Вирусный грипп - инфекционные заболевания у детей

Роль вируса гриппа в развитии заболеваний у детей привлекает часто значительно меньшее внимание, чем роль других респираторных вирусов. Это невнимание педиатров тем более необъяснимо, что заболеваемость и смертность детей во время эпидемий гриппа значительны, а спектр вызываемых им патологических изменений очень обширен.
Вирус гриппа. Возбудитель гриппа относится к классу ортомиксовирусов, имеет относительно большие размеры и содержит РНК. Выделяют 3 серотипа вируса (А, В и С), отличающиеся друг от друга комплементсвязывающей способностью рибонуклеопротеинового компонента (S-антиген). Наружная (гликопротеин) поверхность вируса снабжена шиловидными выпячиваниями, ответственными за антигенные свойства, определяющие принадлежность к определенному подтипу. В состав шиповидных выпячиваний вирусов гриппа А и В входят специфические гемагглютинины и нейраминидаза. Вирус типа С не содержит нейраминидазный антиген.
Впервые вирус типа А был классифицирован в 1933 г. по его гемагглютининам. В 1972 г. была пересмотрена система номенклатуры и предложена более полная, помогающая идентифицировать штаммы вируса А с учетом его гемагглютинационных и нейраминидазпых антигенов. В соответствии с этой системой учитывают наличие рибонуклеопротеинов (А, В или С), первоначальный источник выделения вируса, если он обнаружен у животных (лошади, птицы, свиньи), первичную географическую локализацию, номер штамма и год выделения. Кроме того, для вирусов типа А предусмотрен индекс, характеризующий подтипы по составу гемагглютининов и нейраминидазы. Согласно этой классификации, заболевание у человека могут вызывать подтипы вируса гриппа HSw INI- H0N1- H1N1- H2N2- H3N2. Гриппозная инфекция вызывается вирусами с разнообразными комбинациями из 9 гемагглютининов и 7 нейраминидаз. В 1980 г. система классификации по гемагглютининам и нейраминидазам была вновь пересмотрена, поскольку подтипы вирусов Hsw 1- НО- Н1 были объединены как достаточно близкие ДРУГ другу. В повой номенклатуре перечислено 12 гемагглютининов (HI—Н12) и 9 нейраминидаз (N1—N9), но не включены указания на источник выделения вируса. Антигенные различия встречаются и внутри штамма вируса В, но формальная классификация не учитывает особенности их нейраминидазного состава.
Вирусы гриппа типа А подвержены двум формам изменений: 1) более частые, но менее значительные изменения антигенного состава (дрейф антигенов) и 2) редкие, но радикальные изменения (замена антигенов). В последний раз подобную замену наблюдали у вируса гриппа А в 1968 г., когда появился вирус А/Гонконг/68 (H3N2). После 1968 г. зарегистрировано несколько малых изменений (дрейф) в антигенном составе вируса А: А/Англия/72- А/Порт Челмерс/74- А/Виктория/75- А/Техас/77- А/Бангкок/79. Результаты исследований, проведенных в 60-х — начале 70-х годов, подтвердили, что значительные изменения антигенного состава вируса А (замена антигенов) происходят циклически- после дрейфа антигена предшествующий подтип вируса обычно исчезает. Данные серологических исследований свидетельствуют о том, что вирус H3N2 идентичен вирусу, циркулировавшему в 1902—1917 гг. Вирус H2N2 был причиной заболеваний гриппом в 1890—1901 и 1957—1968 гг. Если экстраполировать эту закономерность на будущее, то следующий антигенный дрейф приведет к возникновению вируса H1N1, подобного возбудителю гриппа, наблюдавшемуся в 1918-1956 гг.
Действительно, в 1977 г. произошли ожидаемые изменения в антигенном составе, обусловившие появление вируса серотипа H1N1 (A/CGCP/77). С начала 1978 г. он вызвал эпидемии во многих странах мира. Однако в противовес прогнозам распространенный ранее вирус серотипа H3N2 не исчез из циркуляции, а продолжает вызывать эпидемические вспышки заболевания. Таким образом, с 1977 г. эпидемии гриппа обусловливаются двумя серотипами вируса: H1N1 и H3N2.
Дрейф антигенов представляет собой результат точечной мутации. Рост иммунной прослойки среди населения обусловливает появление мутантного штамма вируса с измененными антигенными свойствами, который не подвержен действию антител. Имеется достаточно доказательств того, что случаи замены антигенов значительно учащаются при рекомбинации вирусов гриппа человека и животных при одновременном развитии эпидемии.
