Энцефалит - инфекционные заболевания у детей
Энцефалитом называют воспаление мозговой ткани- диагноз, его с абсолютной точностью может быть установлен только на основании данных микроскопического исследования. В клинической практике диагноз нередко устанавливают на основании неврологической симптоматики и эпидемиологических данных без учета гистологических данных. В случаях, когда неврологические проявления заставляют клинициста предположить энцефалит, но воспалительные изменения в ткани мозга отсутствуют (например, при синдроме Рея), следует думать об энцефалопатии.
Обычно при энцефалите в процесс вовлекаются и другие участки нервной системы, что отражено в используемой терминологии: менингоэнцефалит, менингоэнцефаломиелорадикулит, синдром Гийена — Барре и острая мозжечковая атаксия.
Этиология. Классификация энцефалитов по этиологии и источникам возникновения представлена в табл. 9—21. Многие из возбудителей, перечисленных з таблице, вызывают и другие заболевания, подробно описанные в соответствующих главах.
В табл. 9—22 приведен анализ 1536 наблюдений из Центра по контролю- за заболеваемостью в Атланте за 1977 г. Несмотря на то что этиологию энцефалита удалось установить только у 30% больных, тем не менее сезонность в его развитии свидетельствует о том, что в США в подавляющем большинстве случаев заболевание неизвестной этиологии связано с инфекцией энтеро- (см. раздел 9.84) или арбовирусами (см. разделы 9.87—9.90).
Таблица 9-22. Этиология энцефалита и летальные исходы (США, 1977)
Число, % | ||||
Этиология | больных | умерших | ||
Арбовирусы | 239 | 15,6 | 10 | 5,8 |
Западный лошадиный | 41 | 0 | ||
Восточный лошадиный | 1 | 1 | ||
Сент-Луис | 132 | 9 | ||
Калифорнийский | 65 | 0 Видео: 24 вопроса. Осторожно: клещи! | 0,6 | |
Энтеровирусы | 17 | 1,1 | 1 | |
Связанные с детскими заболеваниями | 119 | 7,7 | 9 | 5,3 |
Корь | 32 | 5 | ||
Эпидемический паротит | 43 | 3 | ||
Ветряная оспа | 43 | 1 | ||
Краснуха | 1 | |||
Связанные с респираторными инфекциями | ||||
5 | 0,3 | 0 | 0 | |
Парагрипп | 1 | |||
Аденовирусы | 1 | |||
Микоплазма | 1 | |||
Респираторно-синцитиальные | ||||
вирусы | 1 | |||
Вирусы гриппа А | 1 Видео: Последствия клещевого энцефалита у ребенка, клещ укусил в Сибири. | |||
Связанные с другими известными возбудителями | ||||
80 | 5,2 | 33 | 19,3 | |
Простой герпес | 63 | 25 | ||
Опоясывающий лишай | 14 | 7 | ||
Инфекционный мононуклеоз | 3 | I | ||
Неизвестная этиология | 1076 | 70,1 | 118 | 69 |
Всего | 1536 | 171 | ||
По данным центра учета заболеваемости, годовой обзор по энцефалиту, 1977 г.
Эпидемиология. Унификации эпидемиологических признаков энцефалита не существует из-за большого многообразия его причин. Однако повышение уровня заболеваемости в летние и осенние месяцы отражает энтеро- и арбовирусную природу его. Энцефалит, вызываемый арбовирусами, характеризуется спорадическими вспышками и эпидемиями, границы которых определяются зонами обитания комаров-переносчиков и ареалом распространения определенных животных, являющихся резервуаром инфекции. Несмотря на то что энтеровирусные заболевания, в том числе и асептический менингит, проявляются в виде эпидемий, тяжелые формы энцефалита встречаются обычно как спорадические случаи.
Спорадические случаи заболевания встречаются в любое время года. Эпидемиологические факторы, подлежащие учету и изучению в целях установления этиологии заболевания, включают в себя географические факторы и климатические условия, наличие определенных видов животных, продукты питания, воду, почву, характер контакта и особенности реактивности макроорганизма.
