Коклюш - инфекционные заболевания у детей
Видео: Совет врача в Утре на 7. Детские инфекционные заболевания. Коклюш
Коклюш — это острое респираторное заболевание, которое может развиваться в любом возрасте. Однако чаще всего оно встречается и приобретает наиболее тяжелые формы у детей младшего возраста. Термин «pertussis» («коклюш») означает сильный упорный кашель. Первое описание этого эпидемического заболевания относится к 1578 г., но его возбудитель удалось обнаружить Борде и Жангу лишь в 1906 г.
Этиология. Возбудителем коклюша является Bordetella pertussis (Hemophilus pertussis). Сходную картину заболевания иногда вызывают В. parapertussis, В. bronchiseptica и аденовирусы типов 1, 2, 3 и 5. В. pertussis и в меньшей степени В. parapertussis служат этиологическими факторами коклюша у большинства восприимчивых детей.
В. pertussis представляет собой короткую неподвижную грамотрицательную палочку, крайне требовательную в отношении питательных сред. Она растет на глицериново-картофельно-кровяном агаре (среда Борде — Жангу), к которому добавляют пенициллин для подавления роста сопутствующей флоры. Только что выросшие на питательной среде бактерии коклюша обладают антигенными особенностями, позволяющими относить их к типу, обозначенному как фаза I. Дальнейший пассаж на питательных средах приводит к развитию вариантов возбудителя, обозначаемых как фаза II , III и IV. Штаммы I фазы вызывают заболевание и необходимы для создания вакцины. В. parapertussis и В. bronchiseptica морфологически не отличимы от В. pertussis, так же требовательны к питательным средам, но могут быть дифференцированы с помощью специальных агглютинационных тестов.
Эпидемиология. Коклюш относится к наиболее контагиозным заболеваниям и встречается у 97—100% восприимчивых к ней лиц. Риск заболевания наиболее высок у детей в возрасте до 5 лет. Уровень смертности достигает максимальных показателей у самых маленьких детей. В период 1960— 1967 гг. 72% всех зарегистрированных в США случаев смерти от коклюша относились к детям в возрасте до 1 года.
Заболеваемость коклюшем не зависит от времени года. В противоположность большинству других инфекций девочки заболевают чаще, чем мальчики. Возбудители коклюша крайне редко выделяются от здоровых лиц, передача инфекции происходит только при непосредственном контакте с больным.
Уровень заболеваемости коклюшем остается высоким в развивающихся странах. В США после введения противококлюшной вакцины он резко снизился, тем не менее ежегодно регистрируется несколько тысяч случаев заболевания. Вакцинация сопровождается снижением уровня заболеваемости коклюшем, но создаваемый иммунитет неполный и нестойкий. В последние годы отмечено повышение частоты заболевания у подростков и медицинского персонала, вакцинированного против коклюша в первые 6 лет жизни. В прошлом дети заражались коклюшем от своих сверстников, в настоящее время все более частым источником инфекции становятся взрослые лица, у которых на фоне ослабленного иммунитета развиваются стертые нетипичные формы болезни. При этом чаще всего заражаются еще не вакцинированные маленькие дети.
Патоморфология. Основным морфологическим признаком в начальной периоде является воспаление слизистых оболочек дыхательных путей. Возбудители размножаются только в реснитчатом эпителии. Наступает отек слизистых оболочек и их инфильтрация лимфоцитами и нейтрофилами. В просвете бронхов накапливается детрит. Лимфоидная инфильтрация перибронхиальных пространств наблюдается уже на ранних стадиях заболевания. В последующем развивается процесс некроза, распространяющегося на средние участки стенок бронхов и базальную мембрану их эпителия. Вслед за некрозом и десквамацией эпителия мелких бронхов развивается бронхопневмония. Накопление слизистого секрета приводит к закупорке бронхиол и ателектазу соответствующих участков легкого. После перенесенного коклюша могут развиваться бронхоэктазы.
Патологические изменения могут развиваться также в мозге и печени. Они заключаются в геморрагиях, видимых как невооруженным глазом, так и под микроскопом. Описаны случаи атрофических изменений в коре мозга, вероятно, связанные с гипоксией. Коклюшная энцефалопатия часто сопровождается жировой дегенерацией печени.
