Остеомиелит - инфекционные заболевания у детей

ОСТЕОМИЕЛИТ И СЕПТИЧЕСКИЙ АРТРИТ

Термины «остеомиелит» и «септический артрит» означают бактериальную инфекцию, развившуюся в костной ткани и в суставе соответственно. Эти заболевания необходимо дифференцировать не только друг от друга, но и от целлюлитов, вирусных, грибковых, риккетсиозных и паразитарных заболеваний костей и суставов, коллагенозов, ревматизма, обменных и неопластических процессов.
Ранняя диагностика остеомиелита или септического артрита у детей во многом определяется способностью врача заподозрить это заболевание. Начальные симптомы во многих случаях нехарактерны для инфекционного процесса. Как показывает опыт, у 30% детей остеомиелит в начальной стадии не сопровождается ни повышением температуры тела, ни изменением числа клеток белой крови. Запоздалая постановка диагноза и промедление с назначением лечения могут привести к развитию хронической инфекции и другим трудно поддающимся лечению осложнениям. В связи с этим антибиотики следует начинать вводить, не дожидаясь результатов бактериологического исследования уже при достаточно серьезном подозрении на остеомиелит или септический артрит.
Самые частые и типичные жалобы на хромоту, однако диагноз остеомиелита или септического артрита не ставится часто именно из-за отсутствия повышенной температуры тела. По данным обобщающего исследования, правильный диагноз был установлен всего у 25% детей, обратившихся за медицинской помощью с жалобами на необъяснимую хромоту. Правда, у многих детей были другие, весьма резонные объяснения хромоты, но тем не менее предположение об инфекционном заболевании костей и суставов должно было бы возникать у врачей значительно чаще. Уточнение диагноза часто требует тщательного обследования и наблюдения за больными в условиях стационара.

1. ОСТЕОМИЕЛИТ

Острый остеомиелит может развиваться в любом возрасте,, но чаще всего он наблюдается у детей в возрасте 3—12 лет. Мальчики страдают им в 2 раза чаще, чем девочки. Оптимальные результаты лечения при этом заболевании могут быть достигнуты, лишь при ранней диагностике его и интенсивной терапии.
Этиология. Самым частым возбудителем остеомиелита по-прежнему остаются коагулазоположительные стафилококки. В последние годы увеличилась роль палочки гриппа (тип b), бета-гемолитического стрептококка (группа В), анаэробных и грамотрицательных бактерий кишечной группы. Факторами, предрасполагающими к развитию остеомиелита, являются импетиго, фурункулез, инфицированные ожоги и кожные поражения при ветряной оспе, продолжительное нахождение катетеров в центральных сосудах, наркомания и непосредственная травма соответствующего участка кости.
Патогенез и патоморфология. Остеомиелит обычно начинается как гематогенный абсцесс в метафизе кости. В последующем, если не проводится лечение, абсцесс прорывается под надкостницу, распространяясь по поверхности кости, или проникает в костномозговую полость. Надкостница может отделиться и образовать новый слой кости вокруг зоны поражения. Омертвевшие участки кости называют секвестрами. В некоторых случаях, воспалительный процесс из метафиза распространяется на полость сустава,, в результате чего развивается вторичный гнойный артрит.
Остеомиелит чаще всего имеет гематогенное происхождение, но может развиться и вторично вследствие инфицирования кости при травме или распространения инфекции по контакту с соседних органов и покрывающих кость мягких тканей. У маленьких детей остеомиелит часто сочетается с гнойным артритом, чему способствуют сосуды кости, перфорирующие хрящевую зону роста и облегчающие проникновение инфекции в эпифизы и, полость сустава.
Клинические проявления. Симптоматика остеомиелита зависит от возраста ребенка и определяется особенностями васкуляризация кости. Кровоснабжение трубчатых костей имеет существенные отличия у детей в возрасте до 1 года, от 1 года до периода: полового созревания и у взрослых.
У детей в возрасте до 1 года плоские кости поражаются так же часто, как и трубчатые. Остеомиелит в этом возрасте развивается как острое заболевание с повышением температуры тела. Общие симптомы интоксикации чаще всего слабо выражены. Местная симптоматика может отсутствовать, за счет псевдопаралича и ограничений подвижности в пораженной конечности. Возбудителями обычно бывают золотистый стафилококк, реже — стрептококки группы В и грамотрицательные бактерии. К отличительным особенностям у детей младшего возраста относятся частое вовлечение в воспалительный процесс зоны роста кости и множественные участки поражения в одной и той же кости или в разных.