Арбовирусы поражают преимущественно животных. Заражение человека происходит случайно через членистоногих переносчиков. Сам человек относится к обязательным компонентам жизненного цикла арбовирусов. Комары и другие насекомые инфицируются от больных птиц, у которых весьма часто упорно текущая и массивная вирусемия не сопровождается видимыми признаками заболевания. В последующем укусам этих переносчиков подвергаются позвоночные, в том числе человек и лошадь. Энцефалит у лошадей и мулов («слепая вертячка») служит первым признаком надвигающейся эпидемии, которую обычно обнаруживают ветеринары. Пребывание в сельском районе — не обязательное условие для заболевания. Вспышки его среди городского и пригородного населения встречаются нередко.
Восточный лошадиный энцефаломиелит относится к тяжелым заболеваниям с высоким уровнем смертности детей младшего возраста и оставляет после себя глубокие изменения.
Вирусный энцефалит Сент-Луиса представляет собой обычно слабо выраженную скрытую инфекцию, определяемую по выявлению в- крови специфических антител и наблюдающуюся у детей несколько реже, чем у подростков и взрослых.
Западный лошадиный энцефаломиелит у человека клинически почти не проявляется и обнаруживается по изменению серологических реакций. Летальные исходы встречаются значительно реже, чем при восточном лошадином энцефаломиелите, но осложнения могут быть весьма серьезными, особенно у детей младшего возраста и подростков.
Калифорнийский вирусный энцефалит встречается главным образом в районах среднего Запада США. Заболевание может протекать в легкой форме, но чаще всего характеризуется тяжелым течением и оставляет после себя серьезные осложнения.
Вирусный энцефалит Повассан передается при укусах инфицированными лесными клещами, чаще встречается в Канаде, чем в США. Описано несколько случаев заболевания у детей.
Венесуэльский лошадиный энцефаломиелит встречается и в США. Этим экзотическим заболеванием очень редко страдает человек, но в некоторых случаях оно вызывает тяжелые последствия.
В группу герпетических вирусов человека входят четыре ДНК-содержащих вируса, поражающих только человека: 1) простого герпеса типов 1 и 2- 2) ветряной оспы и опоясывающего лишая- 3) цитомегаловирус и 4) Эпстай~ на— Барра, вызывающий инфекционный мононуклеоз и другие заболевания. Каждый из перечисленных вирусов, помимо специфических заболеваний, моя1ет вызывать и энцефалит. Инфекция в течение длительного времени может протекать латентно, проявляясь клиническими симптомами и вызывая неврологические осложнения лишь под влиянием факторов, ослабляющих сопротивляемость макроорганизма. Значение имеет угнетение клеточных иммунных реакций при злокачественных новообразованиях, после трансплантации органов или на фоне лечения иммунодепрессантами терапии,.
Простой герпес, типы 1 и 2, относительно часто бывает причиной спорадических случаев энцефалита. Поражения ЦНС могут появиться при первичном инфицировании вирусом, а также после давно перенесенной и скрыто протекавшей инфекции. Герпетический энцефалит новорожденных (см. раздел 7.72) — один из признаков общей вирусемии. Заболевание вызывается как вирусом 1-го (бытовой), так и вирусом 2-го типа (половой). У больных пожилого возраста вирусы герпеса могут вызывать диффузный энцефалит или симулировать абсцесс мозга или тяжело текущий бульбарный полиомиелит, даже если серологический статус больного свидетельствует о том, что инфекция уже была перенесена ранее. Характерным признаком при этой инфекции считается присутствие в СМЖ эритроцитов. У больных часто отмечают выраженное прогрессирование неврологических признаков, изменения на артерио- и электроэнцефалограммах, компьютерной томограмме и данных радиоизотопного сканирования, что служит показанием к срочной биопсии и лечению аденин-арабинозидом (см. раздел 9.71).
Вирус ветряной оспы и опоясывающего лишая может вызывать острый энцефалит во время заболевания ветряной оспой или вскоре после него. Вирус способен длительное время персистировать в корешках спинальных и черепных нервов, а также в нервных ганглиях, проявляясь в последующем в виде опоясывающего лишая.
