Цитомегаловирусная инфекция - инфекционные заболевания у детей
Видео: Цитомегаловирус Лечение цитомегаловирусной инфекции и трансфер фактор
Заражение цитомегаловирусами часто проходит незамеченным, но инфицирование до рождения, во время или вскоре после него обычно вызывает тяжелое заболевание. Из всех врожденных инфекций цитомегаловирусная считается наиболее распространенной. Заражение вскоре после рождения обычно вызывает заболевание, напоминающее инфекционный мононуклеоз, и чаще всего наблюдается у лиц с недостаточностью клеточного иммунитета.
Этнология. Цитомегаловирус по своим физико-химическим и электронно-микроскопическим свойствам близок к вирусу герпеса. С помощью реакции перекрестной нейтрализации выделено два основных серотипа его.
Эпидемиология. Цитомегаловирусная инфекция распространена во всем мире. Следы перенесенной инфекции, по данным серологических исследований, выявляются почти у половины всех женщин детородного возраста. У 4—5% беременных вирус выделяется с мочой- в соскобах с шейки матки он определяется у 10% женщин, а в молоке — у 5—15% кормящих. Частота врожденной инфекции колеблется от 0,4 до 7,4%.
Цитомегаловирус передается от человека человеку лишь при тесном контакте, последующее заболевание протекает незаметно. Эпидемические вспышки инфекции не были описаны. Однако при заболевании одного из членов семьи заболевают все остальные восприимчивые члены, хотя нередко клиническая симптоматика при этом не проявляется. Внутриутробное заражение происходит при первичной, вторичной или рецидивной форме заболевания у беременной. Результаты недавно проведенных исследований свидетельствуют о том, что внутриутробное заражение плода совсем не редко происходит в том случае, если серологические реакции были положительными у женщин задолго до наступления беременности. Инфицироваться плод может после контакта с шеечным секретом во 2-м периоде родов. Поскольку вирус содержится в слюне, бронхиальном секрете, сперме, молоке, лейкоцитах, моче и кале, после контакта с любой из этих субстанций может развиться заболевание. Описан случай цитомегаловирусного мононуклеоза после переливания крови. Чаще всего инфекция встречается у лиц, ведущих беспорядочную половую жизнь. Активные формы цитомегаловирусной инфекции развиваются у больных, получающих иммунодепрессивные средства по поводу гемотрансплантации почек. При этом наиболее тяжело она протекает у больных, у которых до операции серологические реакции были отрицательными. Вирус нередко присутствует в почке донора, не вызывая в ней характерных гистологических изменений.
Патология. Частицы цитомегаловируса, по данным электронномикроскопического исследования, ничем не отличаются от вируса ветряной оспы, простого герпеса и вируса Эпстайна — Барра. При световой микроскопии определяют крупные внутриядерные включения. Большой размер их в клетках печени, почек, легких, в осадке мочи и др. позволяет поставить точный диагноз. Однако культура тканей — более чувствительный и надежный метод определения цитомегаловнруса.
Клинические проявления. Врожденная инфекция. Более чем у 90% новорожденных цитомегаловирусная инфекция протекает бессимптомно. В остальных случаях тяжесть ее значительно варьирует. Некоторые дети болеют очень тяжело, но смертельный исход наступает редко. Обычно наблюдаемая симптоматика перечисляется в порядке убывающей частоты: гепатоспленомегалия, желтуха, пурпура, микроцефалия, кальцификация мозга и хориоретинит. Любое из проявлений может встретиться изолированно. Признаков нарушения функции ЦНС в неонатальном периоде обычно не наблюдают. Предположение о врожденной цитомегаловирусной инфекции должно возникнуть при появлении у ребенка в первый день жизни петехиальной сыпи, особенно в сочетании с увеличением селезенки. У многих детей единственными симптомами бывают отставание в развитии и повышенная раздражительность. Изолированные врожденные аномалии, например косолапость, страбизм, глухота, деформация неба и микроцефалия, встречаются преимущественно у детей с выраженными клиническими признаками врожденной инфекции. Этим детям свойственны и врожденные пороки сердца, но в настоящее время нет четких доказательств в пользу этиологической связи их с внутриутробным заражением. Большие множественные врожденные аномалии, по всей вероятности, не связаны со специфическими включениями в клетках.
