Ветряная оспа и опоясывающий герпес - инфекционные заболевания у детей
Ветряная оспа и опоясывающий лишай, столь различные по клиническим проявлениям, вызываются одним и тем же возбудителем.
Этиология. Возбудителем того и другого заболевания служит Herpesvirus varicellae. Структура вирусных частиц при исследовании под электронным микроскопом ничем не отличается от таковых Herpesvirus hominis. Вирус хорошо растет в культурах тканей человека. Сывороточные антитела, образующиеся после ветряной оспы, одинаково реагируют с антигенным материалом из пузырьков, появляющихся при опоясывающем герпесе и ветряной оспе.
Причины столь разных клинических проявлений при двух этих заболеваниях, вызываемых одним возбудителем, неизвестны. Возможно, что ветряная оспа — это проявление первичной инфекции, развившейся в восприимчивом к вирусу организме. В противоположность этому, опоясывающий герпес представляет собой реактивацию латентной инфекции в иммунном организме под воздействием экзогенных и эндогенных факторов: стресса, травмы, облучения, злокачественного новообразования.
Патология. Кожные изменения при том и другом заболевании идентичны и не отличаются от кожных высыпаний при простом герпесе. Более тяжелые формы заболевания могут сопровождаться некрозом и кровоизлияниями в слизистые оболочки ротовой полости трахеи, пищевода и кишечника.
Изменения во внутренних органах несколько варьируют. При летально закончившейся ветряной оспе в эндотелии капилляров выявляют внутриядерные включения, сами же стенки сосудов могут подвергнуться некротическим изменениям. Внутриядерные включения находят и в клетках большинства внутренних органов, в том числе в клетках слюнных желез, нервных сплетений желудка, кишечника и ЦНС. При исследовании мозга выявляют некроз нервных клеток, лептоменингит и перивенозную демиелинизацию, что напоминает аналогичные изменения при других формах постинфекционного энцефалита.
При опоясывающем герпесе наиболее характерны изменения нервной системы, особенно в нервных узлах, задних корешках и задних ротах спинного мозга. На ранних этапах поражаются преимущественно клетки нервных ганглиев, в которых появляются типичные внутриядерные включения. Вскоре развиваются некроз клеток и геморрагии. По мере дальнейшего прогрессирования процесса признаки дегенерации и воспаления выявляются в задних корешках и периферических нервных стволах. Может развиться односторонний сегментарный некроз нервных клеток в задних рогах спинного мозга (в противоположность полиомиелиту, при котором в процесс вовлекаются передние рога). В зоне поражения появляются признаки лептоменингита. Внутриядерные включения определяют в клетках симпатических ганглиев, нейролеммы, разветвлений нервных стволов и нервных сплетений внутренних органов.
ВЕТРЯНАЯ ОСПА
Видео: орхит Ветряная оспа - острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусами. Сопровождается появлением характерн...
Характерным признаком при ветряной оспе служит последовательное появление типичных пузырьков на коже и слизистых оболочках на фоне незначительных общих нарушений.
Эпидемиология. Заболевание высококонтагиозное. Более 90% заболевших составляют дети в возрасте до 10 лет. Пик заболеваемости приходится на возрастную группу 5—9 лет, но заболевают лица любого возраста, в том числе новорожденные. Вторичные случаи заболеваний среди восприимчивых к ветряной оспе лиц, контактировавших с больным в семье, составляют
примерно 90%. Около 96% взрослых иммунны к ней. Инфекция распространяется капельным или контактным путем, вспышки ее наблюдаются в период с января по май. Внутрибольничные вспышки эпидемий обычно обусловлены воздушным путем передачи инфекции. Возбудитель содержится в жидкости пузырьков, но в отличие от натуральной оспы не определяется в корках. Больной представляет эпидемическую опасность за сутки до появления высыпаний и в течение последующих 6—7 дней, пока все пузырьки не покроются корками. Эпидемии часто наступают после контакта с больным опоясывающим герпесом. Повторные случаи заболевания редки.
