Брюшной тиф - инфекционные заболевания у детей
Эпидемиология. Ежегодно в США регистрируется 300—500 случаев заболевания брюшным тифом. Частота его резко снизилась по сравнению с 1900 г. Заболевают в основном лица в возрасте до 20 лет. В США зарегистрированы несколько тысяч бактерионосителей.
Тифозная палочка инфицирует только человека, а больные экскретируют ее с мокротой, мочой и калом неопределенно длительное время. Бактерионосительство — это основная причина распространения инфекции в США. Нередко ими являются взрослые лица, занятые приготовлением пищи. Распростре нению инфекции способствует длительное сохранение в пищевых продуктах жизнеспособных тифозных палочек. Зараженная вода также является причиной спорадических случаев брюшного тифа в США и эпидемий этого заболевания в развивающихся странах. Водному пути распространения инфекции способствуют недостаточный санитарный надзор и неисправности водопровода. Устрицы и другие моллюски, выращиваемые в водоемах, загрязненных сточными водами, могут служить источником заражения, если их не подвергать соответствующей термической обработке.
Патогенез. Введение в организм 107 возбудителей брюшного тифа вызывает заболевание только у 50% обследуемых. Между тем у некоторых лиц инфекция развивается при проникновении очень небольшого числа возбудителей (менее 1000 особей). Результаты этих наблюдений свидетельствуют о значении индивидуальных факторов сопротивляемости и вирулентности отдельных штаммов микроорганизма. По показателю вирулентности многие штаммы возбудителя могут значительно отличаться от лабораторных культур.
Тифозные бактерии не вырабатывают энтеротоксина, но воздействуя на лейкоциты человека, стимулируют продукцию ими простагландинов, активирующих систему аденилатциклазы в эпителиальных клетках кишечника. Этот механизм определяет существенные клинические и морфологические отличия при брюшном тифе и прочих сальмонеллезах.
Моноциты в начальном периоде инфекции также не способны разрушать возбудитель и транспортируют его в другие участки ретикулоэндотелиальной системы, в которых он размножается. Отличительной особенностью бактерионосительства является то обстоятельство, что большое число вирулентных возбудителей ежедневно проходит по кишечному тракту и выделяется с испражнениями, не повреждая клетки кишечного эпителия.
Наружная оболочка клеточной стенки сальмонелл представляет собой комплекс липополисахаридов (эндотоксин). Из многих свойств этого комплекса основное внимание привлекает его пирогенность, позволяющая объяснить патогенез некоторых симптомов и общих нарушений при сальмонеллезной инфекции. Скопления брюшнотифозных бактерий и высвобождение эндотоксина вызывают характерные гистологические изменения в кишечнике, печени, коже и других органах. Проявлением тканевой реакции на небольшие количества эндотоксина служит образование инфильтратов в стенках кишечника, гиперплазированпых групповых лимфатических фолликулах и лимфатических узлах брыжейки. Тифоидные узелки, образующиеся в печени у больных брюшным тифом, представляют собой скопления моноцитов и нейтрофилов. Аналогичные клеточные элементы сопровождают развитие миокардита и гепатита. Характерные для брюшного тифа розеолезные высыпания на коже также обусловлены скоплениями моноцитов. Точно такие же клеточные реакции развивались у обследуемых, которым внутрикожно повторно вводили небольшие количества эндотоксина. Тем не менее эндотоксин не удается обнаружить в крови больных брюшным тифом. Бактериемия при брюшном тифе в количественном отношении значительно отличается от подобных состояний инфекции другими грамотрицательными бактериями (число бактерий обычно бывает меньше 50 в 1 мл крови), чем можно объяснить отсутствие определимого количества брюшнотифозного эндотоксина в крови.
У больных брюшным тифом нередко выявляют коагулопатию. Это может быть связано с местным накоплением эндотоксина, опосредованно стимулирующего высвобождение прокоагулянтов из лейкоцитов при повреждении внутренней поверхности сосудов и, возможно, действием высвободившихся протеаз.
