Оспа натуральная - инфекционные заболевания у детей
Видео: САМЫЕ СТРАШНЫЕ БОЛЕЗНИ 18+
Натуральная оспа — острое высококонтагиозное вирусное заболевание, для которого характерны выраженные общие нарушения и папуловезикулярные пустулезные высыпания.
Этиология. Выделяют два стабильных типа вируса — variola major и variola minor, отличающиеся друг от друга по степени тяжести вызываемых заболеваний. Они относительно устойчивы к воздействиям внешней среды, сохраняют жизнеспособность на протяжении многих месяцев в весьма неблагоприятных условиях, например в домашней пыли. Вирусы относятся к ДНК-содержащим, растут на культурах клеток из тканей млекопитающих, легко культивируются на хорион-аллантоисной мембране, образуя в ней мелкие бляшки, сходные с наблюдаемыми при заражении вирусом простого герпеса.
В 1958 г. ВОЗ начала кампанию по искоренению натуральной оспы во всем мире. Эта цель была признана достижимой в связи со следующими обстоятельствами: 1) инфекция встречается только у человека- 2) субклинические формы ее и вирусоносительство отсутствуют- 3) распространяется она в большинстве случаев в результате тесного контакта с больным- воздушно-капельный путь передачи возможен в условиях больницы- она не столь контагиозна, как корь или грипп- 4) разработана эффективная вакцина.
До начала этой кампании в мире ежегодно регистрировалось около 250 000 случаев заболевания. Проведенные организационные мероприятия, беспрецедентные по объему, выявление больных, наблюдение за всеми сомнительными случаями заболевания и противооспенная вакцинация увенчались успехом. Последний эндемичный случай натуральной оспы был зарегистрирован в Сомали в 1977 г. С мая 1980 г. ВОЗ объявил мир свободным от этого заболевания.
Единственным источником возможного заражения остаются несчастные случаи в лабораториях. Последнее подобное происшествие наблюдали в Англии в 1978 г. В настоящее время образцы вируса натуральной оспы в мире имеют семь лабораторий. Тщательно контролируемые они, по согласованию с ВОЗ, работают по изготовлению аварийных запасов вакцины на случай возможных вспышек оспы.
Патология. Первоначально изменения развиваются в месте проникновения вируса, чаще всего в эпителии верхних дыхательных путей и бронхиол, где он размножается. Затем он проникает в кровоток, вызывая первичную виремию с диссеминацией в ретикулоэндотелиальную систему. Дальнейшее размножение вируса провоцирует вторую волну виремии, сопровождающейся более тяжелыми общими нарушениями, распространением инфекции на кожу и другие органы. Специфические изменения появляются на коже, слизистых оболочках, в верхних отделах пищеварительного тракта, почках, яичках, костном мозге и других органах.
Клинические проявления. Инкубационный период составляет 11-14 дней, но у вакцинированных лиц и при аластриме он может затягиваться до 21 дня.
Типичная форма натуральной оспы начинается внезапно с головных болей, озноба, болей в области спины и пояснице, резкого повышения температуры тела до 41,2—41,8 °С. У детей могут наблюдаться рвота, затуманенность сознания, судороги и кома. Часто развивается бред и состояние прострации.
В течение первых 2 дней появляются быстро проходящие высыпания, напоминающие скарлатинозные пли коревые и иногда принимающие петехиальный характер. Наиболее выражены они в верхних отделах бедер и на ягодицах. К 3—4-му дню сыпь исчезает, но появляются первые, типичные для оспы папулезные высыпания на лице. Распространенная сыпь в продромальном периоде и раннее появление типичной сыпи указывают на значительную тяжесть инфекционного процесса.
Рис. 9—24. Натуральная оспа у невакцинированного ребенка.
