Противооспенная вакцинация - инфекционные заболевания у детей
Видео: В России началась массовая вакцинация детей от инфекции, вызывающей заболевания дыхательных путей
Видео: Вакцина от вируса папилломы вирусной инфекции - Вебинар Доктор Комаровский
Использование вируса коровьей оспы для вакцинации против натуральной оспы было первым в истории эффективным методом иммунизации человека против тяжелых эпидемических заболеваний. Edward Jenner в 1798 г. убедительно доказал, что введение человеку содержимого пустул или пузырьков от больной оспой коровы создает у него невосприимчивость к заболеванию натуральной оспой. Вирусы натуральной и коровьей оспы относятся к одной группе оспенных вирусов, поражающих многие виды животных, причем каждый вирус патогенен только для определенного вида и не опасен для другого. Однако вирус коровьей оспы весьма близок к вирусу натуральной и при тесном контакте вызывает у человека специфические изменения на коже, обычно на руках.
Стабильный вирус противооспенной вакцины (осповакцина) удалось получить путем гибридизации вирусов натуральной и коровьей оспы. В условиях лаборатории этот гибрид напоминает обычную вакцину и не сопровождается нежелательными мутациями. Значительное разнообразие существующих в настоящее время противооспенных вакцин отражает применявшуюся ранее практику смешания разных штаммов вирусов с целью получить наиболее эффективную вакцину.
Вакцинация против оспы в течение многих лет была обычным мероприятием в отношении здоровых детей в США- свидетельство о проведенной вакцинации было обязательным документом поступающего в школу ребенка. С 1971 г. внесены изменения в программу вакцинации в связи с тем, что риск заражения натуральной оспой в США очень низкий (последнее заболевание было зарегистрировано в 1949 г.), а вакцинация сама по себе представляет определенную опасность, поскольку уровень смертности после нее составляет 1—2 случая на 1000 000 привитых. Поскольку оспа фактически искоренена во всем мире, нет медицинских показаний к проведению массовой вакцинации детей. Тем не менее введение противооспенной вакцины рекомендуется лицам, выезжающим в эндемичные страны.
Тип вакцины. Обычную вакцину получают из содержимого везикул вакцинированных телят. Его разводят в отношении 1:5 50% солевом растворе глицерина, содержащем 1% фенола, и помещают в капиллярные стеклянные трубки. Полученная вакцина может содержать не более 50 апатогенных микроорганизмов в одной дозе. Она остается активной в течение 3 мес., если ее сохраняют при температуре не выше 5°С, и быстро разрушается при комнатной температуре. Вакцина, приготовленная также путем выращивания на хорион-аллантоисной оболочке куриных эмбрионов, в равной мере эффективна. Создана лиофилизированная сухая вакцина, не теряющая активности при комнатной температуре и наиболее удобная для использования в условиях тропиков и при отсутствии холодильных установок.
Место введения вакцины. Вакцину следует вводить путем скарификации кожи в области дельтовидной мышцы или задней аксиллярной области.
Метод вакцинации. Установлена четкая прямая зависимость степени выраженности противооспенного иммунитета от числа в глубины поствакцинальных рубцов. Тем не менее считается вполне достаточным проводить всего одну накожную инокуляцию вакцины. После контакта с больным оспой рекомендуется провести 2—3 инокуляций.
Кожу тщательно обрабатывают каким-либо антисептиком (эфир или ацетон), избегая ее повреждения, через которые может проникнуть вирус вакцины. Ампулу с вакциной извлекают из холодильника и вскрывают непосредственно перед использованием, содержимое ее наносят на кожу с помощью небольшой резиновой груши. Введение вакцины производят методом множественных надавливаний, распространенным в США. Острым концом иглы, расположенной почти параллельно поверхности кожи, надавливают на последнюю через каплю нанесенной вакцины. Конец иглы после надавливания поднимают, при этом удаляются клетки поверхностного слоя эпителия и вакцина соприкасается с глубокими слоями. Подобным образом проводят 2—3 надавливания на площади диаметром 0,3—0,6 см, что обычно бывает достаточно для вакцинации ребенка в возрасте до 6 мес. При ревакцинации рекомендуется произвести до 30 надавливаний. Кожа на месте нанесения вакцины должна покраснеть, но не должна кровоточить. Вакцину втирают в кожу телом иглы, избыток удаляют, а остальной части дают возможность высохнуть.
