Общие признаки герпетической инфекции - инфекционные заболевания у детей
Этиология. Возбудитель HVH содержит ДНК. Он вирулентен для кроликов, морских свинок, мышей и хомячков. Особенно чувствительны к нему новорожденные мыши. Вирус растет на аллантоисной мембране куриных эмбрионов и вызывает характерные цитопатические изменения при введении в однослойную культуру клеток. По антигенным и биологическим свойствам выделяют два типа вируса: 1) обычно поражающий кожу и слизистые оболочки- 2) инфицирующий преимущественно половые органы.
Эпидемиология. Вирус паразитирует у человека, вступая в весьма тесные взаимоотношения с его организмом. Почти в 85% случаев инфекция не сопровождается клинически выраженными нарушениями, однако больные жалуются на нарушение самочувствия. В исключительных случаях первичная инфекция может приводить к групповым и семейным вспышкам стоматита.
Инкубационный период составляет 2—12 дней (в среднем 6 дней). Распространение инфекции определяется двумя основными факторами: травмой и тесным контактом с больным. Тщательно собранный анамнез позволяет установить, что до начала симптоматики на месте высыпания было нарушение целости кожи или слизистой оболочки.
Эпидемиологические особенности инфекции определяются типовой принадлежностью HVH (правда, к детальному серологическому обследованию были привлечены в СИ1А преимущественно лица из группы населения с низким жизненным уровнем). У большинства обследованных детей материнские антитела, проникшие через плаценту, определялись в течение только первых 6 нес жизни. В возрасте 1—4 лет у детей титр антител к HVH-1 повышался, в возрасте 5—14 лет повышение его замедлялось, но после 14 лет отмечался высокий уровень антител к HVH-2. Среди взрослого контингента из низкообеспеченных слоев населения антитела к HVH определялись у 80—100% обследованных, в том числе у 60%—к HVH-2 по сравнению с 10% лиц того же возраста из групп населения с высоким жизненным уровнем.
Человек, перенесший первичную инфекцию, становится носителем вируса с почти постоянно высоким уровнем антител к нему. Уровень антител после первичной инфекции может снизиться. В этом случае рецидивы заболевания, часто не сопровождающиеся видимой клинической симптоматикой, обычно наступают до тех пор, пока не стабилизируется высокий титр антител. Носители вируса, внешне вполне здоровые, могут служить источником распространения инфекции. Вирус герпеса можно выделить из глотки почти у 5% взрослых, не предъявляющих никаких жалоб.
Патология. Патологические изменения зависят от локализации инфекции. К специфическим признакам относятся внутриядерные включения. Они представляют собой гомогенные массы, расположенные в центре значительно измененного ядра, хроматиновое вещество которого смещено на периферию к его мембране. В участках специфического поражения всегда налицо признаки острой воспалительной реакции. В коже и слизистых оболочках характерные изменения заключаются в образовании пузырьков, образующихся в результате расслоения и баллонирующей дегенерации клеток шиловидного слоя эпидермиса. В коже пузырьки плотные- вздувшиеся эндотелиальные клетки, содержащие внутриядерные включения, лучше всего выявляются у их края. В везикулярной жидкости содержатся инфицированные эпителиальные многоядерные гигантские клетки и лейкоциты. В глубоких слоях кожи отсутствует некроз, но расширены капилляры и инфильтрирован кориум одно- и полиморфно-ядерными клетками. Пузырьки на слизистых оболочках быстро лопаются, полость их заполняется фибрином, который вместе с остатками слоев крыши пузырька способствует образованию серой пленки над участком поражения.
Обычно поражение ограничивается кожей и слизистыми оболочками- виремия встречается очень редко. Гематогенная диссеминация процесса наблюдается только у новорожденных, а также при выраженной дистрофии, экземе и нарушении клеточного иммунитета. В подобных случаях вирус не фиксируется в месте проникновения, а попадает в общий кровоток, вызывая заболевание многих органов. После размножения в них вируса начинается вторая волна вирусемии (вторичная вирусемия), сопровождающаяся выраженной деструкцией клеток разных органов. Первый признак выздоровления заключается в прекращении вирусемии и размножении вируса в клетках.
В мозг HVH-1 и HVH-2 поступают разными путями. Энцефалит у детей, вызванный HVH-1, развивается в результате распространения инфекции по нервным стволам- HVH-2 проникает через гематоэнцефалический барьер.
Лабораторные методы исследования. Микроскопическое исследование мазков и отпечатков с участков поражения, соответствующим образом фиксированных и окрашенных, позволяет выявить многоядерные клетки с внутриядерными включениями. Иммунофлюоресцентные методы могут быть полезными в диагностике инфекции и дифференциации двух типов вируса герпеса. Возбудитель может быть выделен из пузырьков, кожных изъязвлений, спинномозговой жидкости новорожденного. У детей более старшего возраста вирус в спинномозговой жидкости определяется редко даже при энцефалите- для подтверждения диагноза требуется биопсия мозга. Положительные ответы получают уже через 1—4 дня. Серологические пробы менее информативны, за исключением определения специфического IgM у новорожденных.
