Лечение больных туберкулезом - инфекционные заболевания у детей

Тактика лечения детей определяется своеобразной биологией туберкулезных микобактерий, особенностями вызываемого ими патологического процесса и сопротивляемостью организма. В связи с этим лечение должно основываться не только на общих принципах лечения инфекционных заболеваний, но и на использовании противотуберкулезных препаратов. В отличие от большинства инфекционных заболеваний при туберкулезе лечение должно продолжаться в течение нескольких месяцев и лет, в некоторых случаях в течение всей жизни больного. Особенно важно, чтобы родители ребенка правильно понимали проблемы, возникающие при этом заболевании. Дети старшего возраста, способные сами позаботиться о своих нуждах, также должны быть ознакомлены с основными факторами, помогающими избежать прогрессирования заболевания.
Общие мероприятия. После установления диагноза туберкулеза необходимо решить вопрос о госпитализации ребенка с целью проведения лечения. Госпитализация обязательна при: 1) распространенном, угрожающем жизни процессе, например при милиарном туберкулезе, менингите, обширных легочных поражениях, туберкулезе почек или скелета- 2) туберкулезе у детей младшего возраста- 3) необходимости изолировать ребенка или уточнить диагноз путем выделения культуры возбудителя и проведения биопсии- 4) необходимости хирургического вмешательства или проведения лечения гормонами- 5) тяжелых семейных или социальных условиях, когда невозможно провести успешное лечение в домашней обстановке.
После госпитализации ребенка необходимо установить источник инфекции и ликвидировать его.
Большинство детей, больных первичным туберкулезом, могут успешно лечиться в домашних условиях. По возможности они должны вести привычный образ жизни- нет необходимости назначать им постельный режим, если не показано ограничение двигательной активности. При отсутствии нарушений питания нет нужды в специальной диете. Родители должны знать, что ребенка не следует изолировать, что он не опасен для сверстников и членов семьи. После начала соответствующего лечения нет оснований отказываться от проведения обычных в детском возрасте прививок. Во время интеркуррентных заболеваний или повышения температуры тела в связи с туберкулезной инфекцией постельный режим не должен быть особенно длительным. Не следует ограничивать двигательную активность ребенка и принуждать его оставаться в постели против его желания. Необходимо настоятельно убеждать родителей, педагогов и всех окружающих в благоприятном прогнозе заболевания при условии правильного лечения. Следует по возможности уменьшать и рассеивать тревоги и ложные убеждения в отношении туберкулеза, распространенные среди определенных групп населения.
Химиотерапия. Реакция на соответствующее лечение наступает медленно, и процесс выздоровления протекает длительно. Медленная эволюция туберкулезного процесса связана не с малой эффективностью лечения, недисциплинированностью больных и подобными факторами, а с отличительной особенностью заболевания. Выбор противотуберкулезных препаратов в идеальных условиях должен основываться на лекарственной чувствительности микобактерий, выделенных от больного или от лица, от которого ребенок заразился. К сожалению, чаще всего это оказывается невозможно, и приходится эмпирически выбирать режим лечения или основываться на эпидемиологических данных о лекарственной устойчивости микобактерий в той конкретной местности, в которой ребенок живет или заразился туберкулезом. Не следует без должной проверки основываться на распространенных представлениях о значительной частоте лекарственной устойчивости микобактерий. В развивающихся странах нередко наблюдается тенденция объяснять неудачи лечения больных туберкулезом значительным распространением устойчивости микобактерий к изониазиду и рифампицину. На самом же деле неэффективность проводимой терапии объясняется неаккуратностью и недисциплинированностью больных, нарушающих режим лечения.
Противотуберкулезные препараты оказывают наиболее выраженное действие в период максимального размножения микобактерий, и наоборот, при затихании процесса и замедленном размножении возбудителя действенность лекарственных средств значительно ослабевает. В связи с этим для полной элиминации возбудителя необходимо длительное лечение.
Противотуберкулезные средства назначают в двойной или тройной комбинации и лишь иногда используют один препарат. Комбинирование лекарственных средств предусматривает не столько повышение эффективности их, сколько предотвращение развития лекарственной устойчивости микобактерий. Например, частота появления особей возбудителя, устойчивого к изониазиду, в естественных условиях не превышает 1 на 105. Точно так же, если принять частоту спонтанного развития устойчивости к рифампицину за 1 на 106, вероятность развития микобактерий, устойчивых к тому и другому препарату, составит 1 на 1011. Обычно популяция микобактерий у больных с активным и распространенным туберкулезом значительно более многочисленна, чем у больных с затихающим хроническим процессом, в связи с чем лечение больных в первом случае следует проводить тремя препаратами, а во втором — двумя или одним. Кроме того, комбинированная химиотерапия позволяет быстрее ликвидировать эпидемическую опасность, создаваемую больными, выделяющими микобактерии.
Противотуберкулезные средства. Врачи в настоящее время располагают значительным числом лекарственных средств, обладающих разной противотуберкулезной активностью (табл. 9—32). Из них следует выделить два наиболее действенных: изониазид и рифампицин. Все остальные средства значительно уступают им по эффективности или обладают выраженной токсичностью, затрудняющей их применение в оптимальных дозах.
Изониазид — один из наиболее активных противотуберкулезных препаратов. Он хорошо всасывается в кишечнике, проникает во все жидкости и ткани организма, в том числе в ЦНС. Выводится препарат главным образом почками. Дети хорошо переносят его даже в более высоких дозах, чем взрослые. Гепатотоксическое и нейротоксическое действие, иногда наблюдаемое у взрослых, у детей встречается весьма редко. В связи с этим контроль за функцией печени в процессе лечения детей не столь обязателен, как при лечении взрослых. Исключение составляют дети с предсуществующими нарушениями функции печени. Кроме того, лечение детей изониазидом можно проводить без прикрытия пиридоксином, если соблюдается адекватная диета. По данным некоторых исследователей, под влиянием пиридоксина снижается не только токсическое, но и терапевтическое действие изониазида.