Цитомегаловирус может вызывать внутриутробную инфекцию с вовлечением в процесс ЦНС плода (см. раздел 7.69). В тяжелых случаях заболевание выявляется уже при рождении, но чаще признаки поражения мозга не проявляются в течение нескольких месяцев и лет. Вирус способен длительное время персистировать в лейкоцитах и разных тканях. Заражение может произойти при переливании крови. Первичные клинические проявления и обострения заболевания нередко возникают на фоне снижения сопротивляемости макроорганизма.
Вирус Эпстайна — Барра может вызывать энцефалит в процессе развития инфекционного мононуклеоза, но иногда поражение мозга происходит не на фоне гематологических изменений. Доступные данные не подтверждают способность вируса к длительному персистированию в каком- либо участке нервной системы.
Энтеровирусы (см. раздел 9.84) представляют собой небольшого размера РНК-содержащие вирусы, среди которых выделяют 68 серотипов. После введения в практику массовой вакцинации полиовирусы потеряли свое значение как этиологические факторы. Неврологические поражения могут быть вызваны далеко не всеми серотипами вирусов Коксаки и эхо- вирусов. Тяжесть заболевания колеблется от легких форм менингоэнцефалита (асептический менингит) до тяжелого энцефалита со смертельным исходом или серьезными осложнениями. Эпидемии среди новорожденных встречаются во многих странах мира.
Патогенез. Развитие и течение определяются характером возбудителя и состоянием макроорганизма. Обычно вирусы, возбудители энцефалита, проникают в лимфатическую систему человека либо из желудочно-кишечного тракта (энтеровирусы), либо при укусах москитами и другими членистоногими. Происходит размножение возбудителей и их диссеминация с током крови, приводящая к поражению различных органов. Этот период заболевания (вненевральная фаза) характеризуется повышением температуры тела и другими общими симптомами. При дальнейшем размножении вируса в пораженных органах в крови начинает циркулировать очень большое количество возбудителей. Проникновение их в ЦНС сопровождается развитием характерной неврологической симптоматики.
Согласно существующим представлениям, поражения нервной системы обусловлены: 1) непосредственным проникновением и разрушением нервной ткани размножающимся вирусом- 2) реакцией нервной ткани больного на вирусные антигены. Деструкция нейронов, очевидно, происходит в результате непосредственного проникновения вируса в нервную ткань. Выраженная аллергическая реакция проявляется демиелинизацией и деструкцией стенок сосудов и периваскулярных структур. Поражение сосудов сопровождается нарушением кровотока и развитием соответствующей неврологической симптоматики. Точное знание степени выраженности того или иного из указанных механизмов имеет непосредственное значение для выбора тактики лечения. Использование противовирусных препаратов показано главным образом при первом из механизмов поражения ЦНС. Во втором случае большой эффект могут вызвать препараты, подавляющие клеточные иммунные реакции макроорганизма.
До настоящего времени остаются непонятными этиология и патогенез воспалительных поражений мозга, при которых отсутствуют указания на прямое или опосредованное участие инфекционных факторов.
Патоморфология. Этиологию энцефалита весьма трудно определить при аутопсии, несмотря на то что возможна морфологическая идентификация тропической малярии, трипаносомиаза и грибкового энцефалита. Из вирусных энцефалитов характерные гистологические отличия можно обнаружить при бешенстве (тельца Негри) и энцефалите, вызванном вирусами группы герпеса (внутриядерные включения). Обычно же для определения этиологии необходимы специальные вирусологические исследования. Выделение вирусов и их идентификация возможны, если собранный для исследования материал не подвергают фиксации. Диагностическую информацию получают при электронной микроскопии и с помощью метода иммунофлюоресценции.