Патогенез. Заражение коклюшем наступает при ингаляции бактерий I фазы. Антигенные свойства возбудителя обусловлены в основном составом его капсулы. Не установлено зависимости между антигенами и иммунологическими механизмами невосприимчивости к коклюшу. От наружного слоя стенки возбудителя отходят ворсинки. К другим антигенным структурам на поверхности микроорганизмов относятся липополисахарид, обладающий свойствами эндотоксина, протективные антигены, агглютиногены, гистаминсенсибплизирующий и лимфоцитарный факторы, а также адъювант. Термостабильный токсин является цитоплазматическим компонентом В. pertussis.
Понимание патогенеза коклюша у человека определяется представлениями о реакциях макроорганизма на антигены капсулы, клеточной стенки и цитоплазмы возбудителя. Эндотоксин В. pertussis не играет существенной роли в патогенезе заболевания. Значение гистаминстимулирующего фактора в развитии заболевания у человека остается неясным.
Фактор, стимулирующий лимфоцитоз, по-видимому, играет важную роль в патогенезе заболевания, способствуя мобилизации лимфоцитов из лимфатических органов- поражаются также В- и Т-лимфоциты. Роль факторов, клеточного иммунитета при коклюшной инфекции у человека изучена недостаточно. Взаимосвязь между фактором, стимулирующим лимфоцитоз и лимфоцитозом у больных коклюшем также не совсем ясна. Этим фактором не обладает В. parapertussis, однако число лимфоцитов у зараженных детей также значительно увеличивается.
В организме инфицированного коклюшем человека начинают вырабатываться агглютинины, гемагглютининингибируюгцие, бактерицидные, комплементсвязывающие и иммунофлюоресцентные антитела, однако устойчивость К коклюшу не коррелирует с ними. Существование защитного антигена в клеточной стенке возбудителя позволяет предполагать, что антитела, воздействующие на этот антиген, способны обеспечить иммунитет. До настоящего времени в крови переболевших коклюшем не удалось обнаружить иммунологически активный фактор, прямо коррелирующий с невосприимчивостью к инфекции.
Ворспнки, расположенные на поверхности возбудителя коклюша, по-видимому, обеспечивают его прикрепление к клеткам реснитчатого эпителия. В культурах клеток защитные антитела к В. pertussis подавляют ее прикрепление. В отделяемом из верхних дыхательных путей у лиц, иммунных к коклюшу, содержатся IgA и IgG, обладающие противококлюшной активностью. Секреторный IgA предотвращает прилипание бактерий к клеткам, а сывороточный IgG медиирует длительный иммунитет к коклюшу. Эти наблюдения подтвердили предположение о том, что местные и общие факторы гуморального иммунитета играют важную роль в невосприимчивости к коклюшу.
Клинические проявления. Инкубационный период коклюша составляет 6—20 дней, но в большинстве случаев 7 дней. Выделяют три стадии заболевания: катаральную, пароксизмальную и выздоровления. В целом заболевание протекает в течение 6—8 нед. Клинические проявления зависят от вирулентности возбудителя, возраста ребенка и его иммунного статуса. Заболевания, вызванные В. parapertussis или В. bronchiseptica, протекают легче и не столь длительно.
Катаральная стадия (1—2 нед.). Доминирует симптоматика со стороны верхних дыхательных путей. Появляются ринорея, инъекция сосудов конъюнктивальной оболочки, слезотечение, слабый кашель, незначительное повышение температуры тела. Коклюш на этой стадии обычно не диагностируется. У ребенка может наблюдаться обильное вязкое отделяемое из носа слизистого характера, иногда вызывающее закупорку верхних дыхательных путей.
Пароксизмальная стадия (2—4 нед. и более). Приступы кашля усиливаются и учащаются. Характерными становятся повторные серии из 5—10 сильных кашлевых толчков на протяжении одного выдоха, за которым следует интенсивный и внезапный вдох, сопровождающийся свистящим звуком из-за форсированного прохождения воздуха через суженную голосовую щель. Лицо ребенка краснеет или становится синюшным, глаза выкатываются, язык свисает, появляются слезо- и слюнотечение, вены на шее набухают. Тяжелые приступы кашля могут следовать друг за другом до тех пор, пока у ребенка не выделится комок вязкой слизи, нарушающий проходимость дыхательных путей. К типичным признакам относится рвота. Сочетание приступов кашля с рвотой настолько характерно, что коклюш следует предполагать в подобных случаях всегда, даже если отсутствует резкий свистящий вдох после кашля (реприза). Приступы кашля изнуряют ребенка, он напуган и насторожен, нередко худеет. Моментами, провоцирующими кашель, могут быть жевание, глотание, чиханье, физическая нагрузка и даже предложение еды и питья. В промежутках между приступами дети чувствуют себя вполне удовлетворительно и не производят впечатления тяжелобольных. Репризы наблюдаются не у всех больных коклюшем.