Таблица 9-32. Основные противотуберкулезные лекарственные средства для детей

Рифампицин выпускается только в форме, пригодной для применения внутрь в связи с хорошей всасываемостью и большой проникающей способностью его. Он быстро проникает через тканевые барьеры, накапливается в тканях и спинномозговой [жидкости. Прием пищи существенно замедляет всасывание препарата, поэтому его назначают за 1 ч до еды или через 2 ч после нее. В отношении изониазида эти обстоятельства не имеют значения. Данные исследований свидетельствуют о большой эффективности и безвредности рифампицина для детей младшего возраста. Подобна изониазиду, он значительно реже вызывает токсические реакции у детей, чем у взрослых.
При туберкулезе рифампицин никогда не назначают изолированно, его всегда комбинируют с изониазидом, этамбутолом, стрептомицином или ПАСК.
Этамбутол — высокоэффективное противотуберкулезное средство, полностью заменяющее ПАСК у взрослых. Он намного дешевле рифампицина, поэтому в странах, в которых последний недоступен, этамбутол можно использовать в качестве его заменителя при всех формах туберкулеза, за исключением туберкулезного менингита. У детей в возрасте до 13 лет использование этамбутола в определенной степени ограничено из-за отсутствия данных о его токсичности. Оптимальные условия приема этамбутола пока не уточнены. Его не следует назначать детям в возрасте до 6 лет, так как у них невозможно проследить за наиболее серьезным осложнением — невритом зрительного нерва. Проявлением последнего служит нарушение цветового восприятия и снижение остроты зрения.
Стрептомицин вводят только парентерально в связи с плохой всасываемостью его в желудочно-кишечном тракте. Он был первым из открытых антибиотиков, обладающих выраженным противотуберкулезным действием. Его начали применять еще 30 лет назад, но в настоящее время, когда существуют более активные и действенные препараты, использование стрептомицина ограничено милиарным туберкулезом и менингитом, и то лишь в качестве третьего препарата.
Побочное действие стрептомицина проявляется прежде всего в отношении 8 пары черепных нервов, вестибулярного и улиткового аппарата. Обычно головокружение и атаксия наступают раньше, чем определяется снижение слуха. Токсическое действие у детей проявляется реже, чем у взрослых, тем не менее использование его следует ограничить по времени до 4 нед., так как более длительное введение увеличивает опасность побочного действия.
ПАСК (парааминосалициловая кислота) по своей химической структуре близка к ацетилсалициловой. Назначают ее преимущественно для приема внутрь в сочетании с изониазидом. Она не обладает значительной противотуберкулезной активностью, но способна замедлять развитие лекарственной устойчивости к другим препаратам, прежде всего к изониазиду. Побочное действие ПАСК выражается симптомами раздражения желудочно-кишечного тракта. Гастрит, а также жалобы на боли в животе, тошноту, рвоту служат противопоказанием для лечения. Этим больным не рекомендуется назначать для приема внутрь и другие препараты, для того чтобы не усугубить функцию желудочно-кишечного тракта, что играет важную роль в исходе туберкулеза, особенно у плохо питающихся детей. Частоту нарушений процессов пищеварения удается значительно уменьшить, назначая ПАСК в несколько сниженных дозах для приема после еды или во время нее.
ПАСК очень нестойка, особенно во влажной среде, в растворенном виде быстро разрушается. Ее следует выписывать в небольших количествах- если для лечения маленьких детей необходимо приготовить растворы ее, то родителей следует обучить их приготовлению непосредственно перед приемом. Химическое и фармакологическое сходство между ПАСК и ацетилсалициловой кислотой служит противопоказанием для одновременного лечения ими. Ацетилсалициловую кислоту не рекомендуется назначать детям, получающим ПАСК даже при повышении температуры тела во время интеркуррентных заболеваний. При сочетанном приеме этих препаратов может наступить острое отравление салицилатами.
Кроме указанных препаратов, при туберкулезе используют и другие фармакологические средства, к лечению которыми приходится прибегать в случаях лекарственной устойчивости к изониазиду и рифампицину. К сожалению, опыт использования их у детей невелик. Только канамицин изучен в достаточной степени.
Канамицин, виомицин и капреомицин обладают примерно одинаковой противотуберкулезной активностью и оказывают сходное токсическое действие главным образом в отношении VIII пары черепных нервов. Результатом этого может стать снижение слуха и нарушение функции вестибулярного аппарата. Биомицин иногда вызывает явления гиперсенсибилизации и различные электролитные аномалии. Капреомицин оказывает более сильное нефротоксическое действие, чем два других антибиотика. Препараты назначают весьма редко, преимущественно при выявленной или предполагаемой устойчивости микобактерий к стрептомицину.
Циклосерин иногда используют при туберкулезе детей старшего возраста и подростков в случае непереносимости этамбутола и ПACK. Суточная доза препарата составляет 10 мг/кг, но в общем не должна превышать 500 мг. Обычно ее делят на 2 приема с 12-часовым интервалом. Циклосерин оказывает выраженное побочное действие на ЦНС, аллергические реакции к нему развиваются очень быстро.
Этионамид используют при устойчивости возбудителя к другим противотуберкулезным препаратам. Суточная доза его составляет 12—15 мг/кг, но не более 750 мг, разделенных на 3 приема. Он может вызывать значительное раздражение желудочно-кишечного тракта и тяжелые аллергические реакции.
Пиразинамид — весьма активный противотуберкулезный препарат, обладающий выраженными гепатотоксическими свойствами. Продолжительность лечения пиразинамидом не должна превышать 5—6 нед. Оптимальные дозы для детей еще не уточнены. Лечение им сопряжено с определенным риском.