Нарушение функции ЦНС — наиболее часто встречающийся важный признак врожденной инфекции. При этом недоразвитие психомоторных функций через несколько лет после рождения одинаково часто встречается у детей с выраженными признаками ее при рождении или без них. Наоборот, изменения в печени, легких и почках вполне обратимы и их функция почти полностью восстанавливается. Зрение теряется крайне редко из-за хориоретинита и атрофии зрительного нерва. Значительно чаще снижается слух- по-видимому, это одна из основных причин врожденной глухоты. У наиболее тяжело больных детей заболевание сопровождается спастичностью и гипотензией мышц. Дисфункция ЦНС варьирует от незначительного снижения интеллекта, что затрудняет обучение, до выраженного поражения мозга, препятствующего нормальному развитию психомоторных функций в раннем детском возрасте.
Приобретенная инфекция. Как и врожденная, эта форма цитомегаловирусной инфекции чаще всего протекает бессимптомно. Нередко дети заражаются от матери во время 2-го периода родов и вирус начинает выделяться у них с мочой чepeз несколько недель. Бессимптомность течения объясняется присутствием в крови новорожденного материнских антител к этой инфекции. Тем не менее вирус обусловливает у них развитие пневмонии, приступы кашля, петехиальную сыпь, увеличение печени и селезенки. В ряде случаев нарушается функция ЦНС. Спастичность мышц нехарактерна для цитомегаловирусной инфекции. Однако возможно, что инфекционный полиневрит связан с инфекцией цитомегаловирусом точно так же, как инфекционный мононуклеоз с вирусом Эпстайна — Барра. Хориоретиниты развиваются только у детей с подавленными иммунными механизмами.
У детей более старшего возраста и у взрослых мононуклеоз, обусловленный цитомегаловирусом, относится к основному проявлению заболевания, распознаваемому врачом. Клиника его варьирует, но обычно определяются общее недомогание, боли в горле, увеличение шейных и других регионарных лимфатических узлов, миалгии, головные боли, анорексия, боли в животе, увеличение печени и селезенки. Функция печени часто нарушена. Слизистая оболочка глотки отечна, но налет на ней отсутствует, симптомы ангины не выражены. Чувства слабости и утомляемости сохраняются в течение длительного времени, некоторые больные спят по 12—15 ч в сутки. Ознобы и ежедневное повышение температуры тела до 40 °С и более могут продолжаться в течение 2 нед. и более. Ранним и важным признаком служит атипичный лимфоцитоз.
После переливания компонентов крови, особенно цельной свежей крови, серонегативному реципиенту через 2—4 нед. может развиться посттрансфузионный цитомегаловирусный мононуклеоз. Возбудитель в этих случаях персистирует в клетках белой крови донора. После переливания такой крови недоношенному новорожденному кожные покровы его приобретают бледно-сероватый оттенок, развивается дыхательная недостаточность, увеличивается селезенка, определяются атипичный лимфоцитоз и вирус в моче.
После введения ампициллина у больных в этом случае появляется пятнистопапулезная сыпь, напоминающая таковую при инфекционном мононуклеозе. Для того и другого заболевания характерны однотипные серологические реакции, в том числе агглютинация на холоде, противоядерные антитела, криоиммуноглобулины.