Клинические проявления. Инкубационный период составляет 11-21 день, но чаще 13—17 дней. К концу его появляются продромальные симптомы, за исключением легких случаев заболевания» проявляющиеся недомоганием, незначительным повышением температуры тела, снижением аппетита, сопровождаемыми иногда скарлатино- или кореподобной сыпью, и предшествующие за 24 ч типичным для ветряной оспы высыпаниям. Характерная особенность их состоит в быстроте появления. Вначале образуются небольшие красного цвета папулы, почти немедленно превращающиеся в прозрачные овальной формы пузырьки на эритематозном основании. Центральное вдавление в них отсутствует. Содержимое их в течение первых же суток становится мутным, они легко разрываются и покрываются коркой. Иногда они высыхают до появления в них помутнения. Обычно высыпания обильные, появляются в течение 3—4 дней сначала на туловище, затем на лице и волосистой части головы и минимально на дистальных отделах конечностей. В самых легких случаях заболевания насчитывают очень небольшое число пузырьков. Отмечается выраженная тенденция к преимущественной локализации их в местах наибольшего раздражения кожи и давления на нее, а не в зонах обычной локализации высыпаний при натуральной оспе. Для ветряной оспы характерен полиморфизм сыпи, наблюдаемый на высоте заболевания и связанный с разными сроками появления отдельных элементов ее. Наряду с вновь образовавшимися папулами присутствуют свежие прозрачные пузырьки, уже мутные и засохшие корки (рис. 9—21). Иногда, при тяжело протекающем заболевании, высыпания принимают вид глыбок и напоминают сыпь при натуральной оспе. Они сопровождаются постоянным и раздражающим зудом. Пузырьки на слизистых оболочках, особенно в полости рта, быстро мацерируются и изъязвляются. В отдельных случаях они локализуются на слизистых оболочках половых органов, конъюнктиве и роговице, что угрожает потерей зрения. Слизистая оболочка гортани редко вовлекается в процесс. Может развиться генерализованная лимфаденопатия.
Рис. 9—21. Изменения на коже при ветряной оспе.
Тяжесть течения может значительно варьировать. При легких формах наблюдают скудное число пузырьков, разбросанных по всему телу, и слабо выраженные общие нарушения. При тяжелых формах их число огромно, выражены симптомы интоксикации, температура тела повышается до 39,4—40,6°С. Системные проявления сохраняются не более первых 3—4 дней в период высыпания.
Иногда сыпь становится геморрагической в связи с умеренно выраженной тромбоцитопенией. Более тяжелая степень ее и геморрагии чаще всего встречаются при развитии таких осложнений, как пневмония, или у больных, получающих иммунодепрессивные средства. Может развиться быстротечная пурпура обычно в конце 1-й недели заболевания, нередко приводящая к гангрене, что, вероятно, представляет собой реакцию типа Швартцмана.
Буллезная форма встречается редко, в основном у детей в возрасте до 2 лет. В этом случае на коже вместо характерных пузырьков образуются крупные дряблые пузыри. В остальном течение заболевания не изменяется.
Врожденная ветряная оспа проявляется уже при рождении или в первые дни жизни ребенка, мать которого больна активной формой инфекции. Уровень смертности при ней достигает 20% в противоположность легко протекающему заболеванию, развивающемуся в постнатальном периоде.
Лабораторные методы исследования. Может быть незначительно выражен лейкоцитоз. Гигантские многоядерные клетки выявляются в отпечатках и соскобах, полученных со дна свежих пузырьков. Возбудитель удается выделить в культурах клеток разных тканей человека.
Диагноз. Наибольшее значение имеет дифференцирование между ветряной и натуральной оспой, которое затруднено при тяжелом течении первой и легкой форме второй. Помощь при этом могут оказать следующие клинические данные.
- При ветряной оспе сыпь появляется вначале на туловище, а затем распространяется на периферию, в то время как при натуральной оспе наоборот — с периферии на туловище.
- При натуральной оспе сыпь концентрируется на участках кожи, подверженных давлению и раздражению (спинка носа, запястья, линия пояса), тогда как при ветряной оспе эта тенденция не прослеживается.
- При ветряной оспе пузырьки поверхностные, в них отсутствует центральное вдавление, тогда как при натуральной они более глубокие, плотные и характеризуются вдавлением в центре.
- При ветряной оспе высыпания полиморфные, одновременно I встречаются все стадии эволюции пузырька, тогда как при натуральной все элементы сыпи находятся примерно на одинаковой стадии развития.