Появление папулезной сыпи совпадает с уменьшением выраженности симптоматики, а температура тела может даже нормализоваться вплоть до начала пустулезной стадии заболевания. Сначала появляются отдельные папулы, затем их число постепенно увеличивается. Вначале их диаметр составляет 2—4 мм, они имеют вид дробинок. В течение суток они увеличиваются в размере и трансформируются в пузырьки с четко выраженным центральным втяжением, четко выявляемым на ранних, а затем на поздних этапах их развития. Некоторые из них расположены поверхностно, другие глубже, вокруг определяется красноватый ободок (рис. 9—24).
Содержимое пузырьков становится мутным примерно на 5— 6-й день болезни, и наступает пустулезная стадия оспы. Элементы сыпи приобретают зеленоватый или серовато-желтый цвет и больше выступают над поверхностью кожи. Подсыхать они начинают после 9-го дня заболевания, ободок вокруг них исчезает. К концу 2-й недели на месте бывшего пузырька образуется корка, которая отпадает через 3—4 нед. от начала заболевания и оставляет после себя рубцы, сохраняющиеся у половины выживших больных на всю жизнь. Дольше всего струпья сохраняются на ладонных и подошвенных поверхностях, где они образуют так называемые зерна, требующие иногда энуклеации с помощью иглы.
Первые высыпания появляются преимущественно на более плотных участках кожи (запястья, выступающие части лица) и подверженных растяжению (разгибательные поверхности рук). Сгибательные поверхности и подмышечные впадины обычно остаются свободными. В последующем они распространяются на область грудной клетки. При тяжелом течении заболевания обильная сыпь покрывает всю поверхность брюшной стенки и ноги, а при легких формах они могут остаться почти не затронутыми. Одновременно подобные высыпания появляются на слизистых оболочках ротовой полости, конъюнктиве и часто гортани.
Яркая особенность сыпи при натуральной оспе в отличие от ветряной состоит в обильности ее на лице, в том числе на губах, ладонных и подошвенных поверхностях. При слиянии элементов сыпи лицо отекает настолько, что больному становится трудно закрыть глаза. На слизистых оболочках сыпь также сливается. Наиболее глубокие изменения происходят на лице, что объясняется образованием корок на месте некротизированных сальных желез. Вторичная инфекции не играет при этом значительной роли. После того как корки отпадут, на их месте в течение некоторого времени сохраняется пигментация. При тяжелой форме заболевания летальный исход чаще всего наступает на 2-й неделе заболевания.
Выделяют две формы геморрагической оспы: везикулярную и черную. При везикулярной геморрагии в глубоких слоях кожи появляются уже после образования пузырьков, при черной диффузная геморрагическая сыпь возникает на 2—3-й день продромального периода, после чего экхимозы и кровоизлияния выявляются и в слизистых оболочках. Температура тела при этой форме оспы может оставаться даже ниже нормы, несмотря на тяжесть состояния больных и выраженность симптомов интоксикации. Смерть больных нередко наступает до появления характерной оспенной сыпи.
Аластрим — наиболее легкое проявление натуральной оспы.
Измененная форма оспы (вариолоид). У вакцинированных лиц, обладающих определенным иммунитетом, оспа протекает атипично. Картина продромального периода не изменяется, но высыпания появляются раньше, бывают малочисленными и более поверхностными. Летальный исход наступает редко. В связи с атипичным течением заболевания диагноз его и изоляция больных запаздывают. В связи с этим больной служит источником распространения инфекции, тяжело протекающей у восприимчивых лиц, что предрасполагает к развитию эпидемических вспышек натуральной оспы.
Абортивная форма. У лиц, вакцинированных незадолго до заражения, заболевание иногда протекает без высыпаний. Пятна или папулы, очень быстро подвергаются обратному развитию либо совсем отсутствуют. Общие высыпания выражены незначительно, температура тела держится на уровне фебрильной. Эта форма оспы неконтагиозна.
Лабораторные данные. Характерная особенность на ранних этапах состоит в нейтропении. При геморрагических формах это может быть связано с тромбоцитопенией. Иногда выявляются крупные лимфоциты, на пустулезной стадии развивается лейкоцитоз за счет полиморфно-ядерных клеток. Геморрагическая форма оспы протекает на фоне снижения уровня фибриногена и удлинения протромбинового времени, что связано, вероятно, с повреждением печени.