Острые герпетические гингивостоматит, экзема и менингоэнцефалит сопровождаются выраженным лейкоцитозом и увеличением числа полиморфно-ядерных клеток. При менингоэнцефалите в спинномозговой жидкости появляются эритроциты, увеличивается число лимфоцитов до 1000 в 1 мл, повышается уровень белка- уровень глюкозы остается в пределах нормы.
Диагноз. Диагноз основывается на двух из следующих признаков: 1) типичная клиническая картина- 2) выделение вируса герпеса- 3) определение специфических нейтрализующих антител- 4) характерные клетки в отпечатках или биоптате.
Течение и прогноз. Первичная инфекция вирусом герпеса — самоизлечивающееся заболевание, продолжающееся в течение 1—2 нед. Летально оно может закончиться у новорожденных, а также у детей с выраженной дистрофией, при герпетических менингоэнцефалитах и экземе. В остальных случаях прогноз обычно благоприятный. Возможны частые рецидивы, сопровождающиеся повышением температуры тела, но редко нарушается общее состояние больных. Исключение составляет поражение глаз, в результате чего могут развиться рубцовые изменения роговицы и слепота.
Лечение. Поскольку заражение новорожденного происходит во время прохождения плода по инфицированным родовым путям, беременным, незадолго до родов перенесшим простой герпес с вовлечением в процесс половых путей, следует настойчиво рекомендовать родоразрешение путем кесарева сечения. Если со времени разрыва оболочек околоплодного пузыря прошло более 4 ч, риск инфекции значительно увеличивается в результате восходящей инфекции и операция кесарева сечения уже не может предотвратить инфицирования плода.
Предложено много типов местного лечения при герпесе губ и половых органов, однако тщательно проведенные контролируемые исследования не подтвердили эффективности их. Очень велик психологический эффект местного лечения. Так, в одном из исследований было выявлено, что значительное улучшение состояния было достигнуто у 75% больных, которым местно использовали эфир, и у 77% больных, получивших плацебо. Не отмечено преимуществ при местном применении 5-йод-2-деоксиуридина (ИДУ), аденина арабинозида и 2-деокси-Б-глюкозы. Ацикловир (ациклогуанозин- 9-[2-оксиэтоксиметил] гуанин) при местном применении способен предотвратить дальнейшее распространение инфекции, но не влияет на общие проявления заболевания. Левамизол и лизин при приеме внутрь не оказывали влияния на течение инфекции.
Определенным эффектом сопровождается местное использование ИДУ и аденина арабинозида при герпетическом кератите, но частота рецидивов при этом не снижается. Кортикостероиды в этих случаях противопоказаны из-за риска усиления местных изменений.
Внутривенное введение аденина арабинозида в дозе 15 мг/кг в сутки в течение 10 дней эффективно при лечении больных вирусным энцефалитом, предотвращает прогрессирование местных проявлений герпеса и предупреждает диссеминацию инфекции. Больные хорошо переносят препарат, угнетение функции костного мозга встречается редко. Раннее начало лечения обеспечивает более выраженные результаты. Если введение препарата начато после развития коматозного состояния, прогноз обычно неблагоприятен.
Он более благоприятен у лиц в возрасте до 30 лет, чем в более старшей возрастной группе.
Наиболее обнадеживающие результаты получены при лечении больных герпетическим энцефалитом ацикловиром. Препарат вводят внутривенно, выделяется он почками.
Многократные попытки активной иммунизации против герпеса были безуспешны. Разработано несколько типов вакцин против простого герпеса, в ряде исследований хорошо себя зарекомендовавших в отношении предупреждения рецидивов инфекции, обусловленной вирусом HVH-1. Однако широкое использование этих вакцин ограничивается из-за возможного онкогенного действия вируса.
Гипериммунный гамма-глобулин против HVH-1 и HVH-2 пока не удалось получить. Новорожденных рекомендуется лечить высокими дозами обычного гамма-глобулина, но эффективность его пока не подтверждена.
Большое значение имеет симптоматическое и поддерживающее лечение. Герпетические стоматит и экзема, особенно у детей, могут привести к выраженной дегидратации, гипопротеинемии и шоку. В связи с этим необходимо поддерживать оптимальными уровни жидкости, электролитов и белка.
Уход за полостью рта заключается в регулярном его промывании нераздражающими стерилизующими растворами (циприн 1: 4000 или цефиран 1:1000). Местное применение обезболивающих средств, например вязкого лидокаина или анестезина, позволяет устранить боли и сделать возможным кормление ребенка. Высушивающие средства, например глицерин, эффективны при поражениях, локализующихся на губах. Обезболивающие препараты следует вводить систематически по мере необходимости. Антибиотики используют только в случае присоединения вторичной бактериальной инфекции.
Питание ребенка должно быть дробным с учетом его желаний. Большей частью дети принимают только жидкую и кашицеобразную пищу, отказываясь от любой другой. Рецидивы нередко связаны с эмоциональными стрессами, которые надо своевременно распознавать и корригировать.
