Остеомиелит у детей

Остеомиелит у детей может стать причиной постоянной инвалидности. Ранняя диагностика, как и своевременное консер­вативно, хирургическое лечение остеомиелита у детей еще до распространения инфек­ции, позволяет избежать тяжелых последствий. Особенно опасно поражение ростовых пластинок костей и синовиальной оболочки суставов.

Причины остеомиелита

Острое инфекционное поражение костей чаще всего имеет бактериальное проис­хождение. Во всех возрастных группах, включая новорожденных, основным возбудителем является Staphylococcus aureus. У новорожденных часто вы­севаются также стрептококки группы В и грамотрицательная кишечная флора. 2-е по частоте место занимают стрептококки группы А, но на их долю приходится менее 10% случаев. После 6-летнего возраста возбудителем остеомиелита у детей в большин­стве случаев служат S. aureus, стрептококки или Pseudomonas aeruginosa. Заражение Pseudomonas почти всегда происходит при колотых ранах сто­пы и прямом проникновении бактерий из влаж­ных стелек обуви в кость или хрящ, что приводит к развитию остеохондрита.

При проникающих ранениях возможно инфици­рование и атипичными микобактериями. Грибковая инфекция костей обычно развивается при диссеминации возбудителей из других очагов. Бактериемия у новорожденных с постоянным со­судистым катетером иногда осложняется остеомиелитом.

Микробная этиология подтверждается пример­но в 3/4 случаев остеомиелита у детей. Небольшое количество высеваемых бакте­рий может объясняться предварительным приемом антибиотиков и ингибирующим действием гноя на рост микроорганизмов.

Распространенность

Остеомиелит чаще всего развивается у малень­ких детей. Так, 50% всех случаев артрита регистри­руется у детей до 2-летнего и 3/4 случаев — у детей до 5-летнего возраста. У мальчиков инфекция костей встреча­ется в 2 раза чаще, чем у девочек, что можно объ­яснить более активным их поведением, предрас­полагающим к травмам. Расовые различия в этом отношении отсутствуют.

Большинство инфекций костей у де­тей имеет гематогенное происхождение. Остеомие­литу у детей примерно в трети случаев предшествуют мелкие закрытые травмы. Инфекция может быть занесена при проникающих ранениях или таких процедурах, как артроскопия, протезирование сустава, внутри­суставное введение кортикостероидов или орто­педические операции, хотя это происходит редко. Инфицированию костей способствует и снижение сопротивляемости организма.

Патогенез

Оседание бактерий из крови в кон­цах длинных костей обусловлено особенностями строения и кровоснабжения последних. Артерии распадаются под ростовыми пластинками на неанастомозирующие капилляры, которые перед впадением в венозные синусы (дренирующиеся в костный мозг) образуют короткие петли. Кровоток в этих областях замедлен, что создает идеальную среду для заселения бактерий.

У старших детей надкостница теснее прилегает к кости, гной просачивается через нее. В позднем подростковом возрасте (после закрытия зон роста) процесс чаще начинается в диафизах и может рас­пространяться по всему интрамедуллярному ка­налу.

Симптомы остеомиелита у детей

Признаки и сим­птомы инфекционного процесса в костях зависят от возраста. Самые ранние клинические проявления часто не привлекают к себе внимания.

У новорожденных могут наблюдаться псевдо­паралич или боль при движении пораженной ко­нечности. В 50 % случаев лихорадка отсутствует, ребенок выглядит вполне здоровым. В позд­нем возрасте лихорадка и боль отмечаются чаще- появляются и локальные признаки: отек, покрасне­ние и местное повышение температуры. Примерно 50% детей с поражением нижних конечностей на­чинают хромать или отказываются ходить.

Покраснение и отек кожи над очагом инфекции при гнойном артрите возникают раньше, чем при остеомиелите, поскольку оболочка сустава обычно располагается более поверхност­но, чем метафиз. Исключение составляет гнойный артрит тазобедренного сустава, так как этот сустав расположен глубже. Местные отек и покрасне­ние могут свидетельствовать о распространении инфекции из метафиза в поднадкостничное про­странство и отражать вторичную воспалительную реакцию мягких тканей.

Остеомиелит у детей поражает главным образом длин­ные кости. Бедренные и большебер­цовые кости поражаются с равной частотой, и на долю остеомиелита в них обеих приходится почти 50% всех случаев. Кости верхних конечностей по­ражаются примерно в 2/4 всех случаев остеомиели­та..

Обычно поражается только одна кость. Множественное поражение костей или суставов наблюдается меньше чем в 10% случаев. Важное исключение составляют гонококковая ин­фекция и остеомиелит у новорожденных, у которых почти в 50% случаев поражаются две или несколь­ко костей.