Вирус гриппа типа В также подвержен антигенному дрейфу, но замены антигенов у него не наблюдалось.
Эпидемиология. Пандемии гриппа А, обусловленные «заменой» антигенов вируса, встречаются каждые 10—40 лет. Дрейф антигенов сопровождается менее тяжелыми эпидемиями, повторяющимися каждые 2—3 года. Большие эпидемии гриппа В повторяются через 4—7 лет. Результаты серологических исследований свидетельствуют о том, что почти все дети к возрасту 10 лет инфицированы вирусом гриппа типа С. Однако эпидемиологическая роль этого возбудителя остается неясной. В больших городах ежегодно наблюдаются заболевания, вызванные этим вирусом.
Для вирусов гриппа нехарактерны географические ограничения. В зонах умеренного климата эпидемии развиваются обычно в холодное время года» в тропиках — преимущественно в сезоны дождей.
Новый подтип вируса А вызывает самый высокий уровень заболеваемости (почти 50%) срзди детей в возрасте 5—14 лет. При последующих эпидемиях, вызываемых новыми (в результате дрейфа антигенов) вариантами того же подтипа вируса, заболевают уже около 15% детей того же возраста. Эпидемии гриппа, вызванные вирусом В, характеризуются более высоким уровнем заболеваемости среди детей, чем среди взрослых.
Вирус в больших количествах содержится в бронхиальном секрете больных. Передача инфекции происходит аэрогенным путем непосредственно от человека человеку. Тяжесть заболевания находится в прямой зависимости от массивности инфекции.
Патоморфология. При неосложненной гриппозной инфекции изменения развиваются главным образом в слизистых оболочках дыхательных путей, а именно в клетках реснитчатого эпителия. Уже в течение первого дня после начала заболевания наблюдают выраженную десквамацию эпителия трахеи. Инфильтрация слизистой оболочки лимфоцитами, гистиоцитами, эозинофилами, плазматическими клетками и полиморфно-ядерными лейкоцитами выражена менее значительно, чем можно было бы ожидать, если судить по некрозу эпителиального слоя. Репаративные изменения в виде усиленного размножения сохранившихся клеток начинаются с 3—5-го дня заболевания. Происходит псевдометаплазия клеток с образованием 8 слоев Недифференцированного эпителия. Эти изменения достигают максимальной степени к 9—15-му дню заболевания. Восстановление структуры реснитчатого эпителия и возобновление продукции бронхиального секрета происходит через 15 дней. Присоединение вторичной бактериальной инфекции сопровождается усилением процессов воспаления, обильной инфильтрацией, деструкцией базальных и клеточных мембран, что задерживает процессы репарации мерцательного эпителия.
При исследовании легких детей, умерших от гриппозной пневмонии, выявляют выраженную лимфоцитарную инфильтрацию вокруг бронхов, межальвеолярных перегородок и легочного интерстиция. Эпителий мелких бронхиол некротизирован, их просвет часто закупорен клеточным детритом и слизью.
В процесс вовлекаются также сердце, мозг и лимфоидная ткань. Может развиться токсический очаговый или диффузный миокардит. На аутопсии нередко находят отек мозга. Лимфатические узлы трахеобронхиального дерева некротизируются, зародышевые фолликулы в них дезорганизуются.
Патогенез и иммунитет. Инкубационный период составляет обычно 2—3 дня. Вирус обычно оседает в дыхательных путях, но нередко наблюдают виремию, вирурию и проникновение его в другие органы. Показателем невосприимчивости служит уровень антител (IgA) в отделяемом из полости носа. Уровень их в крови менее надежный критерий, но обычно он оказывает защитное действие.
Перенесенный грипп типа А сопровождается созданием иммунитета по отношению к этой форме возбудителя в течение нескольких лет. Невосприимчивость распространяется и на близкие подтипы вируса, появившиеся в результате дрейфа антигенов. Правда, в этих случаях может развиться субклиническая форма заболевания, способствующая расширению спектра антител и совершенствованию иммунитета.
После замены антигенов и появления нового подтипа вируса защитные свойства антител к старому подтипу теряют свое значение. Длительность иммунитета к вирусу В может варьировать в значительных пределах, но точно она не установлена. Роль реакций клеточного иммунитета при вирусном гриппе пока остается неясной.
