной системе, либо диффузии из сыворотки. В связи с этим даже результаты слайд-пробы при врожденном и приобретенном первичном или вторичном сифилисе могут быть положительными даже при отсутствии специфических изменений в нервной системе. Между тем большинство авторов считают, что положительные серологические реакции служат показанием для лечения по поводу нейросифилиса даже при отсутствии неврологической симптоматики. Данные последних исследований свидетельствуют о том, что антитела из группы IgG могут проникать через плаценту из крови беременной в спинномозговую жидкость плода. Это означает, что врожденный нейросифилис не может быть диагностирован на основании лишь получения положительных результатов серологических исследований спинномозговой жидкости.

Бледная трепонема видна в темном поле при микроскопическом исследовании соскоба из мест изъязвлений на коже и слизистых оболочках при врожденном или вторичном сифилисе. Ее выявление позволяет поставить точный диагноз еще до- появления специфических антител в крови и. спинномозговой жидкости,  антибиотики и антисептики нарушают подвижность трепонемы,  в связи с чем снижается точность полученных данных. Для исследования не годится материал из ротовой полости, поскольку в ней сапрофитирует Т. microdentium, морфологически неотличимая от бледной трепонемы. Макро- и микроскопическое исследование плаценты может иметь вспомогательное значение в диагностике врожденного сифилиса. В этих случаях плацента может быть непропорционально большого размера. Микроскопически в щей выявляют очаги пролиферации и воспаления в ворсинках,признаки эндо- и периартериита и очаговой или диффузной незрелости ворсинок.
Лечение. Бледная трепонема чрезвычайно чувствительна к  действию пенициллина и не вырабатывает устойчивости к нему.  Бактерицидное действие антибиотика проявляется при его концентрации в крови более 0,03 мкг/мл. Низкие дозы пенициллина  (менее 0,0025 мкг/мл) даже в течение 24 ч не препятствуют развитию спирохет. Для обеспечения достаточного стерилизующего действия эта концентрация должна поддерживаться не менее  7 дней, при этом по мере увеличения дозы антибиотика эффективность его не повышается. Рекомендуемые режимы лечения  больных разными формами сифилиса приведены в табл. 9—37.
В инкубационном периоде эффективное лечение обеспечивается режимом, рекомендуемым в настоящее время для лечения больных гонореей (см. раздел 9.26). Высокий риск заражения, особенно при интимном контакте с больным активной формой Заболевания в течение предшествующих 3 мес., служит основанием для проведения профилактического лечения. Результаты серологического исследования в подобных случаях учитывать не следует. Их необходимо проводить только в дальнейшем для подтверждения диагноза и контроля за эффективностью лечения, лечение беременных. Обычные серологические исследования на сифилис следует проводить в первые 3 мес. беременности, а у  женщин из группы высокого риска и перед родами. Противосифилитическое лечение показано при клинических или серологических данных, свидетельствующих об активном процессе. Беременные, в прошлом уже прошедшие полноценный и эффективный курс лечения, не нуждаются в его повторении, если только при количественном серологическом исследовании не выявляется реинфекция (4-кратное увеличение титра антител).

Таблица 9-37. Лечение больных сифилисом

Ребенка, родившегося от больной женщины, необходимо лечить обычно рекомендуемыми дозами эритромицина. Более того, лечение следует проводить и детям, родившимся от женщин, во время беременности лечившихся от сифилиса без использования  пенициллина. Цефалоспорином можно заменить эритромицин при лечении женщин с аллергической реакцией на пенициллин. Однако опыт использования его у беременных пока невелик. Левомицетин и тетрациклин не следует назначать беременным.

Лечение при врожденном сифилисе. Риск заболевания плода значительно снижается, если беременная прошла адекватный курс противосифилитического лечения. Однако и в этом случае за новорожденным необходимо продолжать тщательное наблюдение до появления стойко отрицательных результатов нетрепонемальной серологической пробы. Новорожденные хорошо переносят пенициллин, поэтому лечение им следует назначать всем детям, если их матери не получили полноценного лечения во время беременности или оно проводилось без использования пенициллина. Отсутствие полных сведений о лечении матери также служит показанием для назначения пенициллина ребенку. У 15—20% больных развивается внезапно лихорадочное состояние (реакция Яриша — Герксгеймера). Оно встречается как при врожденном, так и при приобретенном сифилисе, и генез его остается неясным. Предполагают, что на фоне пенициллинотерапии происходит массовый лизис трепонем с высвобождением эндотоксина. Независимо от генеза развитие реакции не служит основанием для прекращения лечения пенициллином.