Тифозная инфекция всегда сопровождается клинической симптоматикой. Возбудители быстро проникают в стенку верхнего отдела тонкого кишечника, не вызывая выраженных воспалительных изменений. Затем они проникают в общий кровоток. Септицемия обычно непродолжительна, но обусловливает заражение многих органов ретикулоэндотелиальной системы, в клетках которой микроорганизмы концентрируются и размножаются. В последующем развиваются местные воспалительные изменения в лимфатических узлах, печени и селезенке. Из этих органов бактерии вновь попадают в кровоток. Вторичная бактериемия обычно более длительна и приводит к поражению многих органов. Желчный пузырь весьма восприимчив к инфекции, его поражение происходит как гематогенным путем, так и через систему желчных протоков. В стенках желчного пузыря происходит массивное размножение сальмонелл, оттуда они поступают в просвет кишечника.
Патоморфология. Морфологические изменения при брюшнотифозной инфекции у детей младшего возраста не столь выражены, как у взрослых или детей старших возрастных групп. Лимфатические узлы брыжейки, печень и селезенка обычно полнокровны, в них выявляются очаги некроза. К характерным признакам относится гиперплазия ретикулоэндотелия с пролиферацией моноцитов. Клетки печени набухшие. Выражены признаки воспаления и некротические изменения на слизистой оболочке кишечника и в лимфатических образованиях его стенок. Обычно после образовавшегося изъязвления рубцы не остаются. Могут наблюдаться геморрагии, иногда воспалительные изменения распространяются на мышечную и серозную оболочки, что приводит к перфорации стенки кишечника. Мононуклеарная реакция развивается и в костном мозге, в котором также видны очаги некроза. Воспалительные изменения стенок желчного пузыря отличаются очаговостью к непостоянны. Степень их выраженности пропорциональна интенсивности размножения возбудителей брюшного тифа. Бронхит наблюдается у большинства больных брюшным тифом. Воспалительные процессы могут проявляться пневмонией, остеомиелитом, абсцессами, гнойным артритом, пиелонефритом, эндофтальмитом и менингитом. Брюшнотифозные бактерии могут обнаруживаться во всех органах.
Клинические проявления. Клинически брюшной тиф у детей проявляется незначительно выраженным гастроэнтеритом или тяжело протекающей септицемией. Обычно отмечаются рвота, вздутие живота и диарея. Температура тела может повышаться до 41 °С, могут появиться судороги, а также увеличение печени, желтушность, анорексия, масса тела уменьшается.
Инкубационный период заболевания у детей старшего возраста колеблется от 5 до 40 дней, но обычно составляет 10—20 дней. За ним следует начальный период заболевания, характеризующийся постепенным повышением температуры тела, недомоганием, миалгиями, головными болями и болями в животе. Диарея в этот период отмечается лишь у половины детей, иногда у них бывают запоры. Могут появиться кровотечение из носа, иногда кашель. В течение 1 нед. температура тела приобретает постоянный характер, усиливаются чувство недомогания, анорексия, похудание, кашель, боли в животе и диарея. Больной становится заторможенным, у него развиваются депрессия, бред и ступорозное состояние. Ребенок выглядит тяжелобольным, он дезориентирован и безучастен к окружающим. На этой стадии заболевания- определяются увеличение селезенки и болезненность живота. В легких прослушиваются рассеянные сухие и нередко влажные хрипы. Пятнистопапулезные высыпания появляются у 80% больных детей. Они возникают последовательно на протяжении 2—3 дней и обнаруживаются на коже брюшной стенки и нижней части груди в виде пятнышек диаметром 1 — 6 мм. Общее число высыпаний невелико (10—30). Парадоксальное несоответствие между высокой температурой и редким пульсом у детей встречается значительно реже, чем у взрослых. Симптоматика разрешается в течение 2—4 нед., если не присоединяются осложнения. Недомогание и вялость могут сохраняться еще в течение 1—2 мес.
Осложнения. Перфорации кишечника при брюшном тифе наблюдают у 0,5—3%, а кишечные кровотечения — у 1—10% больных детей. Осложнения присоединяются обычно в период полного развития симптомов, им предшествуют снижение температуры тела и АД и учащение пульса. Перфорации кишечника редко происходят без предшествующих кровотечений и чаще всего наблюдаются в нижних отделах подвздошной кишки. Они проявляются значительным усилением болей в животе, напряжением мышц брюшной стенки, рвотой и другими Признаками перитонита. Могут присоединиться токсическая энцефалопатия и тромбоз сосудов мозга. Однако неврологические осложнения при брюшном тифе встречаются редко. Описаны случаи периферического неврита, поражения зрительного нерва и хориоидальной оболочки глаз, наблюдаются случаи острого холецистита, сопровождающиеся расширением желчного пузыря. Тромбозы и флебиты встречаются редко. Пневмония часто осложняет брюшной тиф на высоте заболевания, но обычно ее причиной служит суперинфекция другими микроорганизмами. Пиелонефрит, эндокардит и менингит, как и полиомиелит и гнойный артрит, редко возникают у ранее здорового ребенка. Гнойный артрит и остеомиелит обычно наблюдаются у детей, страдающих гемоглобинопатиями.