Клинические проявления. Нарушения со стороны органов дыхания занимают основное место, тем не менее важное значение имеют и общие нарушения. Грипп, вызываемый вирусами типа А и В, за небольшими исключениями, протекает однотипно. В зависимости от возраста больных его проявления разделяют на две группы. У детей школьного возраста, подростков и взрослых он протекает в классической форме. В более младших возрастных группах проявления заболевания значительно варьируют.
Симптоматика при классической форме гриппа у детей старшего возраста и подростков представлена в табл. 9—39. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела, покраснения лица, головной боли, миалгий, чувства разбитости. Температура тела достигает 39—41°С. Отмечена обратная зависимость между температурой тела и возрастом больных, и наоборот, тяжесть общих нарушений коррелирует с возрастом. Сухой кашель и ринит относятся к ранним проявлениям гриппозной инфекции, но тяжесть общего состояния больных маскирует их. Боли в горле, связанные с катаральным фарингитом, характерны для большинства больных. Одновременно развиваются слезотечение, светобоязнь, чувство жжения в глазах и боли при движении глазных яблок.

Таблица 9—39. Относительная частота симптоматики при классической форме вирусного гриппа у детей старшего возраста и подростков

Данные о диарее при гриппозной инфекции разноречивы. Азиатский грипп 1957 г. редко протекал в сопровождении нарушения функции кишечника в противоположность эпидемиям гриппа, вызванным вирусами A (H1N1) и В, когда диарею наблюдали у 13 больных детей и подростков.
Лихорадочное состояние при неосложненном гриппе продолжается 2—3, редко до 5 дней. Повторные повышения температуры тела могут наблюдаться и при неосложненном гриппе. Ко 2-4-му дню общие нарушения ослабевают и на первый план выступают изменения со стороны органов дыхания. Сухой лающий кашель сохраняется в течение 4—7 дней, иногда он продолжается в течение 1—2 нед. после исчезновения других признаков заболевания. Явления общей интоксикации, головокружения, нарушения сознания относительно чаще развиваются при заражении вирусом типа А, в то время как изменения со стороны носоглотки и глаз более характерны для заражения вирусом типа В.
Неосложненные типичные формы гриппа протекают при нормальном числе лейкоцитов, лейкопения (число лейкоцитов менее 4,5*10⁹/л) встречается у 25% больных. Лейкоцитарная формула не имеет диагностического значения. По клинической картине и данным рентгенологического исследования, почти у 10% детей старшего возраста и подростков в процесс вовлекаются легкие.

Таблица 9—40. Относительная частота клинических проявлений вирусного гриппа у детей в возрасте до 5 лет

Клинические проявления вирусного гриппа у детей младшего возраста не отличаются от клиники других респираторных вирусных инфекций (парагрипп, адено- и риновирусная инфекция, инфекция синцитиальными вирусами). У детей младшего возраста весьма часто развиваются ларинготрахеиты, бронхиты, бронхиолиты и пневмонии (табл. 9—40). Описание клиники этих заболеваний приведено в разделах 12.54—12.67. Ларинготрахеиты, вызванные вирусом А, часто протекают с выделением обильной густой и вязкой мокроты. Нередко присоединяется круп, что заставляет прибегать к трахеостомии. При других вирусных респираторных инфекциях необходимость в подобных вмешательствах появляется не столь часто.
Грипп у детей младшего возраста обычно начинается остро, проявляясь симптомами общей интоксикации. Резко повышается температура тела, появляются прозрачные выделения из носа. Часты судороги и рвота. Диарея встречается у 15%, а средний отит — почти у 25% детей. Быстро проходящая эритематозная, пятнистая или пятнистопапулезная сыпь наблюдается у большинства больных.
Острое начало вирусного гриппа у новорожденных иногда вызывает подозрение на бактериальный сепсис. Однако выделения из носа и другая рано появляющаяся симптоматика со стороны органов дыхания заставляют думать о вирусной этиологии заболевания.
У детей грипп, вызванный вирусом типа В, часто сопровождается миозитом, преимущественно икроножных мышц. Нередко он развивается через 1 нед. после начала заболевания, обычно после короткого периода клинического улучшения состояния. Острый паротит иногда сопровождает заражение вирусом А.
Грипп, вызванный вирусом С, очень редко наблюдают у детей, клинические проявления его не отличаются от описанных.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Этиологический диагноз спорадических случаев часто затруднен, но при эпидемиях юн не вызывает сомнений. Основная сложность заключается в том, чтобы отдифференцировать эпидемический вирусный грипп от .других эпидемических респираторных вирусных заболеваний. Вирусным гриппом заболевают все группы населения независимо от возраста. В противоположность этому в эпидемии других респираторных вирусных инфекций (синцитиальные, парагриппозные) вовлекаются преимущественно дети и подростки, взрослые же заболевают ими редко и в легкой форме.