Стадия выздоровления (1—2 нед.). Приступы кашля, репризы и рвота протекают легче и наступают реже. Кашель может продолжаться в течение нескольких месяцев. У некоторых больных приступы кашля рецидивируют на протяжении нескольких лет, возобновляясь при последующих инфекциях верхних дыхательных путей.
При физикальном обследовании изменений обычно не выявляют. В пароксизмальной стадии на голове, лице, конъюнктивальной оболочке и шее ребенка могут появляться петехии. У некоторых больных выслушиваются рассеянные сухие хрипы.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Коклюш легко диагностируется во время пароксизмальной стадии заболевания. Указания в анамнезе на контакт с больными помогают в диагностике, но в настоящее время подобные сведения обычно отсутствуют в связи с массовой вакцинацией против коклюша.
К диагностическим признакам относится увеличение числа лейкоцитов в крови (20— 50- 109/л), характерно увеличение абсолютного числа лимфоцитов. Изменения крови появляются в конце катарального и сохраняются на протяжении всего пароксизмального периода болезни. Эти признаки непатогномоничны для коклюша, поскольку подобные изменения у детей младшего возраста могут встречаться и при других инфекциях. На рентгенограмме легких могут обнаруживаться инфильтраты в ткани вокруг легкого, ателектазы и эмфизема.
Точный диагноз удается поставить при выделении возбудителя, легче всего это происходит в начале заболевания. Материал для посева берут тампоном из носоглотки и непосредственно у постели больного засевают на среду Борде — Жангу. Применение так называемых кашлевых пластинок в настоящее время не рекомендовано. Быстрое установление диагноза возможно при исследовании материала из носоглотки с использованием метода флюоресцирующих антител.
Приступы спастического кашля могут наблюдаться у детей при бронхите, бактериальной пневмонии, кистозном фиброзе, туберкулезе и внутригрудной лимфаденопатии любой этиологии, если она сопровождается сдавлением трахеи или крупных бронхов. Инородные тела в них также вызывают приступы кашля. В последнем случае правильный диагноз помогают установить внезапность появления приступов и результаты рентгенологического и бронхологического исследований.
Заболевания, вызываемые В. parapertussis, В. bronchiseptica и аденовирусами, могут сопровождаться клинической симптомати кой, не отличимой от таковой при коклюше. Дифференциальный диагноз возможен при выделении соответствующего возбудителя. При аденовирусной инфекции установить диагноз помогает увеличение титра специфического антитела.
Осложнения. Чаще всего коклюш осложняется пневмонией. Именно она бывает основной причиной смерти 90% детей в возрасте до 3 лет. Возбудителем пневмонии могут быть В. pertussis, но чаще всего она связана с присоединением вторичной инфекции. Ателектазы развиваются вторично из-за закупорки просветов бронхов слизью. Чрезмерные усилия во время приступов кашля могут привести к разрыву альвеол и развитию интерстициальной или подкожной эмфиземе. Нередко отмечают формирование бронхоэктазов, сохраняющихся и в последующем.
Частым осложнением является средний отит, вызванный пневмококками. Коклюш провоцирует реактивацию латентно протекающей туберкулезной инфекции. Наблюдаются судороги и кома, представляющие собой проявления гипоксии мозга из-за развившейся асфиксии. В редких случаях возникают субарахноидальные и внутрижелудочковые кровоизлияния. Упорная рвота, приводящая к развитию алкалоза, может способствовать возникновению судорог. Из других осложнений следует указать на язву уздечки языка, носовые кровотечения, мелену, субконъюнктивальные геморрагии, эпидуральные гематомы спинного мозга, разрывы диафрагмы, пупочные и паховые грыжи, выпадение прямой кишки, дегидратацию и нарушения питания.
Профилактика. Иммунитет к коклюшу не передается трансплацентарно. Несмотря на то что определяемый уровень агглютининов к возбудителю коклюша отмечают в крови у 1/3 новорожденных, они не предотвращают развития заболевания. Активный иммунитет можно создать с помощью противококлюшной вакцины, которую вводят трижды по 4 ЕД с промежутком между каждой инъекцией 8 нед. Наиболее рациональным является применение комбинированной вакцины против коклюша, дифтерии и столбняка (КДС). Первичную иммунизацию проводят в возрасте 2 мес., но при опасности заражения ее можно начинать в возрасте 1 мес. После завершения первого курса прививок поддерживающие дозы вакцины КДС вводят спустя 1 год, а также при определении ребенка в детский сад или школу.