- Продромальный период при ветряной оспе слабо выражен и I короток (1—2 дня), тогда как при натуральной он длителен (3—4 дня) и протекает на фоне клинически выраженной симптоматики, сопровождается высокой температурой тела, снижающейся после высыпания.
Содержимое пузырьков можно исследовать под электронным микроскопом. Вирус ветряной оспы и опоясывающего герпеса резко отличается по своей морфологии от вируса натуральной оспы.
Осложнения. К основным осложнениям ветряной оспы относится вторичная бактериальная инфекция на месте кожных поражений- может встречаться тромбоцитопения с кровоизлияниями в коже и слизистые оболочки. Внутреннее кровотечение из изъязвленных образований и кровоизлияния в надпочечники могут привести к летальному исходу.
Пневмонией, вызванной возбудителем ветряной оспы, редко заболевают дети, но среди взрослых клинические или рентгенографические признаки ее отмечаются в 20—30% случаев всех заболеваний. Выздоровление наступает быстро, но остаточные рентгенографические изменения могут сохраняться в течение 6— 12 нед. Описаны случаи наступления смерти.
Молниеносная пурпура — одно из наиболее часто встречающихся осложнений ветряной оспы (см. раздел 14.74). Вовлечение в процесс гортани может обусловить отек слизистой оболочки и острую дыхательную недостаточность. Описаны случаи развития мио-, пери- и эндокардита, гепатита, гломерулонефрита, артрита и острого миозита. Везикулярный конъюнктивит и кератит встречаются редко и обычно заканчиваются благоприятно. Около 10% случаев синдрома Рея обусловлено ветряной оспой. Пороки развития могут отмечаться у детей, родившихся от женщин, перенесших ветряную оспу в I триместре беременности. Дети у них рождаются преждевременно, с рубцовыми изменениями на коже, атрофией мышц, хориоретинитом и другими аномалиями со стороны органа зрения, у них отмечаются судороги, отставание умственного развития и повышенная восприимчивость к инфекциям. Наиболее типичное осложнение со стороны ЦНС — постинфекционный энцефалит. Нередки при этом мозжечковые нарушения, такие как атаксия, нистагм, тремор. Энцефалит, проявляющийся в основном мозжечковой симптоматикой отличается более благоприятным прогнозом, чем сопровождающийся судорогами и комой. Частота смертельных исходов при этом варьирует от 5 до 25%. Почти у 13% выживших сохраняются тяжелые остаточные изменения в виде судорог, отсталости умственного развития и нарушения поведенческих реакций. Из других осложнений со стороны ЦНС следует отметить синдром Гийена — Барре, поперечный миелит, паралич лицевого нерва, неврит зрительного нерва с периодической утратой зрения и гипоталамический синдром с ожирением и рецидивирующей лихорадкой. В противоположность опоясывающему герпесу вирус при ветряной оспе не удается выделить из спинномозговой жидкости.
Риск тяжелого течения ветряной оспы повышен у детей, получающих кортикостероиды или антиметаболиты. Особенно он высок при лечении у детей, больных лейкозом, но смертельный исход наступает при лечении стероидами по поводу острого ревматизма или нефроза.
Профилактика. В Японии разработана и испытана живая аттенуированная вакцина. Она хорошо переносится, обеспечивает достаточно высокий уровень антител в крови и оказывает защитное действие при условии ее введения до контакта с больным или сразу же после него. Она не вызывала осложнений у детей, получающих кортикостероиды. Поскольку все герпес вирусы вызывают латентно протекающие заболевания, проявляющиеся много лет спустя после заражения или введения живой вакцины, необходимо провести более тщательную проверку ее действия, прежде чем рекомендовать массовую вакцинацию. Это тем более важно, что ветряная оспа относится к легко протекающим заболеваниям детского возраста. В настоящее время массовое проведение иммунизации этой вакцины нельзя признать оправданным, но она может быть полезной в отношении лиц, для которых ветряная оспа создает серьезную угрозу для жизни, например у больных с лейкозом.