Таблица 9-33. Показания к проведению монотерапии и химиопрофилактики туберкулеза у детей                            

Таблица 9-34. Химиотерапия туберкулеза

Монотерапия. Лечение одним препаратом при туберкулезе может быть рекомендовано только при строго определенных условиях (табл. 9—33). При этом следует назначать только изониазид. Сроки лечения колеблются от 1 года (дети с минимальными признаками туберкулезной инфекции) до 1 мес. (ранее леченные дети, попавшие в условия повышенной опасности реактивации инфекции, например при заболевании корью, коклюшем или вакцинации против этих заболеваний). Монотерапию следует проводить и при отрицательных реакциях на туберкулин у детей, контактирующих с больным активным туберкулезом в семье. Рано начатое лечение (до наступления гематогенной диссеминации инфекции и развития гиперчувствительности) может способствовать полному подавлению жизнеспособности микобактерий и предотвращению развития туберкулезных очагов. В этих случаях кожные туберкулиновые пробы так и остаются отрицательными.
Лечение двумя и тремя препаратами. При лечении больных туберкулезом в большинстве случаев прибегают к комбинации из Двух или трех лекарственных средств (табл. 9—34). Наиболее распространено лечение изониазидом в сочетании с римфамиицином. Если последний недоступен из-за стоимости, с тем же эффектом изониазид можно сочетать с этамбутолом, а у детей младшего возраста в связи с противопоказаниями к лечению этамбутолом изониазид сочетают с ПАСК. Комбинацию из трех противотуберкулезных средств используют для лечения больных с тяжелыми, опасными для жизни заболеваниями: милиарный туберкулез, менингит, бурно прогрессирующий и хронический деструктивный туберкулез легких (см. табл. 9—34). В этих случаях лечат обычно изониазидом, рифампицином и стрептомицином.
Кортикостероиды. При туберкулезе эти вещества используются ограниченно. Как известно, они реактивируют латентно текущие заболевания и в отсутствие соответствующего противотуберкулезного лечения способствуют распространению туберкулезной инфекции. Однако благодаря своему противовоспалительному действию они эффективны при лечении больных с экссудативными плевритом и перикардитом, поскольку ускоряют рассасывание выпота. При милиарном туберкулезе снижаются проявление дыхательной недостаточности. Глюкокортикоиды неоднократно использовали при лечении больных туберкулезным менингитом и туберкулезом бронхов. Однако до настоящего времени нет достаточно убедительных данных в пользу того, что эти препараты обеспечивают более благоприятный прогноз, повышают эффективность лечения и ускоряют процессы заживления.
Хирургические вмешательства. К хирургическому лечению больных туберкулезом детей прибегают очень редко. Биопсия бывает необходимой для уточнения диагноза. При туберкулезе периферических лимфатических узлов удаление некоторых из них существенно сокращает сроки лечения и повышает ее эффективность. Бронхоскопия иногда требуется для диагностики некоторых форм туберкулеза легких и лечения некоторых больных туберкулезом бронхов. Больным односторонним туберкулезом почек, сопровождающимся значительной деструкцией почечной паренхимы, иногда показано удаление пораженного органа.
При любой операции, проводимой под общим наркозом у ребенка, положительно реагирующего на туберкулин, требуется проведение профилактического лечения изониазидом. Его начинают вводить за несколько дней до операции и продолжают в течение 1 мес. после нее. При экстренных хирургических вмешательствах его назначают в послеоперационном периоде на протяжение 1 мес.