Лабораторные методы исследования. Нормохромная нормоцитарная анемия наблюдается у больных брюшным тифом, у которых отмечаются кишечные кровотечения или токсическое подавление функций костного мозга. Лейкопения встречается редко: число лейкоцитов в периферической крови обычно уменьшается по сравнению с температурой тела и выраженностью интоксикации- число лейкоцитов обычно составляет не менее 3000 в 1 мл. При развитии гнойных абсцессов их число увеличивается до 20 000—25 000 в 1 мл. Тромбоцитопения может быть значительно выражена и сохраняться в течение от нескольких дней до 1 нед. Мелена и протеинурия обычно связаны с лихорадочным состоянием.
Диагноз. При микроскопическом исследовании испражнений больных обнаруживают большое число лейкоцитов, из которых около 90% составляют мононуклеары. Выделение возбудителя имеет важное диагностическое значение, но для этого требуется 3-5 дней. Посевы на селективные питательные среды и применение метода флюоресцирующих антител к Vi-антигенам обеспечивают быструю и точную диагностику. При посевах крови положительные результаты получают на ранних стадиях заболевания, тогда как результаты посевов кала и мочи становятся положительными только после триода вторичной бактериемии. В начальной стадии брюшного тифа положительные результаты посева крови получают у 40 % больных детей. Из костного мозга, лимфатических узлов и других органов, богатых ретикулоэндотелием, брюшнотифозные бактерии выделяются и после того, как они исчезают из крови, с содержимом из кожных высыпаний сальмонеллы обнаруживают у 50% больных. Фекалии и моча у бактерионосителей подлежат культуральному исследованию только в тех случаях, если невозможно выделить брюшнотифозные бактерии из крови или костного мозга. У бактерионосителей с 1 г фекалий выделяется до 106—109 бактерий. В сомнительных случаях при отрицательных результатах посева кала рекомендовано провести посев содержимого двенадцатиперстной кишки. Это часто помогает установить источник выделения бактерий.
Антигены Н и О нестрого специфичны для возбудителя брюшного тифа. Левомицетин подавляет продукцию специфических антител, в то же время высокий титр их иногда может быть результатом предшествовавшей вакцинации. Кроме того, при других заболеваниях, сопровождающихся макроглобулинемией, могут появляться неспецифические агглютинины. Повышение титра агглютининов в 4 раза и более у невакцинированных лиц может служить диагностическим признаком, если исследования проводятся в одной и той же лаборатории.
На заболевание брюшным тифом указывает и повышение титра О-агглютининов в крови невакцинированных больных или привитых более 6 мес. назад.
Титр О-агглютининов выше 1 : 160 у невакцинированных детей, проживающих в неэндемичном по брюшному тифу районе, позволяет диагностировать эту инфекцию уже в течение 1-й недели заболевания. Титр Vi-агглютининов 1:5 и выше обычно характерен для бактерионосителей в неэндемичных по брюшному тифу районах.
Дифференциальный диагноз. В начальном периоде заболевания у больного могут быть заподозрены пневмония, гастроэнтерит или грипп. На последующих стадиях брюшной тиф можно принять за другие инфекции, вызванные внутриклеточно размножающимися микроорганизмами, в том числе за туберкулез, системный микоз, бруцеллез, туляремию, риккетсиоз, шигеллез и в соответствующих эпидемиологических условиях — за малярию. Дифференциальный диагноз приходится проводить с септицемией неизвестной этиологии, лейкемией, лимфомой и болезнью Ходжкина. Симптоматика со стороны органов брюшной полости нередко имитирует острую хирургическую патологию, что приводит к хирургическому вмешательству.