Пассивный иммунитет можно создать с помощью иммуноглобулина к вирусу опоясывающего герпеса. Он представляет собой гамма-глобулиновую фракцию плазмы с высоким уровнем антител, полученной от больных, перенесших опоясывающий герпес. Он оказывает выраженное защитное действие при введении не позднее 72 ч после контакта с больным. Иммуноглобулин вводят внутримышечно по 5 мл. Однако результаты многочисленных исследований, проведенных в отношении здоровых восприимчивых к ветряной оспе детей, свидетельствуют о достаточном защитном действии дозы 2 мл. Пассивная иммунизация показана детям, для которых заболевание представляет большой риск, например для больных с неопластическими заболеваниями, иммунодефицитным состоянием, лейкозом, а также получающих иммунодепрессивные средства. Этим детям необходимо вводить более высокие дозы иммуноглобулина, поскольку у них обычные дозы, достаточные для. протективного действия у здоровых детей, не оказывают должного действия. Его следует вводить и младенцам, родившимся от женщин, заболевших ветряной оспой непосредственно перед родами или вскоре после них. Для пассивной иммунизации может быть использована сыворотка, полученная из крови больных, перенесших опоясывающий герпес. Однако она уступает по своей эффективности иммуноглобулину и создает дополнительный риск развития сывороточного гепатита.
Лечение. Симптоматическое лечение должно быть направлено на уменьшение зуда, что достигается с помощью противозудных седативных средств. Расчесывание необходимо предупреждать, надевая ребенку рукавицы и обрезая ногти. Ежедневная смена, одежды и постельного белья, а также ванны с антисептическими средствами уменьшают риск вторичной бактериальной инфекции. Если она уже присоединилась, показана антибиотикотерапия. Как свидетельствуют данные недавно проведенных исследований, ацетилсалициловая кислота у больных ветряной оспой повышает риск развития синдрома Рея. В связи с этим при необходимости желательно использовать другие противовоспалительные и жаропонижающие средства.
Больным пневмонией также показано поддерживающее лечение, антибиотики назначают лишь при присоединении вторичной: бактериальной инфекции. Кортикостероиды и сывороточный иммунный гамма-глобулин неэффективны.
Аденина арабинозид (видарабин) и пурина нуклеотид проявляют противовирусную активность in vitro. Лечебное действие этих веществ было отмечено и при лечении больных пневмонией, обусловленной вирусом ветряной оспы. В дозе 15 мг/кг в сутки они не угнетали костномозговое кроветворение и не подавляли иммунных реакций.
Новый противовирусный препарат ацикловид ациклогуанозин (9-[2-оксиэтоксиметил]гуанин) недавно был испытан при лечении вольных тяжелыми формами ветряной оспы и простого герпеса. Предварительные результаты обнадеживают, побочные реакции его минимально выражены.
Госпитализировать больных ветряной оспой детей следует только при условии содержания их в палатах, обеспечивающих достаточную изоляцию. Воздух из них не должен попадать в другие помещения больницы. Необходимо для этого предусмотреть вытяжную вентиляцию и обеспечить герметичность дверей в соседние помещения.
Прогноз обычно благоприятный, летальный исход наблюдается только при развитии осложнений.
ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ГЕРПЕС
Это острое инфекционное заболевание характеризуется высыпаниями в виде пузырьков и невралгиями в определенных кожных сегментах, иннервируемых чувствительными нервами.
Эпидемиология. Заболевание редко встречается у детей в возрасте до 10 лет, после чего частота его постепенно увеличивается. По данным одного из обследований, в которое были вовлечены 206 больных, повторные заболевания встречаются с частотой не более 1%. В анамнезе больного с опоясывающим герпесом обычно есть указания на заболевание ветряной оспой. При отсутствии подобных указаний нельзя исключить легко протекавшее и нетипичное заболевание, перенесенное в раннем детстве и оставшееся недиагностированным. Уровень заболеваемости опоясывающим герпесом Повышен у больных со злокачественными опухолями или получающих иммунодепрессивные средства. Тяжесть течения увеличивается с возрастом- расовые, половые и сезонные факторы не играют роли в развитии инфекции. Причины, провоцирующие ее развитие, неизвестны.
