Остеомиелит

Остеомиелит – воспаление костного мозга, может быть таких видов:

• эндогенный (первичный): гематогенное септическое распространение бактериального очага (стафилококки, Pseudomonas, протей, госпитальная флора), например, при фурункулах, флегмонах, абсцессах, ангине, отите, панарициях, пиодермии, у детей – пупочная инфекция, импетиго, пневмонии.
• экзогенный: посттравматический (открытые переломы, прямое распространение инфекции, per соntinuitatem), ятрогенно (послеоперационный: после остеосинтеза, эндопротезирования суставов).
  

Патогенез

Течение: острая или хроническая форма (больше 6 недель). Факторы риска остеомиелита: прямое повреждение (открытые переломы или оперативное вмешательство), несвязанные с надкостницей костные фрагменты, плохое кровоснабжение, распространенная контузия мягких тканей, инородные тела, нарушение защитных сил организма (злокачественные заболевания, цитостаз, суппрессия иммунитета), системные заболевания (диабет, атеросклероз), никотин, алкоголь.

Бактериальный спектр остеомиелита: Staphylococcus aureus и epidermidis в 90% случаев некроз костной ткани в кортикальной области вследствие воспаления и нарушения кровоснабжения (Аа. nutriciae) может вести к секвестрации, которую организм окружает новой костной тканью.

Локализация эндогенного остеомиелита: диафизы длинных трубчатых костей, у новорожденных чаще всего эпифизы с частым поражением суставов, у детей метафизы. Чаще имеется несколько очагов, исходящих из костного мозга.

Эндогенный остеомиелит чаще бывает у детей и в юношеском возрасте (1-16 лет), во взрослом возрасте редко.

Симптомы

Признаки острого остеомиелита: высокая температура, озноб, лейкоцитоз со сдвигом влево, локальная болезненность, сопровождающий тестовидный отек мягких тканей.

При хроническом остеомиелите характерно образование фистул и относительно бедная общая симптоматика.

Видео: ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ

Диагностика

Лабораторное обследование: повышение СОЭ, С-реактивного белка, лейкоцитоз и смещение лейкоцитарной формулы крови влево. Во время подъема температуры забор культуры крови (на аэробы и анаэробы).

Рентген: в острой стадии без патологии или просветление в области спонгиозы (губчатое вещество кости), позже деструкция, а также кортикальные и периостальные реакции (утолщение, периостальные отложения), образование секвестров (возможна обычная томография, КТ). При фистулах – контрастирование фистул.

УЗИ, ЯМР, сцинтиграфия скелета в 3-фазной технике, сцинтиграфия лейкоцитов.

Интраоперационный забор материала для последующего бактериологического исследования и определения чувствительности к антибиотикам.

Диф. диагностика

Она особенно сложна при подозрении на хронический эндогенный остеомиелит. Нужно отличать остеомиелит от таких болезней:

• кисты костей (например, ювенальные костные кисты), костные опухоли (остеоидостеома, эозинофильная гранулема, остеогенная саркома, саркома Эвинга, метастазы)
• асептические некрозы костей (например, болезнь Пертеса головки бедра, болезнь Осгуд-Шлаттера апофиза большеберцовой кости, травматический Osteochondrosis dissecans)
• стрессовые переломы
• абсцесс Броди: вызывают бактерии с незначительной вирулентностью и хороший иммунитет
• Osteomyelitis sicca (Гарэ): склерозирующий воспалительный процесс чаще в области челюсти или длинных трубчатых костей вызванный слабо вирулентной инфекцией. Повышенное реактивное костеобразование (вздутые, радиологически очень плотные кости)
• хронический рецидивирующий многоочаговый остеомиелит, плазмоклеточный остеомиелит: чаще у детей и подростков без обнаружения возбудителя
• туберкулезный остеомиелит (особенно позвоночник и бедренная кость). Spina ventosa (туберкулезное поражение фаланг пальцев)
• сифилитический остеомиелит (при сифилисе новорожденных, особенно на медиальной поверхности большеберцовой кости)- больные > 50 лет, изменение формы костей (особенно головы с Fascia leontina, большеберцовой кости – саблевидная голень) вследствие костной аппозиции при повышенном распаде, спонтанные переломы, снижение слуха, ревматоидные боли, сердечная недостаточность- рентген: разрыхленный, расширенный кортикальный слой, возможна склеротическая перестройка всей костной ткани.
• фиброзная дисплазия (синдром Jaffe-Lichtenstein) – замещение костного мозга соединительной тканью между 5-15-летним возрастом, приступообразно с компактной атрофией и псевдокистами

Лечение

Консервативное лечение эндогенного остеомиелита: иммобилизация конечности, постельный режим, высокодозированные антибиотики широкого спектра действия + санация очага инфекции.

Оперативное лечение остеомиелита показано при абсцессах, секвестрах. При абсцессах проводится рассечение полости абсцесса, очищение, забор материала для бактериологического исследования, определения чувствительности к антибиотикам, гистологического исследования), промывание и наложение дренажа, системная терапия антибиотиками.

При секвестрах или фистулах: секвестрэктомия, дренирование полости, тампонада цепочкой с антибиотиками (содержащие гентамицин шарики костного цемента соединенные на одной цепочке, Septopal, Palacos цепочки, сульмициновая пена), заполнение дефекта при помощи спонгиозной пластики (спонгиоза из гребешка подвздошной кости) при повторном вмешательстве (после санации инфекции).

Лечение остеомиелита при открытых переломах: иссечение некротизированных мягких тканей, стабилизация перелома (фиксация вдали от перелома), дренаж, при необходимости промывно- отсасывающее дренирование, цепочки с антибиотиками, системная терапия антибиотиками. Спонгиозная пластика или пересадка костного трансплантата при повторном вмешательстве после срастания кости о хронический остеомиелит: иссечение фистулы и всей некротической ткани, при необходимости – удаление секвестров, промывно-отсасывающее дренирование, цепочки с антибиотиками и системная терапия антибиотиками. При повторном вмешательстве – спонгиозная пластика.

Лечение остеомиелита при имеющемся остеосинтетическом материапе: прочно фиксированный остеосинтетический материал можно попытаться оставить, проводится некрэктомия, промывание, введение цепочки с антибиотиком, системная терапия антибиотиками, повторные ревизии до наличия стерильности местного очага. При нестабильных переломах или дальнейшем существовании инфекции делают удаление остеосинтетического материала, радикальная некрэктомия и фиксация с помощью другого остеосинтетического способа (чаще наружных фиксаторов). Позднее спонгиозная пластика.

Осложнения

Видео: Что такое остеомиелит Лечение остиемилита Остит Периостит Хирургическая стоматология

• флегмона костного мозга, образование секвестров, остеолитическая деструкция, спонтанные переломы, абсцессы мягких тканей
• переход острой формы в хронический остеомиелит (после 6 недель) с хроническим нагноением и образованием фистул в 10-30% случаев, возможно развитие амилоидоза
• у грудных и маленьких детей переход метафизарного воспаления на эпифиз и соседний сустав, эмпиема сустава, деструкция сустава, нарушение роста
• при переломах – сращение с дефектом и образование инфекционного псевдоартроза