Видео: Костно гнойный остеомиелит Alivemax

Диагностика остеомиелита

Когда анамнез и данные обследования позволяют предполагать остеомиелит у детей, необходимо пунктировать пораженный участок с последую­щим окрашиванием пунктата по Граму и посевом, что позволяет подтвердить диагноз. Содержимое сустава или гной из кости — лучший материал для посева. При подозрении на гонококковую инфекцию следует получить также бактериальные культуры из шейки матки, задне­го прохода и глотки. При любом подозрении на остеомиелит или гнойный артрит необходим по­сев крови.

Видео: Остеомиелит

Специфических лабораторных показателей остеомиелита у детей не существу­ет. Такие показатели, как общее число лейкоцитов и лейкоцитарная формула, СОЭ и С-реактивный белок, очень чувствительны, но неспецифичны и не позволяют отличить инфекционное поражение ко­стей от других воспалительных процессов. В пер­вые несколько дней заболевания ко­личество лейкоцитов и СОЭ могут оставаться нор­мальными, но на этом основании нельзя исключать диагноз инфекции костей или суставов. В то же время динамическое определение СОЭ и С-реактивного белка позволяет оценить эффективность терапии и помогает выявить осложнения.

Лучевым ме­тодам исследования принадлежит важнейшая роль в диагностике остеомиелита у детей. С диагностической целью используют обычную рентгенографию, УЗИ, КТ, МРТ и радионуклидные исследования. Вначале обычно проводят обзорную рентгенографию, позволяющую исключить травму и наличие инородных тел. Широко используется МРТ как очень чувствительный и специфичный метод диагностики.

Видео: Что такое остеомелит, лечение остеомиелита в Сумах

Обзорная рентгенография. В первые 72 ч по­сле возникновения симптомов остеомиелита у детей на обзорной рентгенограмме пораженной конечности можно обнаружить признаки отека глубоких тка­ней. Остеолитические очаги на рентгенограммах выявляются лишь при разрушении 30-50% кост­ного матрикса. В длинных трубчатых костях такие очаги обнаруживаются на 7-14-й день после нача­ла инфекционного процесса. В других костях они выявляются позднее.

КТ при остеомиелите у детей позволяет определить аномалию костей и мягких тканей и служит идеальным ме­тодом обнаружения газа в мягких тканях. МРТ лучше других лучевых методов выявляет абсцессы и позволяет различить инфекционные процессы в костях и мягких тканях. С помощью МРТ уточ­няется локализация гноя в поднадкостничном пространстве и некротической ткани в костном мозге и метафизе, что крайне важно для хирурги­ческого вмешательства. При остром остеомиелите гнойное содержимое и отек выглядят темными участками- интенсивность сигнала при Т1-взве­шенном изображении ослаблена, а жир дает яркое пятно. При Т2-взвешенном изображе­нии картина обратная. Сигнал от жировой ткани можно ослабить соответствующими методами, что позволит получить более четкое изображение. На Т2-взвешенном плане регистрируется высокая ин­тенсивность сигнала от целлюлита и свищей.

Данные МРТ при остром остеомиелите у детей обла­дают не меньшей прогностической ценностью, чем результаты радионуклидной сцинтиграфии. МРТ особенно показана при остеомиелите позвонков и воспалении межпозвоночных дисков, посколь­ку четко очерчивает тела позвонков и хрящевые диски.

Радионуклидные исследования при остеомиелите у детей. Данные МРТ могут быть дополнены результатами радионуклидной сцинтиграфии, особенно при подозрении на множественные очаги поражения. Для этого лучше всего использовать 99Тс, накапливающийся в очагах усиленного метаболизма костной ткани (трехфазная сцинтиграфия). В очаге остеомиелита возрастают кровоснабжение и активность остеобла­стов, что и обусловливает повышенное накопление Тс. В первой (5-10 мин) и второй (2-4 ч) фазах это может наблюдаться в очагах любого воспаления и усиления кровотока, но при остеомиелите повы­шенное накопление 99Тс происходит и в третьей фазе (24 ч). При гематогенном остеомиелите метод трехфазной сцинтиграфии с Тс обладает высокой чувствительностью (84-100%) и специфичностью (70-96%), позволяя обнаружить патологический процесс уже через 24-48 ч после первых симптомов. У новорожденных из-за недостаточной минерализации костей чувствительность этого ме­тода гораздо ниже. К его преимуществам относят­ся возможность обойтись без седативных средств, многократно получать изображение всей костной системы после одной инъекции радионуклида и малая стоимость исследования.