Клинические проявления. Выделяют две фазы заболевания: до высыпания и после него. Начинается оно с болей и уплотнения в участке кожи, иннервируемой одним из сегментарных нервов, сопровождающихся повышением температуры тела, чувством общего дедомогания и разбитости. Через несколько дней появляются группы красных папул, расположенных в одном или двух соседних сегментах. На их месте вскоре образуются пузырьки (рис. 9—22). содержимое их, сначала прозрачное, быстро мутнеет. Пузырьки подсыхают и на их месте образуется корки. Весь цикл изменений занимает 5—10 дней. Отмечается тенденция высыпаний чаще локализоваться в ceгментах, расположенных ближе к ЦНС. Новые высыпания появляются в течение 1—4 дней, реже в течение 7 дней, распространяясь по ходу нервного ствола. Лихорадочное состояние, боли и уплотнение в области высыпаний, как правило,
сохраняются в течение всего периода прогрессирования заболевания. Сыпь бледнеет и исчезает у большинства больных в возрасте до 20 лет через 7—14 дней, но при длительном периоде ее высыпания и у лиц более старшего возраста излечение затягивается на 5 нед. и более. Обычно сыпь бывает односторонней. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются. Несмотря на то что местом локализации кожных изменений у лиц в возрасте до 20 лет обычно бывает зона от II грудного до II поясничного сегмента, у детей в процесс могут вовлекаться черепные и крестцовые нервы, что сопровождается соответствующими изменениями на коже ноги и в области половых органов. Преходящие параличи в мышцах пораженных сегментов встречаются редко.
Видео: "Мифы и Реальность" / Передача от 10 ноября 2014 г.
При поражении V пары черепных нервов (тройничный) в процесс могут вовлекаться одна или несколько его ветвей. Заболевание верхней ветви сопровождаются кожными изменениями на волосистой части головы, в области лба, носа и глаз (рис. 9—23), средней — на щеке и небе, нижней — в области нижней челюсти и на языке. Заболевание VII пары черепных нервов (лицевой) приводит к его параличу и высыпанию пузырьков в наружном слуховом проходе (синдром Рамзая — Ханта).
Видны высыпания в разных стадиях (пятна, папулы и везикулы).
Рис. 9—23. Опоясывающий лишай. В процесс вовлечен тройничный нерв.
Генерализованные формы опоясывающего герпеса могут встречаться у больных пожилого возраста и изредка у детей, перенесших легкую форму ветряной оспы в раннем детском возрасте. В редких случаях у детей высыпания при ветряной оспе могут четко отграничиваться сегментами и напоминать опоясывающий лишай.
Лабораторные методы исследования. При исследовании спинномозговой жидкости часто определяют увеличение числа лимфоцитов. В отпечатках соскобах из основания пузырьков в начальной стадии можно обнаружить характерные гигантские клетки.
Диагноз. До появления сыпи диагноз затруднен. Боли могут напоминать в зависимости от локализации таковые при плеврите, заболеваниях сердца и органов брюшной полости. Диагностика упрощается после высыпания в зоне сегментарной иннервации и соответствующей локализации болей. Иногда простой герпес может симулировать опоясывающий.
Осложнения. Постгерпетические боли у детей не наблюдаются. Осложнения со стороны глаз встречаются редко. Кератиты и увеиты могут осложнять инфекцию V пары черепных нервов у взрослых. Может присоединиться вторичная бактериальная инфекция.
Профилактика. Необходимо помнить о возможности заболевания опоясывающим герпесом после контакта с больным ветряной оспой. Возможно и обратное — развитие ветряной оспы после контакта с больным опоясывающим герпесом, поэтому больных, особенно детей с опоясывающим герпесом, не следует помещать в общие палаты.
Лечение. Существуют только симптоматические методы лечения. Назначают подсушивающие лосьоны и мази. Боли у детей обычно не представляют собой проблемы. При них, как правило, эффективна ацетилсалициловая кислота. Кортикостероиды показаны только для лечения взрослых и способствуют уменьшению числа и продолжительности постгерпетических невралгий. При этом не происходит ни увеличения числа осложнений, ни замедления процессов репарации.
Аденина арабинозид с успехом использовали при лечении больных с тяжелыми и распространенными формами опоясывающего герпеса. Ацикловир оказался эффективным в контролируемых исследованиях. Лечение или профилактика с помощью специфического иммуноглобулина безрезультатны.
Течение и прогноз. Опоясывающий герпес у детей протекает обычно легко, и прогноз при нем благоприятный.