Тип реакции. Введение вакцины сопровождается реакцией по типу гиперчувствительности и некрозом инфицированных клеток.
Выраженность реакций определяется восприимчивостью макроорганизма. Выделяют первичные и ускоренные (вакциноид), а также ранние реакции. В некоторых случаях реакция вообще не наступает.
Первичная реакция наблюдается у неиммунизированных и несенсибилизированных лиц. Вначале она выражается небольшой эритемой на месте введения вакцины, в котором через 3—5 дней появляется красная, слегка зудящая папула. В течение суток на ее месте образуется пузырек, окруженный красным ободком. Размеры его увеличиваются, в центре появляется втяжение, «одержимое приобретает жемчужно-серый цвет, увеличивается и зона окружающей эритемы и уплотнения. Воспалительная реакция достигает максимальной выраженности через 9—10 дней, регионарные лимфатические узлы увеличиваются, иногда становятся болезненными, селезенка может также увеличиваться. Как правило, повышается температура тела, появляются чувство недомогания и головные боли. В тяжелых случаях температура тела повышается до 40 °С и более в течение 3—4 дней, изменяется число лейкоцитов в периферической крови. В начале 2-й недели пузырек подсыхает, покрывается темной коркой, которая отпадает примерно на 21-й день. На его месте остается розовый рубчик, с течением времени превращающийся в белый, представляющий собой единственное свидетельство успешной вакцинации.
Ускоренная реакция, или вакциноид. У лиц, частично сенсибилизированных к оспе, реакция проходит те же этапы, но темп ее развития более быстрый. Так, пузырек образуется уже на 2-й день, а максимальная выраженность реакции наблюдается в течение первой недели. Степень ее выраженности меньше, чем после первичной вакцинации, общие нарушения отсутствуют или слабо выражены.
Ранняя реакция заключается в появлении на месте введения вакцины покраснения и уплотнения в течение первых 8—72 ч, а пузырек может вообще не образоваться. Она наблюдается у высокосенсибилизированных и невосприимчивых к оспе лиц, но может развиться и при введении инактивированной вакцины. В последнем случае следует провести ревакцинацию более действенной вакциной, особенно при указании на контакт с больным натуральной оспой.
Отсутствие реакции. Отсутствие реакции на введение вакцины объясняется нарушением техники вакцинации или использованием инактивированной вакцины. В этих случаях необходимо ввести повторно активную вакцину с соблюдением правил вакцинации. Уровень антител у таких лиц отражает низкую степень иммунизации.
Ревакцинация. Повторную вакцинацию необходимо произвести в любом случае, если был контакт с больным оспой. В этих условиях привитым считают человека, прошедшего вакцинацию не менее 2 раз. Местная (кожа) невосприимчивость к вакцине может вырабатываться независимо от общего иммунитета, поэтому каждый раз вакцину следует вводить в разные участки кожи. Наиболее восприимчива к ней кожа предплечья.
Уход за местом введения вакцины. Участок кожи на месте введения вакцины должен оставаться сухим и свободным, на него не следует накладывать повязки. Если пузырек разорвется из-за случайной травмы, кожу вокруг него необходимо обрабатывать спиртом 3—4 раза в день. Образовавшуюся ранку закрывают полоской марли, закрепляя ее лейкопластырем в пределах здоровой кожи. При необходимости марлю разрезают, а новую полоску закрепляют поверх старого пластыря. Последний не удаляют до тех пор пока не исчезнет воспалительная реакция кожи. Эта предосторожность необходима для предупреждения вторичного поражения кожи.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Видео: Детские прививки: вред и польза вакцинации детей
Гнойная инфекция. Место прививки при расчесывании или по небрежности может инфицироваться гноеродными микроорганизмами, чаще всего стрепто- и стафилококками. Это способствует развитию выраженной местной воспалительной реакции, скарлатины или септицемии. Рубцы в этих случаях остаются грубые и обширные. Сама вакцина может быть загрязнена спорами столбняка, однако он развивается только при плотно закрытом месте введения вакцины, что препятствует притоку воздуха.
