Риккетсиозные инфекции - инфекционные заболевания у детей

Риккетсии обычно обитают в пищеварительном тракте некоторых насекомых и вызывают в определенных условиях заболевание человека. В окрашенных препаратах под микроскопом они определяются в виде плеоморфных коккобацилл диаметром 0,3— 0,5 мкм. Большинство штаммов риккетсий задерживается бактери-
альными фильтрами, но для их размножения требуются живые клетки. Биологические характеристики их сходны со свойствами некоторых бактерий и вирусов.
Риккетсиозы, за исключением лихорадки Ку, проявляются у человека повышением температуры тела и высыпанием на коже. В зависимости от особенностей клиники, эпидемиологии, вида переносчиков и этиологии их подразделяют на 4 группы (табл. 9—52).
Эпидемический и эндемический тиф почти идентичны по своим клиническим и патоморфологическим проявлениям. Антигенные характеристики их возбудителей настолько идентичны, что сопровождаются однотипными агглютинационными и перекрестными реакциями с антигенами протея. Отличаются они по результатам реакции связывания комплемента и неспособности возбудителя эпидемического тифа вызывать реакцию в мошонке морской свинки. Болезнь Брилла представляет собой рецидив эпидемического сыпного тифа. R. Canada, представитель группы тифозных возбудителей, в настоящее время связывают с заболеванием, по клиническим характеристикам неотличимым от пятнистой лихорадки Скалистых гор.
Существует большое число родственных штаммов риккетсий, вызывающих пятнистую лихорадку разной тяжести в разных частях мира. К ним относятся лихорадки: средиземноморская, Сан-Пауло, Тобиа, пинта в Южной Америке, кенийская и нигерийская в Африке и др. Риккетсиозная оспа также включена в группу риккетсиозов из-за близости антигенных структур ее возбудителя и возбудителя лихорадки Скалистых гор.
Лихорадка цуцугамуши, или тиф джунглей, встречается в некоторых районах Японии, в Индии, Индонезии, Австралии и Малайзии. Действенная вакцина против ее возбудителя не создана и она остается бичом для населения этих регионов.

Лихорадка Ку по клиническим, гистологическим и эпидемиологическим характеристикам существенно отличается от остальных риккетсиозов, но входит в их группу, так как вызывается риккетсиями.
Пятнистая лихорадка Скалистых гор и лихорадка Ку наиболее распространены в США. Однако современные транспортные средства (воздушные) и местные резервуары инфекции способствуют распространению этих заболеваний и других риккетсиозов, в том числе тифа джунглей, средиземноморской лихорадки, болезни Брилла, риккетсиозной оспы, крысиного тифа и др.
В основном иммунитет, патоморфологические изменения, методы диагностики при всех этих заболеваниях и лечении больных весьма сходны, поэтому перед описанием каждого из этих заболеваний в отдельности будет представлена их общая характеристика.

Таблица 9—52. Риккетсиозы у человека (обзор доступной информации)

Иммунитет. После перенесенного риккетсиоза остается стойкий иммунитет. Прочность его была проверена на лабораторных животных, у которых не удалось вызвать реинфекцию. Весьма выражен перекрестный иммунитет, т. е. после заболевания одним из видов риккетсиоза развивается невосприимчивость и к другим близким формам. Так, после пятнистой лихорадки Скалистых гор отмечается резистентность к другим клещевым пятнистым лихорадкам. Взаимосвязан иммунитет к сыпному и крысиному тифу, в то же время тиф джунглей обеспечивает непродолжительную невосприимчивость к заболеванию, вызываемому гетерологичным штаммом R. orientalis. Риккетсиозы могут приобретать хроническое течение и рецидивировать. Широко известным примером служит болезнь Брилла. Нередко, рецидивирует и тиф джунглей, при котором повторно выделяется один к тот же штамм R. orientalis. Механизмы клеточного иммунитета играют важную роль в ограничении размножения риккетсий внутри клеток.