Несмотря на малочисленность доказательств того, что цитомегаловирус служит основной причиной хронического гепатита, его часто выделяют у детей и юношей с умеренно выраженными нарушениями функции печени, а также при хроническом гепатите, гепатомегалии, гранулематозном гепатите и циррозе печени. Возможно, больные патологией печени более восприимчивы к заражению цитомегаловирусом, поскольку они часто вынуждены принимать кортикостероиды.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Врожденная цитомегаловирусная инфекция может быть диагностирована при выделении вируса от ребенка в течение первой недели после рождения, определении крупных внутриядерных включений в тканях или клетках осадка мочи. Однако эти исследования проводят крайне редко, так как у большинства новорожденных отсутствуют клинические признаки инфекции. Убедительным подтверждением врожденного заболевания служит выявление через несколько месяцев после рождения положительных результатов реакции связывания комплемента, угнетения гемагглютинации, а также высокий титр антител (IgG и IgM) при исследовании методом иммунофлюоресценции. Титр пассивно приобретенных от матери антител в крови ребенка в возрасте 6 мес. должен составлять менее 1:8 и ниже. Уровень IgM 200 мг/л и выше в сыворотке крови из пупочного канатика предполагает (но не служит доказательством) врожденную инфекцию. То же самое предположение возникает при выявлении в ней IgA.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с токсоплазмозом, краснухой, простым герпесом и бактериальным сепсисом.
Токсоплазмоз в некоторых деталях может напоминать врожденную цитомегаловирусную инфекцию. Однако для него характерны микрофтальмия, распространенная кальцификация в коре мозга, гидроцефалия и хориоретинит. Высокий титр антител к токсоплазмам у ребенка в возрасте старше 6 мес. или токсоплазменный IgM подтверждает диагноз.
Краснуха, особенно врожденная форма, с трудом дифференцируется от врожденной цитомегаловирусной инфекции. Оба заболевания могут сопровождаться красноватыми высыпаниями, желтухой, микроцефалией и глухотой. Центральная катаракта, особенно в сочетании с аномалиями сердца, свойственна только краснухе. Точный диагноз можно поставить на основании серологического исследования (специфические пробы па вирус краснухи, IgM-антитела, серийная реакция угнетения агглютинации). Значительное уменьшение случаев заболевания краснухой в последние годы делает этот диагноз менее вероятным, чем диагноз цитомегаловирусной инфекции.
Простой герпес новорожденных проявляется через 5—10 дней после рождения. Заражение происходит при прохождении плода по родовым путям. Начинается он обычно остро с развития менингоэнцефалита, пневмонии или везикулярной сыпи. Вирус легко обнаруживается в содержимом пузырька и растет на различных культурах клеток.
Бактериальный сепсис развивается остро и сопровождается значительно более тяжелыми общими нарушениями, чем цитомегаловирусная инфекция. Высыпания обычно отсутствуют. Вопрос о лечении антибиотиками должен решаться на основании клинических данных до получения результатов посева крови, подтверждающих диагноз.
Приобретенная инфекция. Диагноз цитомегаловирусной инфекции у больных с мононуклеозоподобным синдромом может быть поставлен с точностью лишь при выделении возбудителя. Результаты серологических исследований, например повышение уровня иммунофлюоресцирующих IgM-антител в 4 раза или уменьшение титра комплементсвязывающих антител, должны интерпретироваться с большей осторожностью, чем в период новорожденности. При проведении пробы с флюоресцирующими антителами к IgM определяются перекрестные реакции с другими вирусами, например с вирусом Эпстайна — Барра. Трудности в трактовке результатов реакции связывания комплемента обусловлены значительными колебаниями титра соответствующих антител у здоровых лиц. Больные цитомегаловирусным мононуклеозом отличаются отрицательными реакциями па гетерофильные антитела.
Инфекционный мононуклеоз. Цитомегаловирусный мононуклеоз трудно отличить от инфекционного мононуклеоза с отрицательной реакцией на гетерофильные антитела, поскольку оба состояния встречаются у лиц юношеского возраста и сопровождаются атипичным лимфоцитозом, болями в горле, нарушениями функции печени, увеличением селезенки и лихорадочным состоянием. Проба с флюоресцирующими антителами к IgM положительна при том и другом заболевании, возможно, в связи с тем, что оба возбудителя имеют общий антиген. Цитомегаловирусы обнаруживают в моче больных и бронхиальном секрете, их часто находят в лейкоцитах периферической крови. Антитела к возбудителю инфекционного1 мононуклеоза удается обнаружить с помощью метода непрямой иммунофлюоресценции. Реакция связывания комплемента не обладает перекрестной чувствительностью в отношении вирусов инфекционного мононуклеоза и цитомегаловирусной инфекции.