В срезах тканей мозга при гистологическом исследовании обычно выявляют отек менингеальных оболочек, инфильтраты, состоящие из одноядерных клеток, периваскулярные скопления лимфоцитов и плазматических клеток, небольшие участки некроза вокруг сосудов с демиелинизацией и разной степенью разрушения нейронов вплоть до нейрофагии, пролиферацию эндотелия сосудов и некроз. Выраженная демиелинизация при сохранении нейронов и их аксонов характерна для постинфекционного, или аллергического, энцефалита. Тяжесть и распространенность поражений варьируют в зависимости от типа возбудителя и степени реактивности макроорганизма. Тяжелые поражения коры мозга, особенно в области височных долей, часто наблюдаются при герпетическом энцефалите- арбовирусная инфекция обычно имеет тенденцию повреждать всю ткань мозга, при бешенстве изменения наблюдают главным образом в базальных структурах. Процессы в спинном мозге, корешках и периферических нервах бывают весьма многообразными.
Внемозговая патология может значительно варьировать в зависимости от этиологии и длительности заболевания, а также от осложнений, связанных с интенсивной терапией. Пневмония развивается весьма часто как при трахеостомии, так и без нее. Отмечают признаки сердечной недостаточности и застоя, инфекцию мочевыводящих путей при введении катетеров, тромбофлебиты в месте введения иглы от капельниц, признаки гемолитического и уремического синдромов, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
Клинические проявления. Клиническая симптоматика при энцефалите определяется: 1) степенью вовлечения в процесс мозга и анатомической локализацией повреждений- 2) патогенностью возбудителя и 3) иммунными и другими факторами реактивности макроорганизма. В связи с этим даже при заболевании, вызванном одним и тем же возбудителем, спектр клинических проявлений может быть весьма широким. У некоторых детей с незначительно выраженными начальными изменениями может развиться кома и внезапно наступить смерть. В других случаях заболевание, начавшееся со значительного повышения температуры тела, бурных судорог, перемежающихся с эксцентричными движениями и сопровождающихся галлюцинациями с короткими периодами просветления сознания, под влиянием интенсивной терапии быстро нивелируется, оставляя весьма незначительные последствия.
Чаще всего энцефалит начинается как общее заболевание с повышения температуры тела, головных болей, а у младенцев — с вскрикиваний. Наблюдаются боли в животе, тошнота и рвота. Присоединяющиеся признаки назофарингита в некоторых случаях заставляют предполагать респираторную инфекцию. По мере дальнейшего повышения температуры тела появляются новые симптомы, непосредственно указывающие на поражение нервной системы: затуманенное сознание, переходящее в ступор, эксцентричные движения, судороги, ригидность мышц шеи, не столь резко выраженная как при чистом менингите и, наконец, местная неврологическая симптоматика, которая может быть постоянной, нарастающей или быстро преходящей. Могут наблюдаться парезы сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки, неспровоцированные эмоциональные вспышки.
К особым формам энцефалита или его осложнениям относятся синдром Гийена — Барре, острые поперечный миелит, гемиплегия и мозжечковая атаксия.
Острая мозжечковая атаксия характеризуется внезапными нарушениями походки самого разного характера. У детей с этой патологией наблюдают дрожание головы и туловища, особенно в положении стоя. Дрожание конечностей становится особенно сильным при попытке движения ими. Заболевание продолжается в течение от 3—4 дней до нескольких недель, не оставляя последствий.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Особое внимание необходимо уделять тщательному изучению анамнеза последних 2—3 нед., предшествовавших заболеванию. Уточняют возможность укусов комарами, клещами, контакта с животными во время последних каникул, загородных прогулок, экскурсий и других отлучек из дома. Обращают внимание на контакт с животными, особенно лошадьми, недавно проведенные прививки и вакцинации возможность случайного контакта с тяжелыми металлами, пестицидами и другими вредными веществами.
Обязательными являются исследование СМЖ, позволяющее- исключить многие другие нарушения, требующие специального лечения, а также бактериоскопия и посевы ее. Анамнез и клиническая симптоматика могут указать на необходимость целенаправленного поиска микобактерий, грибов или простейших. Исследование на атипичные клетки помогает исключить остро развившиеся неопластические процессы.