Патоморфология. Изменения при риккетсиозах, передающихся членистоногими, отличаются характерными особенностями, позволяющими установить диагноз, особенно при соответствующих анамнестических данных к кожных высыпаниях. В процесс вовлекаются преимущественно мелкие кровеносные сосуды кожи, подкожной клетчатки, почек и ЦНС. Набухшие эндотелиальные клетки обусловливают сужение и образование в нем тромба. Вокруг сосуда образуется инфильтрат из скоплений одноядерных, плазматических клеток и макрофагов. Риккетсии локализуются в эндотелиальных клетках капилляров и распространяются по интиме в более крупные сосуды. К важным гистологическим особенностям пятнистой лихорадки. Скалистых гор относится скопление риккетсий в клетках гладких мышц срединной оболочки кровеносных сосудов. Деструкцией крупных кровеносных сосудов объясняется развитие некрозов кожи в мочке уха, на пальцах рук и ног или в мошонке.
Клиническая симптоматика риккетсиозов, распространяемых членистоногими, определяется выраженностью изменений в сосудах и их локализацией. Так, например, снижение АД, один из ведущих симптомов, может быть, обусловлено распространенным поражением периферических сосудов. Периваскулярные изменения в легких вызывают развитие ателектазов и пневмоний. Сосудистые изменения в головном мозге сопровождаются соответствующей неврологической симптоматикой.
Лихорадка Ку, не сопровождающаяся высыпаниями и развивающаяся без участия насекомых-переносчиков, существенно отличается от других риккетсиозов и по морфологическим проявлениям. Самые существенные и часто единственные изменения могут локализоваться в легких, в которых образуются очаги интерстициальной пневмонии с обильным экссудатом, богатым фибрином и содержащим большое число одноядерных клеток, которые инфильтрируют также стенки альвеол и терминальные бронхиолы.
Диагноз. Риккетсиоз у человека можно диагностировать в ранней стадии путем выделения специфического антигена из биоптата участка кожи в месте ее поражения. Диагностировать его ретроспективно или в более поздней стадии можно с помощью серологических проб, включающих в себя перекрестные реакции с антигенами протея или реакции со специфическими риккетсиозными антигенами.
Выявление риккетсий с помощью метода иммунофлюоресценции. Биопсированный в месте поражения участок кожи замораживают, готовят срезы и окрашивают их флюоресцеинтиоизоцианатом, меченным антителами к риккетсиям. Возбудители четко видны под микроскопом в виде флюоресцирующих коккобацилл. Каждый раз необходимо исследовать соответствующий контрольный образец. Иммунофлюоресцентный метод отличается высокой специфичностью и чувствительностью. Ложноотрицательные результаты получают в том случае, если в участок биопсированной кожи не попали пораженные сосуды или больного лечили антибиотиками широкого спектра действия в течение 24 ч или более. Антибиотикотерапию следует начинать лишь при положительных результатах пробы. В противном случае вопрос о лечении решается на основании клинических данных.
Серологические реакции. Изучая этиологию сыпного тифа, Felix выделил штамм Proteus vulgaris из мочи больного. Этот штамм (0X19) относился к возбудителям тифа, но отличался выраженным антигенным сходством с ним, поэтому в сыворотке больных тифом и реконвалесцентов отмечался высокий уровень 0X19 агглютининов. В дальнейшем были обнаружены другие штаммы протея, весьма близкие по антигенному составу возбудителям лихорадки цуцугамуши (ОХК) и к пятнистой лихорадке Скалистых гор (0X2). Эти легко получаемые антигены начали использовать для проведения реакции агглютинации Вейля — Феликса с сывороткой больных.
При сыпном тифе титр агглютининов к 0X19 обычно высок (1:160 и более) уже на 2-й неделе заболевания, а титры их к 0X2 и ОХК остаются низкими. Реакция агглютинации при сыпном и крысином тифе оказывается одинаковой. Результаты серологических реакций у больных пятнистой лихорадкой Скалистых гор могут значительно варьировать по типу и выраженности. У большинства из них увеличивается титр антител к 0X19 (1:160 и более), у некоторых —к 0X2 и снижается к 0X19, а у других «отмечают постоянно отрицательные реакции Вейля — Феликса. Лихорадка дуцугамуши сопровождается высоким титром агглютининов к ОХК. Реакция агглютинации с антигенами протея, используемыми в пробе Вейля — Феликса, отрицательна у реконвалесцентов после лихорадки Ку или риккетсиозной оспы. Реакция агглютинации с антигенами протея непостоянна, в титр их обычно снижается через 3 мес. после перенесенной инфекции.
Серологические реакции связывания комплемента, агглютинации и нейтрализации с использованием риккетсиозных антигенов более чувствительны и специфичны, чем проба Вейля — Феликса, и должны применяться для подтверждения диагноза риккетсиозных инфекций. К сожалению, подтвердить серологически риккетсиоз возможно не ранее 9—14-го дня заболевания. Убедительным доказательством считают титр реакции агглютинации с антигенами протея 1:160 и более или со специфическими риккетсиозными антигенами (реакция связывания комплемента) 1:16 и более, а также 4-кратное повышение титра при любой из этих реакций.
Культивирование риккетсий. Риккетсии культивируют путем Заражения восприимчивых лабораторных животных или же на клетках куриного эмбриона. Однако в лабораторных условиях культивировать их опасно, поскольку это служит источником заражения исследователей. В связи с этим с риккетсиями работает в специальных лабораториях хорошо обученный и вакцинированный персонал.
Прогноз. Существует четкая зависимость между возрастом больных риккетсиозом и уровнем смертности. Дети переносят инфекцию легче, чем взрослые и лица пожилого возраста. Уровень смертности во время эпидемий сыпного тифа в XIX веке в среднем составлял 20%. У детей он был равен 3%, а у лиц в возрасте 40 лет и старше достигал 50%. Подобные соотношения отмечены при эпидемиях тифа джунглей и пятнистой лихорадки Скалистых гор. Уровень смертности значительно снизился после введения в (практику антибиотиков. В настоящее время в США от пятнистой лихорадки Скалистых гор умирают не более 5—7% больных. Крысиный тиф, лихорадка Ку и риккетсиозная оспа относятся к сравнительно легко протекающим инфекциям и даже без лечения редко заканчиваются летально.
Лечение. Тетрациклин или левомицетин эффективен, если назначается в адекватных дозах и лечение начато не позднее 6-го дня болезни. Пенициллин и другие антибиотики неэффективны, а сульфаниламиды могут ухудшить состояние больного, так как способствуют размножению риккетсий. Исходный иммунный статус больного играет важную роль в эффективности лечения.
Лечение тетрациклином рекомендуется проводить в суточной дозе 40—50 мг/кг в 4 приема внутрь или внутривенно. Суточную дозу левомицетина 100 мг/кг также вводят в 4 приема- его предпочтительнее назначать больным с нарушениями функции почек. Общая продолжительность антибактериальной терапии должна быть не менее 8—12 дней и продолжаться в течение 4—5 дней после нормализации температуры тела.
Залогом успеха при лечении большинства риккетсиозов служат ранняя диагностика и правильно проводимое лечение антибиотиками. Интенсивная поддерживающая терапия в виде парентерального введения жидкости, использования седативных средств и кислорода необходима при тяжелом состоянии больных.