Аномальное распространение вируса. Расчесывание места введения вакцины приводит к переносу инфекции на другие участки кожи, т. е. вторичной вакцинации. Заживление последней происходит обычно одновременно с первичным поражением, и после нее не остается рубцов. Специфическое лечение требуется только при локализации вторичных поражений в особо опасных участках (например, глаза). Восприимчивые к оспе лица могут заразиться от привитого при непосредственном контакте с местом введения вакцины.
Рис. 9—25. Экзема после введения противооспенной вакцины.
Общие осложнения проявляются в развитии вакцинальной экземы (рис. 9—25), чаще всего в результате аутоинокуляции осповакцины, инфицирования экзематозных участков кожи и контакта с вакцинированным лицом. В подобных случаях возможна диссеминация вируса по кровеносным и лимфатическим путям. Экзематозная кожа покрывается многочисленными пузырьками с характерным вдавлением в центре. Их инволюция повторяет таковую первичного поражения. Состояние ребенка обычно тяжелое, смертельный исход наступает в 30—40% случаев. Дифференцируют с герпетиформной экземой. Диагноз удается установить на основании анамнестических данных. Не следует вводить осповакцину больным с экземой или контактировавшим с ними.
Нарушенная реактивность организма. Изменения синтеза антител. Прогрессирующая вакциния развивается у детей с иммунологической недостаточностью (снижение уровня глобулинов, дисплазия вилочковой железы) или получающих кортикостероиды, иммуподепрессивные средства или проходящих курс рентгенотерапии. Она возникает одновременно с первичными изменениями и сохраняется в течение более длительного времени, чем это необходимо для заживления в норме. После компенсации иммунного статуса и появления в крови специфических антител происходит одновременное заживление всех дефектов. Прогрессирующую вакцинию иногда ошибочно трактуют как врожденное заболевание кожи, ветряную оспу, импетиго у вакцинированного ребенка. В этих условиях исключить ее позволяет только заживление изменений на месте прививки при сохранении остальных кожных поражений.
Длительно прогрессирующая или гангренозная вакцинация заключается в быстром распространении некроза и расплавления, тканей на месте прививки. Появляются некротические изменения в других органах, в том числе в костях. Смертность очень высока.
Реакции гиперчувствительности к вакцине проявляются различными высыпаниями на коже. Их объединяют под общим термином «эритема многоформная». Это осложнение, регистрируемое у 1 из 5000 привитых детей, развивается через 7—11 дней после введения осповакцины. Высыпания могут быть нежными пятнистопапулезными, папуловезикулярными или уртикарными. Иногда они приобретают генерализованный характер с преобладанием буллезных форм и вовлечением в процесс слизистых оболочек полости рта, заднего прохода и половых органов.
Поражения ЦПС. Развитие поствакцинального энцефаломиелит та относится к аллергическим осложнениям противооспенной вакцинации. Обычно он развивается через 11—14 дней после прививки, а у младенцев и раньше. Клинические проявления заключаются в лихорадочном состоянии, менингизме, судорогах, коме, параличах, полиневрите, миастении, поперечном миелите и повышение внутричерепного давления. В спинномозговой жидкости увеличено число клеток и повышен уровень белка. В США встречается с частотой примерно 1 на 100000 вакцинированных, уровень смертности составляет 50% .
Лечение при осложнениях. При вторичной бактериальной инфекции проводят лечение соответствующим антибиотиком. Замедленная продукция антител, приводящих к генерализованной вакцинации, служит показанием к введению гипериммунного гамма- глобулина в дозе 0,6 мл/кг- при необходимости инъекцию повторяют. Однократно гамма-глобулин вводят детям с ауто- или гетероинокуляцией оспенных поражений в потенциально опасные места (глаза). Исключение составляет только специфическое поражение роговицы, так как серотерапия может утяжелить воспалительный процесс. В этом случае рекомендуют местно использовать (капли) йододеоксиуридин.
Вакцинальная экзема служит показанием для 2-кратного введения гамма-глобулина, а при прогрессирующей вакцинации его вводят еженедельно или не менее 2 раз, пока не выявятся процессы заживления и вирус не исчезнет из участков поражения. Метасазон эффективен у некоторых больных, безуспешно леченных гамма-глобулином. При энцефалите проводят поддерживающее лечение- использовать гамма-глобулин нецелесообразно, так как синтез антител и заживление первичного поражения при этом не изменены.
