Краснуха - инфекционные заболевания у детей
Видео: БЕСПЛОДИЕ. Лапароскопия в лечении женского бесплодия Краснуха – острое инфекционное заболевание, которое вызывается вирусом краснухи. Инфекция
Заболевание представляет собой умеренно заразное заболевание детского возраста, характеризующееся слабо выраженными общими нарушениями, высыпаниями, напоминающими таковые при легкой форме кори или скарлатины, и увеличением лимфатических узлов в затылочной, околоушной и задней шейной областях. У детей старшего возраста и взрослых инфекция иногда протекает тяжело, сопровождаясь вовлечением в процесс суставов и пурпурой.
Краснуха, перенесенная беременной, может стать причиной тяжелых пороков развития плода. Синдром врожденной краснухи определен как острое заразное заболевание, поражающее многие органы и сопровождающееся широким спектром клинических проявлений и длительным постнатальным периодом активности с выделением возбудителя.
Этиология. Краснуху вызывает плеоморфный вирус, содержащий РНК. Он с трудом поддается идентификации, в настоящее время его относят к семейству Togaviridae, роду Rubivirus. Изолируется обычно в тканевых культурах, хорошо растет в тканевой культуре почечного эпителия серой африканской обезьяны. Присутствие вируса краснухи проявляется устойчивостью инфицированных клеток и воздействию энтеровируса. На высоте заболевания вирус определяется в отделяемом из носоглотки, в крови, фекалиях и моче. В носоглотке он персистирует уже за 7 дней до появления сыпи и в течение 7—8 дней после ее исчезновения. Эпидемическую опасность представляют больные с субклиническими формами инфекции.
Эпидемиология. Человек — единственный резервуар инфекции. Распространяется она воздушно-капельным путем или передается трансплацентарно. До введения в практику вакцинации максимальный уровень заболеваемости отмечался у детей в возрасте 5—14 лет. Материнские антитела оказывают защитное действие в течение первых 6 мес. жизни ребенка. Мальчики и девочки заболевают одинаково часто. В закрытых коллективах, например в интернатах, заболевают 100% восприимчивых лиц, в домашних условиях — 50—60% восприимчивых членов семьи. Во многих случаях краснуха протекает скрыто, на одного больного с явными признаками инфекции приходится 2 больных с субклиническими проявлениями. Чаще всего эпидемии начинаются в весеннее время. Клиническая диагностика затруднена, поскольку сходная симптоматика наблюдается при энтеровирусной инфекции. Перенесенное заболевание оставляет стойкий иммунитет. До вакцинации эпидемии наблюдались каждые 6—9 лет. Серологические исследования, проведенные до внедрения в практику массовой вакцинации, свидетельствовали о том, что антитела к вирусу краснухи циркулировали почти у 80% взрослого населения США и других континентальных стран. На островах Тобаго и Гавайи были выявлены всего 20% взрослого населения с антителами к этому вирусу. Эти различия не получили объяснения.
При врожденной краснухе возбудитель изолируют из смывов из носоглотки, крови, фекалий, спинномозговой жидкости и др. У новорожденных он персистирует в течение 12—18 мес., в связи с чем они становятся источником инфекции для более старших детей и неиммунных взрослых, в том числе беременных женщин и обслуживающего персонала. Опасность развития аномалий у плода равна 100% при заболевании женщины краснухой в течение первых недель беременности, 40%—на 2-м месяце, 10%—на 3-м месяце и 4% — во II—III триместрах.
Клинические проявления. Инкубационный период составляет 14—21 день- продромальный, характеризующийся незначительными катаральными явлениями, обычно более короткий, чем при кори, и часто проходит незамеченным. Наиболее типичным считается увеличение затылочных, околоушных и заднешейных лимфатических узлов. Ни одно заболевание, кроме краснухи, не сопровождается увеличением и уплотнением этих групп узлов. Непосредственно перед кожными высыпаниями может появиться энантема. Она представлена отдельными розовыми крапинками на мягком небе, некоторые из них сливаются, переходят на дужки и приобретают темно-красный цвет.