Диагноз. Типичные формы натуральной оспы диагностируются без труда, но легко протекающие нередко принимают за ветряную оспу или вообще просматривают. В сомнительных случаях больной
должен быть изолирован на срок, необходимый для проведения вирусологического исследования.
Осложнения. Могут развиться гнойная инфекция кожи и бактериемия. Энантема на слизистой оболочке гортани может привести к отеку голосовых связок и перихондриту хрящей гортани. Бронхопневмония относится к наиболее частым осложнениям. Вирусный остеомиелит иногда встречается у детей и обычно развивается на 10—12-й день заболевания. В процесс вовлекаются многие суставы и кости, но клинически это не проявляется. К обычным последствиям относятся деформация костей и суставов, патологические вывихи, анкилозы» прекращение роста кости. ЦНС страдает редко.
Прогноз. Исход зависит от формы заболевания и возраста больного. Уровень смертности при эпидемиях аластрима не превышает 1%, а при натуральной оспе составляет в среднем 10%. При более легких формах заболевания и скудных высыпаниях летальный исход наступает в 5—6% случаев, при сливной сыпи —в 60%, & при геморрагической, или черной, оспе он регистрируется у 80% больных и более. Наиболее высок уровень смертности среди детей в возрасте до 5 лет и взрослых в возрасте старше 45 лет.
Лечение. Эффективных специфических методов лечения не существует. Марборан (метисазон) представляет собой эффективное средство профилактики, но не оказывает действия при уже развившемся заболевании. Основное значение имеют симптоматическое лечение и тщательный уход за больными. Комната, в которой находится больной оспой, должна быть светлой и хорошо вентилируемой- желательно использовать дезодоранты. Противошоковые мероприятия, поддержание адекватной гидратации, переливание жидкости, крови и плазмы показаны при тяжелых формах натуральной оспы. Антибиотики в терапевтических дозах назначают в случае присоединения вторичной инфекции или при подозрении на нее. Необходимо следить за питанием больного и при необходимости кормить его через зонд. Специфические заболевания глаз требуют частых промываний, проводимых под наблюдением офтальмолога. При показаниях назначают седативные средства. В более легких случаях прибегают к общим методам лечения, изложенным в разделе 9.72.
Профилактика. Вакцинация обеспечивает почти полную невосприимчивость к натуральной оспе в течение 3 лет, а к аластриму — в течение 7 лет. Помимо этого, снижается тяжесть заболевания на протяжении последующих 20 лет. Определенное защитное действие оказывает и первичная вакцинация, проведенная на 3— 4-й день после контакта с больным оспой. Ревакцинация привитых лиц, проведенная до 7—8-го дня после контакта с больным, предотвращает заболевание. Гипериммунный вакцинный гамма- глобулин, введенный одновременно с противооспенной вакциной, усиливает защитное действие последней примерно в 4 раза, а метисазон (N-метилизатин Р-тиосемикарбазон) — в 16 раз. Последний назначают для приема внутрь в виде 10—20% суспензии. Начальная доза составляет 200 мг/кг, затем через каждые 6 ч по 50 мг/кг, всего 8 раз. Препарат принимают после еды, что позволяет предотвратить тошноту и рвоту.
Больной должен находиться в строгой изоляции вплоть до полного отпадения корок. Все вещи больного должны подвергаться дезинфекции, предпочтительно воздействию высокой температуры.
Организационные мероприятия по предотвращению эпидемий натуральной оспы должны заключаться в скрупулезном выполнении следующих требований, позволяющих обойтись без массовой вакцинации: 1) строгий учет всех контактов- 2) изоляция и наблюдение за контактами в течение 3 нед.- 3) вакцинация контактировавших с больными, желательно в течение первых суток. На месте введения вакцины должны остаться четкие следы. Если они отсутствуют или выражены слабо, следует провести ревакцинацию.