Гематогенный остеомиелит у детей, вышедших из периода новорожденности, может проявляться либо как острое заболева-ние с выраженными признаками общей интоксикации, либо как подострый процесс с преимущественно местной симптоматикой. Патологические изменения чаще всего локализуются в длинных трубчатых костях. Тем не менее поражение тазовых и мелких костей стопы и кисти встречается весьма часто. Возможность остеомиелита следует постоянно иметь в виду при обследовании ребенка, жалующегося на боли в области таза, кистей или стоп. К местным признакам остеомиелита относятся припухлость, покраснение, уплотнение и ограничение движений в зоне пораженного органа. Увеличение на этом фоне числа лейкоцитов в крови, ускорение СОЭ и характерные изменения на рентгенограммах кости делают диагноз остеомиелита очевидным. В последние годы все чаще можно наблюдать больных со слабо выраженной, смазанной клинической картиной остеомиелита, что в определенной степени можно объяснить широким использованием антибиотиков по другим причинам. Рентгенографические признаки изменения в костной ткани как при остром, так и подостром течении появляются лишь через 10—14 дней после клинических признаков.
Гематогенный остеомиелит у подростков и взрослых может развиться не только в трубчатых костях, но и в позвонках. Клинически остеомиелит позвоночника характеризуется незаметным началом, неопределенностью жалоб, редким повышением температуры тела и слабой выраженностью симптомов общей интоксикации. В течение нескольких недель больные могут жаловаться только на боли в спине. Этиологическим фактором заболевания в этом возрасте чаще всего служит золотистый стафилококк, нередко возбудителями становятся стрептококки, грамотрицательные палочки кишечной группы и микобактерии туберкулеза. Среди больных наркоманией велика частота остеомиелита, вызванного синегнойной палочкой.
Диагноз. Тщательное физикальное обследование позволяет обнаружить над пораженной костью участок уплотнения, обычно небольшого размера и четко отграниченный. Число лейкоцитов в периферической крови может увеличиться, но обычно остается в пределах нормы столь часто, что не имеет диагностического значения. СОЭ обычно повышается. Учет этого неспецифического показателя помогает в диагностике и оценке динамики остеомиелита.
Перед началом антибиотикотерапии необходимо провести бактериологическое исследование крови, аспирата из кости и мягких тканей в зоне поражения. Большое значение имеют результаты туберкулиновых проб и рентгенографии грудной клетки. В последнем случае может быть обнаружен гранулематоз, чаще всего у детей с подострым и хроническим остеомиелитом. Необходимо проводить рентгенографическое исследование пораженного отдела скелета, хотя в острой фазе оно может еще не выявить характерных изменений. Значение метода радиоизотопного сканирования с помощью технеция-99 особенно велико у больных с отсутствием изменений на рентгенограммах и в картине крови. Однако возможности этого метода ограничены. Так, в участках повышенного накопления технеция-99, обнаруживаемых на ранних стадиях стафилококковой септицемии, остеомиелит в последующем может  не прогрессировать. Возможны и противоположные отклонения,  когда бактериологически и гистологически доказанный остеомиелит вначале не выявляется методом сканирования. Радиоизотопный метод не всегда позволяет отдифференцировать целлюлит от остеомиелита. Использование полифосфата, меченного технецием-99т, для радиоизотопного исследования костей после переломов и операций не позволило отличить процессы репарации от развития инфекции. Изотоп галлия цитрат-67 легче накапливается в воспаленных тканях, поэтому с его помощью получают положительные результаты даже при неудаче сцинтиграфии с полифосфатом технеция-99т. Изменения, обнаруженные на сканограммах, сохраняются в течение длительного времени, несмотря  на эффективную терапию. Таким образом, методы радиоизотопной индикации не позволяют следить за течением и характером, процессов репарации при остеомиелите.
Дифференциальный диагноз. Картину острого остеомиелита могут напоминать и некоторые другие заболевания. К ним относятся неопластические процессы, гистиоцитоз, панкреатит с рассасыванием костей, цинга, воспалительные заболевания мягких тканей, вирусные, грибковые, риккетсиозные и паразитарные поражения костей и суставов, коллагенозы, ревматизм и обменные нарушения.
Лечение. При остеомиелите прибегают к симптоматическому лечению, в некоторых случаях к иммобилизации, проводят адекватное дренирование гнойного материала. Стандартное лечение предусматривает парентеральное введение антибиотиков на протяжение не менее 3 нед., предпочтительнее в течение 4 нед. Иногда его необходимо продолжать 6 нед. или более. При систематическом введении пенициллины и цефалоспорины достаточно хорошо проникают в пораженную костную ткань и накапливаются в ней. Создающаяся в тканях концентрация антибиотика не зависит от его связывания с белками сыворотки и обычно в несколько раз превышает минимальную бактерицидную концентрацию, необходимую для подавления чаще всего встречающихся патогенных микроорганизмов.