Рис. 9—15. Высыпания при краснухе.
Лимфатические узлы увеличиваются не менее чем за 24 ч до кожных высыпаний и находятся в таком состоянии в течение 1 нед. и более. Высыпания значительно разнообразнее, чем при кори (рис. 9—15). Вначале они появляются на лице и вскоре распространяются на тело. Эволюция сыпи происходит столь быстро, что ко времени ее появления на туловище на лице она уже увядает. Высыпания многочисленны и обычно имеют вид пятнистопапулезных образований, особенно обильно покрывают тело в течение первых 24 ч. Некоторые из них сливаются, чаще всего на лице. В течение 2-го дня их становится значительно меньше, они принимают точечный вид, напоминая сыпь при скарлатине. Может появиться небольшой зуд. На 3-и сутки сыпь бледнеет и через несколько дней исчезает, не оставляя пигментации. Шелушение кожи очень незначительное. Описаны случаи краснухи, не сопровождающиеся сыпью.
Слизистые оболочки глотки и конъюнктивы несколько воспалены. В отличие от кори светобоязнь отсутствует. Температура тела остается в пределах нормы или повышается на 1—2 дня, реже на 3 и только в период появления сыпи. Очень редко она превышает 38,4 °С. Анорексия, головные боли, общее недомогание нехарактерны для краснухи. Селезенка несколько увеличивается, число лейкоцитов не изменяется или незначительно увеличивается, тромбоцитопения, как и пурпура, встречается нечасто. У девушек и женщин нередко появляются признаки полиартрита: артралгии, припухание и уплотнение в области суставов и выпот в них. Они продолжаются в течение нескольких дней — 2 нед. и исчезают бесследно. Описаны случаи парестезии. Во время одной из эпидемий 8% мальчиков школьного возраста жаловались на тесталгию.
Синдром в рож денной краснухи (см. раздел 7.70). Субклинически протекающая внутриутробная инфекция встречается нередко. При рождении ребенок выглядит вполне здоровым, тем не менее в носоглоточном отделяемом и моче у него обнаруживают вирусы краснухи, выявляется и специфический для нее IgM. -Эти дети могут стать источником инфекции для окружающих. Некоторые из них чувствуют себя хорошо в течение нескольких месяцев до развития тяжелого заболевания, проявляющегося интерстициальной пневмонией, сыпью, диареей, гипогаммаглобулинемией, нарушением функции Т- и В-клеток, неврологической симптоматикой и заканчивающегося смертью. Синдром связывают с циркулирующим в крови иммунным комплексом, в состав которого входит специфический антиген. При гистологическом исследовании выявляют диффузный васкулит. Такие нарушения, как потеря слуха, замедление общего и психического развития, дефекты моторики и заболевание сахарным диабетом, могут не проявляться в течение нескольких лет жизни ребенка.
Прогрессирующий панэнцефалит был описан у нескольких подростков с синдромом врожденной краснухи. В течение многих лет до появления первых симптомов дети развивались вполне нормально. Затем у них появились приступы судорог, атаксия, спазматические состояния и психическая неполноценность. Вирус краснухи был выделен из мозга одного ребенка.
Дифференциальный диагноз. Точно диагностировать краснуху вне эпидемии трудно, поскольку сходные клиническая симптоматика и сыпь наблюдаются при других вирусных заболеваниях (см. раздел 9.11). Установить, перенес ли ребенок в прошлом краснуху, часто не представляется возможным, если не производится определение антител в крови. Тяжелые формы ее можно ошибочно принять за легкую форму скарлатины или кори. Острая экзантема отличается от краснушной более высокой температурой тела и высыпанием только в конце лихорадочного периода, а не на высоте клинической симптоматики. Лекарственная сыпь может ничем не отличаться от высыпаний при краснухе, и установить правильно диагноз помогает лишь исследование периферических лимфатических узлов. Инфекционный мононуклеоз нередко протекает с высыпаниями, напоминающими краснушные, и сопровождается увеличением лимфатических узлов. В этих случаях дифференцируют оба заболевания на основании данных анализа крови, изменяющейся при мононуклеозе. Энтеровирусные инфекции, сопровождающиеся высыпаниями, диагностируются на основании более короткого инкубационного периода и отсутствия увеличенных лимфатических узлов в затылочной области.