При вирусном энцефалите СМЖ обычно прозрачна на вид. Число лейкоцитов в ней колеблется от 0 до нескольких тысяч, часто с преобладанием в начальной фазе заболевания полиморфно-ядерных клеток. Уровень белка остается в пределах нормы или слегка повышен, а уровень глюкозы и его соотношение с уровнем ее в крови обычно не изменяются. Консультации специалиста необходимо проводить возможно раньше всем больнымс подозрением на энцефалит. У каждого больного вирусологическому исследованию в специализированной лаборатории должны быть подвергнуты СМЖ, кровь, фекалии и мазки из зева. Дополнительные повторные исследования сыворотки крови проводят спустя 10—14 дней. Результаты всех этих анализов не позволяют установить немедленно диагноз, но они дают возможность своевременно распознать начинающуюся эпидемию. Осторожное применение специфических противовирусных препаратов показано после получения предварительных результатов исследований. Развитие стойкого специфического иммунитета в последующем служит подтверждением перенесенной инфекции.
Опасность развития энцефалита особенно велика у лиц, контактировавших или недавно болевших эпидемическим паротитом, корью или другими инфекциями (см. табл. 9—21, I.A). В подобных случаях неврологическая симптоматика иногда может предшествовать клинической картине заболевания. Менингоэнцефалит при эпидемическом паротите обычно не сопровождается воспалением околоушной железы. При инфекционном паротите, не сопровождающемся клиническими признаками поражения ЦНС, в СМЖ все же выявляют плеоцитоз и другие признаки специфической инфекции. Еще более это расхождение выражено при кори. Так, у 40% больных корью без клинических признаков энцефалита были отмечены изменения на электроэнцефалограмме, указывающие на явную неврологическую патологию. Большое значение имеет взаимосвязь между острой инфекцией, перенесенной в раннем возрасте, и синдромом дебильности, развивающимся в последующем — «медленный вирусный эффект» (см. табл. 9—21).
Сведения о недавно перенесенных заболеваниях, прививках и особенно контактах вне дома могут значительно помочь в диагностике заболевания. Непродолжительный инкубационный период арбовирусных инфекций позволяет обнаружить еще незажившие следы от укусов комарами или другими насекомыми, нанесенных неделю или более назад. В отдельных случаях лица, недавно вернувшиеся из путешествий по Африке и Азии, заболевают энцефалитом, вызванным вирусами, трипаносомами или плазмодиями тропической малярии. Эти заболевания часто протекают с нехарактерной общей и неврологической симптоматикой.
У детей с нарушенным иммунитетом (например, при лимфомах, иммуногенетических дефектах, получающих иммунодепрессивные средства) повышен риск энцефалита, особенно при инфекциях, в преодолении которых ведущее значение принадлежит механизмам клеточного иммунитета (ветряная оспа, цитомегаловирусная и грибковая инфекции). Острый менингоэнцефалит может развиться у детей, больных лейкозом, при профилактическом облучении ЦНС и интратекальном введении лекарственных средств. Поражения мозга иногда развиваются сразу же после завершения этого вида профилактики, несмотря на тенденции к нормализации гематологических показателей.
Профилактика. Разработка эффективных аттенуированных вирусных вакцин против кори, эпидемического паротита и краснухи значительно снизила число осложнений со стороны ЦНС при этих заболеваниях. Профилактика энцефалита при арбовирусных инфекциях менее успешна из-за отсутствия специфической вакцины. Большое значение имеет уничтожение насекомых-переносчиков и ликвидация мест их обитания.
Лечение. При энцефалите, вызванном вирусом герпеса, эффективное действие оказывает аденин-арабинозид (см. раздел 9.71). В остальных случаях лечение является эмпирическим и неспецифическим, направленным на сохранение жизни и поддержание функции отдельных систем и органов. Рекомендованные методы лечения еще не прошли необходимой проверки, эффективность их оценивается неравнозначно.