Сывороточный и инфекционный гепатит. Цитомегаловирусный мононуклеоз, протекающий на фоне желтухи, по клинической картине может напоминать сывороточный или вирусный гепатит. Высокий уровень глутаминовой трансаминазы (более 800 ЕД) характерен для больных гепатитом, но не для больных любого возраста цитомегаловирусной инфекцией. Незначительно выраженный атипичный лимфоцитоз может быть при том и другом заболевании. Выраженная желтуха у взрослых свойственна гепатиту, но нехарактерна для цитомегаловирусной инфекции. Диагноз инфекционного гепатита облегчается при получении данных о контакте с желтушным больным. Австралийский антиген или антиген сывороточного гепатита удается выделить из крови многих, но не всех больных инфекционным гепатитом. Заражение сывороточным гепатитом может происходить не только парентеральным, но и трансплацентарным и половым путем.
Профилактика. Предупредить цитомегаловирусную инфекцию можно лишь в особых ситуациях. Так, для гемотрансфузии и трансплантации органов следует подбирать доноров с отрицательными серологическими пробами и не прибегать к переливанию свежей крови, особенно при необходимости многократных гемотрансфузий. В обычных же условиях предупредить ее пока невозможно- фактически каждый человек переносит ее к возрасту до 30 лет. Вакцины против нее не существует. Так, реинфекция цитомегаловирусами нередко развивается у лиц, обладающих выраженным клеточным и гуморальным иммунитетом к этому заболеванию. Врожденная инфекция довольно часто встречается у детей родившихся от женщин, в крови которых циркулировали антитела еще до наступления беременности. До сих пор не получены и не сопоставлены результаты отдаленных наблюдений за детьми, родившимися от женщин, перенесших цитомегаловирусную инфекцию до наступления беременности и во время нее.
Лечение при цитомегаловирусной инфекции пытались проводить самыми разными противовирусными препаратами, в том числе деоксиуридином, флоксуридином, цитарабином и аденина арабинозидом. Лишь иногда под воздействием этих препаратов временно прекращалось выделение вируса. Помимо этого, все они потенциально токсичны. Лечебное действие кортикостероидов, интерферона, фактора переноса либо отсутствует, либо требует дополнительного изучения.
Прогноз. При врожденной инфекции, протекающей на фоне четкой клинической симптоматики, выявляющейся у новорожденного, прогноз обычно благоприятен в отношении выживания, но при этом следует проявлять настороженность в отношении психомоторного развития. Нарушения функции ЦНС в виде снижения интеллекта, глухоты, гипо- и гипертензии, центральных параличей, микроцефалии и др. наблюдают у 90% детей. У детей с бессимптомно протекающим заболеванием, сопровождающимся выделением вируса с мочой, может быть снижен интеллект, утрачен слух, они могут отставать в школе.
Приобретенная цитомегаловирусная инфекция, сопровождающаяся мононуклеозом, в большинстве случаев отличается благоприятным прогнозом. Лишь у некоторых больных в ближайшие 2—3 года отмечают быструю утомляемость, частые боли в горле, повторные небольшие подъемы температуры тела. Заражение цитомегаловирусом при гемотрансфузии или трансплантации органов обычно не нарушает состояния больных. У небольшого числа больных развиваются пневмония, гемолитическая анемия или гепатит, представляющие серьезную опасность для жизни. Летальный исход чаще всего зависит от неблагоприятного течения цитомегаловирусной инфекции, а не от присоединившейся инфекции. Генерализованные формы заболевания наблюдаются у больных с особой восприимчивостью к инфекции, например при болезни Ходжкина и лимфолейкозе.