Лабораторные методы диагностики краснухи включают в себя выделение возбудителя из разных тканей и серологические пробы, такие как нейтрализация, связывание комплемента, угнетение гемагглютинации (Н1) и выявление флюоресцирующих антител. При врожденной краснухе в крови обнаруживают специфический для нее IgM.
Осложнения и прогноз. Осложнения при краснухе у детей встречаются редко. Сопротивляемость к вторичным бактериальным инфекциям сохраняется, иногда встречаются невриты и артриты. Энцефалиты, подобные развивающимся после кори, крайне редки.
Прогноз благоприятный, но при врожденных формах он варьирует в зависимости от тяжести процесса. Уровень смертности среди детей с обусловленной краснухой с тромбоцитопенической пурпурой достигает 35% в первые 18 мес. жизни. Однако в большинстве случаев смерть наступает не в результате кровотечений, а в результате общей слабости, сепсиса и сердечной патологии. Лишь у 30% детей с энцефалитом после лечения не остаются выраженные изменения со стороны моторной функции и психики. Почти у Уз женщин, заболевших краснухой в первые 3 мес. беременности, плод спонтанно абортируется.
Профилактика. Предупреждение или уменьшение тяжести течения заболевания у восприимчивых к нему лиц достигается путем внутримышечного введения иммунного сывороточного глобулина (ИСГ) в больших дозах (0,25—0,5 мл/кг) в течение первых 7— 8 дней после контакта с больным (пассивная иммунизация). Эффективность ИСГ трудно предсказать, так как она определяется уровнем в нем антител и другими, пока еще не известными факторами. Значение ИСГ подвергается сомнению также в связи с тем, что его введение не предотвращает циркуляцию вируса в организме, хотя и предупреждает появление сыпи и уменьшает выраженность клинической симптоматики.
С целью активной иммунизации в настоящее время вводят живую вирусную вакцину, приготовленную на культуре клеток тканей HPV-77-DE-5 (утиный эмбрион) и RA 27/3 (легоч
ные фибробласты человеческого эмбриона линии WI-38). Последняя имеет многочисленные преимущества перед другими вакцинами, в том числе и перед HPY-77, так как после ее введения антитела вырабатываются не только в носоглотке, но и в крови. Она обеспечивает более надежное защитное действие против реинфекции и по своему протективному действию наиболее близка к естественной инфекции. Вирусная вакцина чувствительна к воздействию тепла и света, поэтому ее следует хранить в холодильнике при 4°С и использовать немедленно после приготовления. Ее вводят однократно под кожу.
Антитела появляются у 95% всех вакцинированных лиц. Вирус может персистировать в организме, особенно в носоглотке, и выделяться в период с 18-го по 25-й день после вакцинации. Однако эпидемической опасности это не представляет.
Продолжительность персистирования антител в крови после вакцинации неизвестна. У 13 детей, вакцинированных против краснухи, титр антител в крови был весьма низким. При повторном обследовании их через 5 лет антитела в крови не были обнаружены у 20% из них.
Программа вакцинации против краснухи, принятая в США, предусматривает проведение прививок всем детям в возрасте старше 15 мес., подросткам, девушкам постпубертатного периода и женщинам с отрицательными результатами пробы на угнетение гемагглютинации. Последних необходимо предупреждать о необходимости избегать беременности в течение 2—3 мес. после вакцинации. Введение вакцины детям в возрасте до 15 мес. не рекомендуется в связи с циркуляцией у большинства из них материнских антител. Эти мероприятия способствовали прекращению эпидемий краснухи в США и уменьшению числа детей с врожденным синдромом краснухи. Однако процент женщин детородного возраста,, чувствительных к заболеванию, не снизился.