Досрочно прекратить вакцинацию необходимо, если после введения КДС развились явления анафилактического шока, судороги, появилась местная неврологическая симптоматика, развились коллапс или энцефалопатия. Среди других осложнений после введения вакцины отмечают плаксивость ребенка или, наоборот, излишнюю сонливость, лихорадочное состояние, недомогание, уплотнение и болезненность в месте инъекции. Отсутствуют убедительные подтверждения более частого развития осложнений противококлюшной вакцинации у детей с повреждениями мозга и судорогами. Эффективность вакцинации против коклюша достигает 70—90%.
Опасность серьезных неврологических осложнений при введении противококлюшной вакцины в США составляет 1 на 180 000. Возражения против проведения вакцинации появились в Великобритании в 1974 г., что сопровождалось сокращением числа прививок против коклюша. Члены Британского Объединенного Комитета по вакцинации провели специальное исследование в отношении частоты осложнений противококлюшной вакцинации. Установлено, что вакцинацию необходимо продолжать. По данным Kaplan и сотр., отказ от прививок против коклюша привел к увеличению числа заболевших в 71 раз, а уровень смертности от него повысился в 4 раза. При проведении вакцинации число коклюшных энцефалитов составляло 0,1, а поствакцинальных — 5- после сокращения программы вакцинации число коклюшных энцефалитов увеличилось до 2,3. Массовая вакцинация способствовала снижению затрат на лечение больных коклюшем на 61%. Необходимо внимательно сопоставить опасность коклюша и риск, связанный с вакцинацией. Эти два фактора могут значительно варьировать в зависимости от серий вакцины и контингентов прививаемых в разных группах населения. Для иммунизации детей в возрасте до 2 лет, контактировавших с больными коклюшем, используют иммунный противококлюшный глобулин человеческой сыворотки. Его вводят по 1,5 мл внутримышечно 2 раза с промежутком в 3—5 дней. Контролируемые исследования по проверке эффективности этого метода иммунизации не дали убедительных результатов. Эритромицин с успехом применен для химиопрофилактики коклюша у новорожденных, контактировавших с больными из обслуживающего персонала.
Ранее уже привитые дети, контактировавшие с больными коклюшем, должны быть привиты повышенными дозами вакцины КДС. Прививки не производят, если после введения завершающей дозы вакцины прошло не более 6 мес. Кроме того, детям в этом случае назначают эритромицин в суточной дозе 50 мг/кг в 4 приема в течение 10 дней. Его назначают и ранее привитым детям в возрасте старше 7 лет. Неиммунизированным детям сразу же после их контакта с больным коклюшем назначают эритромицин в указанной дозе и продолжают лечение в течение 10 дней после прекращения контакта. Если же контакт с больным продолжается, лечение продолжают вплоть до прекращения кашля у больного или после лечения больного эритромицином в течение 7 дней. Несмотря на способность эритромицина прекращать выделение бактерий и подавлять рост возбудителя коклюша, эффективность его в профилактике коклюша остается недостаточно изученной.
Лечение. Антибиотики не сокращают продолжительности пароксизмальной стадии коклюша. Эритромицин (50 мг/кг в сутки) и ампициллин (100 мг/кг в сутки) при введении в течение 3— 4 дней способны ликвидировать всех возбудителей коклюша, вегетирующих в носоглотке больных. Благодаря этому значительно сокращается опасность рассеивания инфекции. Эритромицин, назначенный в катаральной стадии заболевания, способен оборвать или предотвратить развитие коклюша. Иммунный противококлюшный глобулин используют для лечения детей в возрасте до 2 лет (1,25 мл ежедневно в течение 3—5 дней). Контролируемые исследования не подтвердили эффективности этого лечения. Поддерживающая терапия заключается в создании адекватных гидратации и питания и устранении факторов, провоцирующих приступы кашля. Могут потребоваться кислородотерапия и. осторожное отсасывание обильного вязкого секрета из верхних дыхательных путей, особенно у детей с пневмонией и выраженными нарушениями дыхания.
Прогноз. Уровень смертности от коклюша в США не превышает 10 на 1000 случаев заболевания, но у детей в возрасте до 5 мес. он может достигать 40% и более. Летальный исход чаще всего связан с пневмонией или другими осложнениями со стороны легких. Опасность развития хронических заболеваний, прежде всего бронхоэктатической болезни, трудно поддается учету.