Дифференциальная диагностика

Остеомие­лит у детей следует отличать от случайной и намеренной травмы. Боль в костях или суставах часто бывает ранним симптомом лейкоза у детей. За остеомие­лит у детей можно принять и нейробластому с поражением костей. При первичной костной опухоли лихорад­ка и другие общие признаки остеомиелита обыч­но отсутствуют. Хронический рецидивирующий многоочаговый остеомиелит у детей и синдром SAPHO (Synovitis— артрит, Acne— угри, Pustulosis— пу­стулезные высыпания, Hyperostosis— гиперостоз и Osteitis- остеомиелит) встречаются редко и характеризуются повторным воспалением костей и суставов и различными кожными прояв­лениями — пустулезным высыпанием, псориазом, угревой сыпью, нейтрофильным дерматозом (синд­ром Свита) и гангренозной пиодермией.

Лечение остеомиелита у детей

Лечение костной инфекции требует совместного участия педиатров, хирургов-ортопедов, радиологов и специалистов по лечебной гим­настике.

Видео: остеомиелит челюсти

Антибиотики. При назначении антибиотиков при остеомиелите у детей исходят из представлений о наиболее частых бак­териальных инфекциях в данном возрасте, данных окрашивания пунктатов по Граму и ряда дополни­тельных факторов. У новорожденных применяют антистафилококковые пенициллйны (нафциллин или оксациллин в/в по 150-200 мг/кг в сутки каж­дые 6 ч) и цефалоспорины широкого спектра дей­ствия.

У детей моложе 5 лет основными возбудителями остеомиелита являются S. Aureus и стрептококк, а у вакцинирован­ных детей — Н. influenzae. На эти бактерии действует цефуроксим. У детей старше 5 лет практически все случаи остеомиелита вызваны грамположительными кокками. Можно вводить антистафилококко­вые антибиотики, например нафциллин, цефазолин.

Особые случаи остеомиелита у детей требуют отступления от выше­приведенных эмпирических правил. У больных с серповидноклеточной анемией возбудителем остеомиелита обычно бывает грамотрицательная кишечная флора. Помимо антистафилококковых средств используют цефалоспорины широкого спектра действия, такие как цефотаксим или цефтриаксон. При аллергии к ним можно внутривенно вводить клиндамицин. Клиндамицин обладает не только высокой антистафилкокковой активностью, но и действует на анаэроб­ную флору. Он эффективен при инфекциях, раз­вившихся вследствие проникающего ранения или открытого перелома. Клиндамицин и ванкомицин можно использо­вать в качестве альтернативы при инфекциях, вы­званных устойчивыми к метициллину штаммами S. aureus. У больных с иммунодефицитом обычно применяют сочетанную терапию: вакомицин с цефтазидимом или пиперациллин/клавуланат с аминогликозидами.

После выяснения природы возбудителя остеомиелита у детей при необходимости меняют антибиотики. Если воз­будитель остается неизвестным, но состояние больного улучшается, лечение продолжают теми же антибиотиками. Если же состояние больного не улучшается, проводят повторную пункцию или биопсию и рассматривают возможность неинфек­ционного заболевания.

Продолжительность курса антибиотиков при остеомиелите у детей за­висит от характера возбудителя и клинического течения заболевания. При инфекциях, вызванных S. Aureus или грамотрицательной флорой, мини­мальная продолжительность курса (если призна­ки и симптомы исчезают на 5-7-е сутки, а СОЭ нормализуется) составляет 21 сут. Однако может потребоваться и 4-6-недельный курс. При инфи­цировании стрептококками группы A, S. pneumo­niae или Н. influenzae антибиотики вводят мини­мум в течение 10-14 сут, ориентируясь на те же критерии. После интенсивного выскабливания пораженной ткани у больных с псевдомонадным остеохондритом антибиотики достаточно вводить всего 7 сут. Больные с иммунодефицитом, как и с микобактериальной или грибковой инфекцией, обычно нуждаются в более длительном лечении.

Примерно через неделю, когда состояние боль­ного стабилизируется, можно перейти на антибиотики внутрь. В этих случаях дозы -лактамных антибиотиков при стафилококковой или стрептококковой инфекции должны быть вдвое или втрое выше, чем при других инфекциях. Об адекватности дозы можно судить по максимально­му бактерицидному титру сыворотки, или титру Шлихтера, через 45-60 мин после приема суспен­зии или через 60-90 мин после приема капсулы или таблетки. Необходимый бактерицидный титр сыворотки не должен быть меньше 1:8. Прием ан­тибиотиков внутрь уменьшает риск инфицирова­ния нормальной микрофлорой ротовой полости, которое возможно при длительной внутривенном терапии, более удобен для больных и позволяет продолжать лечение на дому. В домашних условиях при остеомиелите у детей можно продолжать и внутривенное введение анти­биотиков (через центральный венозный катетер).

Рандомизированные проспективные исследования разных способов хи­рургического лечения остеомиелита у детей не проводились. При обнаружении гноя в пунктатах поднадкостничного пространства или метафиза показано хирургическое дренирование очага. Оперативное вмешательство часто проводят и после проникающего ранения, а также при возможном попадании инородных тел.