Парентеральное введение антибиотиков необходимо во всех случаях, пока не будет окончательно исключено подозрение на абсцесс мозга. Необходимо предвидеть и быть постоянно готовым преодолеть такие состояния, как судороги, отек мозга, гипертермия, неадекватное дыхание, нарушение жидкостного и электролитного равновесия, аспирация и асфиксия, апноэ и синкопа центрального происхождения, а также декомпенсация сердечной деятельности. Серьезным осложнением может стать развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, в связи с чем все больные с тяжелой формой энцефалита должны находиться в отделении реанимации и интенсивной терапии. Необходимо регулярно наблюдать за деятельностью сердца. Больным с признаками нарастающего внутричерепного давления рекомендуется ввести специальный датчик в эпидуральное пространство. Его показатели используют для постоянного контроля за внутричерепным давлением, внося соответствующие коррективы в лечение при отеке мозга. Все препараты, электролиты и растворы в начальном периоде необходимо вводить парентерально. Парентеральное питание показано при затянувшемся коматозном состоянии. Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона весьма обычен при острых нарушениях функции ЦНС. Возможность его развития создает еще больше необходимости для клинического и лабораторного наблюдения за состоянием водно-электролитного равновесия. Нормального уровня глюкозы, магния, кальция рассматривается как основное мероприятие по предотвращению судорог.
Фенобарбитал в дозе 5—8 мг/кг в сутки назначают для предупреждения судорог. Его использование затрудняет в последующем клиническую оценку динамики процесса, однако предотвращение судорог имеет более важное значение. Выраженные и продолжительные судороги служат показанием для внутривенного введения диазепама в дозе 0,1—0,2 мг/кг в течение 3 мин (эффективность и безопасность парентерального введения диазепама у новорожденных не установлены).
Предложено значительное число методов лечения при отеке мозга, способствующих уменьшению последствий его аноксии. Эффективность их трудно оценить и обычно они используются для больных с крайне тяжелыми формами поражения и в безвыходных ситуациях. К этим методам относятся следующие.
- Внутримышечное введение дексаметазона в дозе 0,5 мг/кг в сутки. Эту дозу постепенно уменьшают после достижения явного эффекта. Препарат не следует назначать при острых вирусных заболеваниях, поскольку стероиды могут потенцировать вирусную инфекцию.
- Введение веществ, снижающих повышенное внутричерепное давление: а) маннитол внутривенно в виде 20% раствора в дозе 1,5—2 г/кг в течение 30—60 мин- введение его можно повторять через каждые 8—12 ч (не проведено всестороннего изучения действия маннитола на детей)- б) глицерол через желудочный зонд в дозе 0,5—1 мл/кг, разведенный апельсиновым соком. Препарат нетоксичен, введение его можно повторять каждые 6 ч в течение необходимого времени.
Оборудование и персонал для оказания экстренной помощи при внезапной остановке сердца и дыхания должны находиться в постоянной готовности. Следует предусмотреть своевременную консультацию реаниматолога при необходимости перевести больного на искусственное дыхание (см. раздел 5.42). Мероприятия по ликвидации аритмии и острой сердечной недостаточности изложены в разделах 11.67—11.77.
Методы реабилитации приобретают особое значение после выведения больных из тяжелого состояния. Дискоординация движений, судорожные подергивания, косоглазие, частичная или полная глухота или нарушение самочувствия могут появиться спустя некоторое время. Нарушения зрения, вызванные хориоретинопатией, и перцептуальная амблиопия также могут развиваться замедленно. Для ликвидация этих нарушений больных бывает необходимо перевести в специализированное учреждение.
Прогноз. Прогнозирование зависит от непосредственного исхода заболевания и отдаленных последствий. Осложнения могут выражаться в нарушениях интеллекта, психики, движений, слуха, зрения или эпилептических проявлениях. Могут развиваться стойкие нарушения со стороны сердца и сосудов, легких, глаз, печени и других органов. Непосредственный и отдаленный прогноз во многом зависит от этиологии энцефалита и возраста ребенка. Маленькие дети переносят более тяжелые формы заболевания, которые оставляют и более серьезные осложнения. В целом при энцефалите, вызванном вирусом простого герпеса, прогноз в отношении жизни и остаточных изменений менее благоприятный, чем при энтеровирусном. Энцефалит, вызванный вирусом краснухи у плода, отличается столь же зловещим прогнозом, что и острая генерализованная цитомегаловирусная инфекция, сопровождающаяся энцефалитом. Последний может начинаться незаметно, а признаки соответствующих нарушений обнаруживаются лишь через несколько месяцев.