Беременным введение живой вирусной вакцины против краснухи противопоказано. К другим противопоказаниям относятся иммунодефицитные состояния, тяжело протекающие заболевания с высокой температурой тела, гиперчувствительность к отдельным компонентам вакцины, лечение антиметаболитами, стероидами и: препаратами со стероидоподобным действием.
После введения вакцины может повыситься температура тела, увеличиться затылочные лимфатические узлы, появиться сыпь, артриты и артралгии. Последние чаще встречаются у девушек и женщин и могут продолжаться в течение нескольких недель. Описаны отдельные случаи миелорадикулоневритов.
Созданы и оказались достаточно эффективными комбинированные вакцины против кори — свинки — краснухи- кори — краснухи- свинки — краснухи.
Мероприятия в отношении беременных, контактировавших с больным краснухой или заболевших ею. Профилактические мероприятия имеют целью защиту плода. Очень важен тот факт, что иммунитет у девочек появляется до наступления детородного возраста в результате перенесенного заболевания или активной иммунизации. Иммунный статус оценивают с помощью соответствующих серологических проб.
Беременные, особенно в ранний период беременности, должны избегать контакта с больным краснухой, несмотря на то что в детстве они перенесли заболевание или были вакцинированы. Особенно следует предохранять их от контакта с ребенком, страдающим врожденным синдромом краснухи, активного вирусоносителя. Риск заражения плода уменьшается после 14-й недели его развития.
Поскольку примерно 80% женщин детородного возраста невосприимчивы к краснухе в результате перенесенной инфекции или иммунизации, у потенциально беременных следует определять иммунный статус с помощью реакции угнетения гемагглютинации. В определенных условиях (см. ранее) им следует провести активную иммунизацию.
Эту реакцию необходимо провести самым срочным образом беременной, иммунный статус которой неизвестен и которая контактировала с больным. При выраженном иммунитете риск для плода отсутствует. Если же антитела к вирусу краснухи не определяются, а медицинский аборт нежелателен, то необходимо немедленно провести пассивную иммунизацию ИСГ в дозе 20—30 мл внутримышечно. Активная иммунизация беременных не рекомендуется из-за опасности осложнений. Вирус вакцины был обнаружен в тканях абортированного плода после активной иммунизации женщины, еще не знавшей к этому моменту о наступившей беременности. Правда, аномалий в развитии плода обнаружено не было.
Если контакт с больным краснухой произошел у восприимчивой к ней беременной, согласной на аборт, то следует принять во внимание ряд обстоятельств. Прежде всего это значительная опасность аномалий развития у плода, ненадежность защитного действия пассивной иммунизации ИСГ и связанная с его введением нехарактерность клинических проявлений заболевания. Все это позволяет воздержаться от введения ИСГ, но продолжить тщательное наблюдение за женщиной. Развитие краснухи, особенно в период значительного риска для плода, позволяет рекомендовать прерывание беременности.
Реинфекция. Частота повторных заболеваний краснухой среди лиц, ранее перенесших ее и иммунных, колеблется от 3 до 10%. После вакцинации с помощью вакцины RA-27/3 заболевания регистрируются у 14—18% привитых, а после введения вакцины HPV-77 и Cendehill заболевают 40—100% лиц. Аномалии развития плода могут возникать как при реинфекции у беременной, так и у прошедшей вакцинацию. Частоту и степень значимости этого явления у иммунных по серологическим показателям женщин еще предстоит изучить и учесть при создании более совершенных программ вакцинации. До решения этих, еще не решенных проблем всем беременным необходимо избегать контакта с больными.
Лечение. Больные при не осложненном вторичной бактериальной инфекцией заболевании хорошо поддаются лечению. Сообщалось об эффективности адамантамина гидрохлорида (мидантан), способного на ранних стадиях подавлять развитие вируса краснухи в культурах ткани. Попытки лечить им детей с врожденной краснухой оказались безуспешными. Возможно, препарат окажется эффективным в качестве профилактического средства или в раннем инкубационном периоде заболевания, однако необходимые исследования не были проведены. Кроме того, возможности мидантана весьма ограничены, так как его нельзя назначать беременным.