Прогноз и лечение. Прогноз при брюшном тифе определяется возрастом больного, предшествующим состоянием его здоровья и характером развивающихся осложнений. Летальный исход наступает в основном при отсутствии лечения (в 10% случаев умирают дети младшего возраста и меньше дети старших возрастных групп). При лечении левомицетином уровень смертности снижается до 1% и более. Сочетанные заболевания, снижающие сопротивляемость организма больного, перфорация кишечника и кишечные кровотечения значительно увеличивают возможность летального исхода. Уровни заболеваемости и смертности могут быть связаны с развитием эндокардита или менингита. По данным большинства исследований, менингит отличается особенно тяжелым и неблагоприятным течением. Однако, по данным наблюдений за последние 10 лет, течение и исходы брюшнотифозного менингита не отличались от таковых при менингите, вызванном другими грамотрицательными бактериями.
Рецидивирует инфекция у 10% больных, получавших антибиотиков. Клиническая симптоматика рецидива появляется примерно через 2 нед. после окончания лечения развивается остро, напоминает картину первичного заболевания. Лица, выделяющие брюшнотифозные палочки в течение 3 мес. после перенесенной инфекции, продолжают экскретировать их в течение не менее 1 года, а часто и в течение всей жизни. У детей риск развития бактерионосительства невелик, но с возрастом он повышается. В эту группу переходят 5% взрослых, перенесших тяжелые формы брюшного тифа. Обычно возбудители у них сохраняются в желчном пузыре и выделяются с калом. Хроническое выделение бактерий с мочой встречается значительно реже и преимущественно у больных шистозмиазом.
Важным при лечении детей, больных брюшным тифом, является поддержание адекватной гидратации и электролитного баланса. Развитие шока в результате перфорации кишечника или выраженной геморрагии служит показанием для введения больших количеств жидкости внутривенно.
По мнению большинства специалистов, лечение при брюшном тифе следует проводить левомицетином. Обычно препарат назначают для приема внутрь, но при тяжело текущем заболевании его вводят внутривенно. Левомицетин не следует вводить внутримышечно. Суточную дозу его 50—100 мг/кг (детям в возрасте до 2 нед. 25 мг/кг) назначают в 4 приема с интервалом 6 ч. В большинстве случаев температура тела нормализуется в течение 6— 7 дней после начала лечения, однако его необходимо продолжать не менее 10—17 дней или 5—7 дней после нормализации температуры тела. У ослабленных детей с признаками дистрофии и наибольшей опасностью осложнений стойкие результаты лечения достигаются только через 21 день. Во время лечения может наступить перфорация кишечника или , появиться кровотечение и другие осложнения. Левомицетин, возможно, способствует учащению рецидивов и не предупреждает хронического бактерионосительства.
Лечение ампициллином сопровождается медленнее наступающим эффектом и более частыми неудачами по сравнению с лечением левомицетином. Однако после лечения ампициллином рецидивы инфекции и хроническое бактерионосительство регистрируются реже. Суточную догу антибиотика (100—200 мг/кг) назначают в 4 приема с интервалом 6 ч. Его предпочтительнее вводить внутривенно. Амоксициллин (100 мг/кг на 4 приема) по клиническому эффекту не/уступает левомицетину и превосходит ампициллин. При брюшном тифе эффективно комбинированное лечение триметопримом 185 мг/м2 в сутки) и сульфаметоксазолом (925 мг/м2 в сутки/на 3 приема внутрь. Однако результаты лечения в этом случае/иногда менее предсказуемы, нежели при лечении левомицетином и ампициллином. В 1972 г. в Мексике вспыхнула и продолжалась в течение 2 лет эпидемия брюшного тифа, вызванная возбудителем, устойчивым к левомицетину. Происхождение этого штамма неизвестно, но его исчезновение совпало с уменьшением широкого использования левомицетина. Аналогичные вспышки эпидемий, вызванные устойчивыми к левомицетину штаммами брюшнотифозной палочки, наблюдались в Юго-Восточной Азии и на Среднем Востоке. В большинстве случаев эти штаммы остаются чувствительными к ампициллину, амоксициллину/и бактриму, и лечение этими препаратами достаточно успешна. Сообщалось об ампициллинустойчивых штаммах возбудителя, однако он чувствителен к левомицетину или бактриму.
Было предложено лечение кортикостероидами с выраженной интоксикацией и длительным течением заболевания. При адекватной антибиотикотерапии кортикостероиды не увеличивали частоту осложнений. Выраженная тромбоцитопения вызывает кишечные кровотечения. Больным, которым предполагается хирургическое вмешательство, в этом случае следует ввести тромбоцитную массу. Более 80% бактерионосителей, страдающих холециститом, удается вылечить с помощью холецистэктомии, производимой даже без прикрытия антибиотиками. Большие дозы ампициллина в течение 4—6 нед. излечивают многих носителей, в том числе страдающих холециститом.