Лечение начинают сразу же после завершения необходимых диагностических обследований. Выбор антибиотиков определяется результатами окраски аспиратов или биоптатов по Граму, а также другими клиническими данными. В начальном периоде следует назначать препараты, эффективные в отношение стафилококков, продуцирующих пенициллиназу. При соответствующих показаниях предпочтительнее использовать антибиотики, действующие преимущественно на стрептококки группы В и палочку гриппа. Больным с сопутствующей серповидно-клеточной анемией, рекомендуется вводить препараты, подавляющие рост и развитие  сальмонелл. Инфекцию грамотрицательными микроорганизмами кишечной группы следует предполагать при загрязнении ран землей. Лицам, страдающим наркоманией, со сниженным иммунитетом или в течение длительного времени получающим парентеральное питание, следует назначать препараты, действующие на синегнойную палочку, грибы, аспергиллы и ризопус.
При остеомиелите, вызванном золотистым стафилококком, лечение начинают с внутривенного введения метициллина в суточной дозе 200 мг/кг на 6 введений в течение 4 нед. Отсутствие эффекта в этих случаях наблюдают не более чем у 4% больных. Однако при сокращении продолжительности лечения до 3 нед. число неэффективно леченных больных увеличивается до 19%. Решение о прекращении лечения после 4-недельной терапии должно основываться на комплексной оценке клинических, рентгенологических и лабораторных (СОЭ) показателей. Больных, у которых после проведенного курса лечения остается ускоренной СОЭ, переводят на энтеральный прием антибиотиков. С этой целью вводят диклоксициллин в суточной дозе 75 мг/кг или оксациллин по 100—150 мг/кг, уровень которых в крови достигает высоких цифр, поэтому они хорошо проникают в костную ткань, где накапливаются в достаточных количествах.
Энтеральный прием некоторых антибиотиков теоретически может обеспечить такой их уровень в крови, который в 10—20 раз превысит минимальную ингибирующую концентрацию в отношении стафилококков. Благодаря этому удается значительно сократить сроки стационарного лечения больных. Однако переносимость препаратов при этом виде лечения, возможности контроля и наблюдения за выписавшимися больными представляют собой серьезную проблему. Результаты недавно проведенных исследований свидетельствуют о том, что через 1—7 дней после начального внутривенного лечения больных можно переводить на энтеральный прием антибиотиков. В этом случае рекомендуются клиндамицин (30 мг/кг), диклоксациллин (75 мг/кг), цефалексин (100 мг/кг), пенициллин V (100 мг/кг) и ампициллин (100 мг/кг) ,в сутки, обеспечивающие положительные результаты лечения детей с остеомиелитом.
Неадекватная антибиотикотерапия при остеомиелите часто обусловливает развитие хронически текущего процесса и серьезных деформаций костей. При энтеральном введении антибиотиков детям с острыми формами остеомиелита рекомендовано руководствоваться следующими положениями: 1) их необходимо госпитализировать на весь период лечения- 2) в начальном периоде лечения (в течение 5—7 дней) антибиотики следует вводить парентерально- 3) назначают лишь антибиотики, обладающие высокой активностью in vitro в отношении золотистого стафилококка или других микроорганизмов, выделенных от больного. Назначенные для энтерального приема препараты должны хорошо всасываться и накапливаться в крови в концентрации, обеспечивающей бактерицидное действие их. Дозы следует варьировать таким образом, чтобы их бактерицидный титр в момент пика концентрации в крови составлял не менее 1:8 или 1:16. Общая продолжительность лечения определяется клиническими показателями, данными рентгенологического обследования и достижением СОЭ уровня 20 мм/ч или менее. После окончания антибиотикотерапии больного можно перевести на амбулаторное лечение, но за ним наблюдать в связи с возможностью обострений.
Описанные методы лечения обеспечивают получение положительных результатов преимущественно при остеомиелите, вызванном золотистым стафилококком, и не должны применяться при другой этиологии этого заболевания. Оптимальные методы лечения подострого и хронического остеомиелита еще не разработаны. Поскольку антибиотикотерапия при таких формах заболевания обычно проводится в течение нескольких месяцев и лет, чаще всего приходится прибегать к энтеральному лечению препаратами в амбулаторных или домашних условиях.
Прогноз. В последние годы прогноз острого остеомиелита стал более благоприятным. Частота перехода острых форм остеомиелита в подострые и хронические значительно снизилась в связи с большей настороженностью врачей по отношению к стертым формам заболевания, а соответственно и с более ранними диагностикой и адекватным лечением. Летальные исходы при остром остеомиелите редки, но осложнения все еще встречаются. Течение и прогноз заболевания зависят от возраста ребенка, своевременно поставленного диагноза, раннего начала лечения, достаточно интенсивного и длительного его проведения.