Профилактика. Иммунитет к брюшному тифу нестойкий. Реинфекция встречается у 20—25% взрослых лиц, перенесших заболевание или вакцинированных против него. Перенесенная инфекция стимулирует сопротивляемость организма путем временного увеличения неспецифической фагоцитарной активности клеток ретикулоэндотелиальной системы и повышения активности специфических бактерицидных антител. Антитела повышают иммунитет, замедляя внеклеточное размножение возбудителя и усиливая опсонизацию. Однако чувствительность к первичной инфекции или ее рецидивы не коррелируют с титром антител к Н-, О- или Vi-антигенам. Результаты предварительных исследований противотифозной аттенуированной вакцины, принимаемой внутрь, свидетельствуют о том, что местная активность антител может играть важную роль в невосприимчивости к сальмонеллезам.
Парентеральная вакцинация, применяемая в настоящее время для профилактики брюшного тафа, не должна проводиться у детей. Созданные вакцины способны предотвратить заболевание у большинства лиц, заразившихся небольшим числом возбудителей, например при питье загрязненной воды, но большое число возбудителя преодолевает иммунитет, созданный вакцинацией, и вызывает заболевание. Показаниями к проведению вакцинации против брюшного тифа в США являются 1) тесный семейный контакт с бактерионосителем- 2) вспышка брюшного тифа- 3) предстоящая поездка в эндемичные районы о. целью предупреждения заболевания при питье загрязненной водь! Введение убитой вакцины не показано детям, выезжающим в летние лагеря или отправляющимся в районы, эндемичные по брюшному тифу. У проживающих в эндемичных районах детей вакцинация способна предотвратить заболевание, обусловленное питьем загрязненной воды, однако ударные дозы вакцины, как показали испытания, не усиливают иммунитет- последний сохраняете по меньшей мере 10 лет.
Вакцину в дозе 0,5 мл вводят подкожно детом в возрасте 10 лет и старше- детям в возрасте до 10 лет рекомендуется вводить 0,25 мл. На месте инъекции часто развивается воспалительная реакция, одновременно незначительно повышаемся температура тела, в связи с чем маленьким детям можно ввести жаропонижающие средства. Внутрикожное введение 0,1 мл вакцины создает достаточный иммунитет, но не сопровождается столь выраженной общей реакцией, как подкожное введение вакцины. Ацетонэкстрагированная вакцина при внутрикожном введении не вызывает реакции.
Методы контроля и предупреждения сальмонеллезов. Исключительно важное значение имеют соблюдения личной гигиены, мытье рук и обычные санитарные мероприятия, проводимые среди персонала, обслуживающего больных или приготавливающего пищу. Эти меры способствуют уменьшению возможности передачи инфекции. Моча и фекалии больных брюшным тифом должны проходить специальное обеззараживание до тех пор, пока не будут получены отрицательные результаты их 3-кратного посева.
Максимальные усилия должны быть предприняты для ликвидации бактериовыделения. При неэффективности проведенного лечения больного необходимо взять на специальный учет органами здравоохранения. Таких лиц нельзя допускать к работе з сфере питания, к обработке и приготовлению пищи,, мытью посуды, обслуживанию больных и детей. Их следует особо предупреждать о той опасности, которую они представляют для окружающих, о необходимости мытья рук и соблюдения правил личной гигиены. Профилактическое лечение антибиотиками лиц контактирующих с бактериовыделителями, противопоказано. Прием неспецифических антимикробных средств (оксихинолины) не предотвращает заражения.
Важное значение в профилактике заражения имеет правильная обработка пищевых продуктов с использованием соответствующих температур. Пищевые продукты, подверженные опасности заражения сальмонеллам должны храниться при низкой температуре. Проверка комнатных и домашних животных на носительство сальмонелл представляется необязательным, за некоторыми исключениями.
Проблема ликвидации брюшного тифа в эндемичных районах требует решения жилищной и ряда санитарных проблем. Прежде всего необходимо обеспечить население чистой питьевой водой. Широков проведение программы вакцинации способствует уменьшению распространения этой инфекции, но не обеспечивает ее ликвидацию.