Вирусологически подтвердить диагноз в хорошо оборудованных лабораториях можно относительно легко и быстро. Стандартный метод выделения вируса путем инокуляции в куриный эмбрион или культуру клеток обезьяны позволяет получить ответ уже через 72 ч. Прямую реакцию с флюоресцирующими антителами в бронхиальном секрете можно читать уже через 24 ч. Ретроспективно диагноз можно поставить при исследовании сыворотки крови на комплементсвязывающие или гемагглютининингибирующие антитела.
Осложнения. Вирусный грипп часто сопровождается осложнениями. Многие так называемые осложнения (миозиты, паротит, круп и др.) в действительности представляют собой проявления самой гриппозной инфекции. Наибольшее значение с точки зрения лечения имеет вторичная бактериальная инфекция. Обычно она проявляется средним отитом, гнойным синуситом и пневмонией. Частота и вызывающие их бактериальные агенты значительно варьируют при разных эпидемиях гриппа. К наиболее типичным возбудителям вторичной инфекции относятся пневмококк, палочка гриппа, пиогенный стрептококк и золотистый стафилококк.
Осложнения, обусловленные непосредственно гриппозной инфекцией, проявляются геморрагической пневмонией, энцефалитом и другими неврологическими синдромами, миокардитом, синдромом внезапной смерти и миоглобинурией. Синдром Рея (острая энцефалопатия и жировая дистрофия печени) чаще всего встречается при эпидемиях гриппа типа A (H1N1). Патогенез этого осложнения неизвестен.
Профилактика. Иммунизация современными противогриппозными инактивированными вакцинами безопасна и достаточно эффективна. Однако вводить вакцину рекомендуют только лицам с повышенным риском осложнений. К ним относятся лица пожилого возраста и дети с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ревматизм, гипертоническая болезнь, пороки сердца), хроническими заболеваниями органов дыхания (бронхоэктазы, туберкулез, кистозный фиброз, астма), сахарным диабетом и другими обменными нарушениями, хроническим нефритом и нефрозом, хроническими неврологическими нарушениями, приводящими к ослаблению и параличу дыхательных мышц. Подобный общепринятый подход к вакцинации следует пересмотреть в сторону более широкого ее проведения среди детей, так как именно среди них отмечен самый высокий процент заболеваемости и смертности от вирусного гриппа. Доступные в настоящее время данные об   особенностях течения гриппозной инфекции у вакцинированных детей явно недостаточны. Возможно, более перспективным окажется применение живой противогриппозной вакцины, которую можно будет назначать в виде аэрозолей. Некоторые из них прошли успешное испытание в клинике взрослых- обнадеживающие результаты получены и у детей. Необходимы дальнейшие тщательные исследования в этом направлении.
Синтетический противовирусный препарат амантадина гидрохлорид (мидантан) обладает способностью предупреждать заболевание гриппом. Несмотря на то что его можно назначать детям, сведения о его влиянии на их организм явно недостаточны. Детям в возрасте 1—9 лет мидантан вводят из расчета 4 мг/кг при максимальной суточной дозе 150 мг, детям в возрасте старше 9 лет — в максимальной суточной дозе 200 мг.
Лечение. Мидантан обладает способностью подавлять активность вируса А. Лечебное действие четко выражено у взрослых при назначении его в начальном периоде заболевания. Доза та же, что и при профилактике.
Постельный режим показан всем больным (за исключением легких случаев заболевания), что позволяет снизить частоту осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Ограничение физической нагрузки необходимо в период реконвалесценции после нормализации температуры тела и исчезновения других симптомов заболевания, поскольку легочная патология и другие изменения сохраняются в течение продолжительного времени.
В остром периоде необходимо следить за адекватной гидратацией организма, жаропонижающие средства показаны при значительном повышении температуры тела. Родители должны быть предупреждены о необходимости соблюдать осторожность при лечении ребенка ацетилсалициловой кислотой, поскольку салицилаты способствуют увеличению частоты синдрома Рея. В период выздоровления для облегчения упорного кашля следует назначать кодеин. Антибиотики вводят при первых признаках вторичной бактериальной инфекции, профилактическое введение их нецелесообразно. Характер вторичной микрофлоры и лекарственную чувствительность ее необходимо уточнять в самом срочном порядке.
Прогноз. Вирусный грипп обычно заканчивается выздоровлением. К прогнозу следует подходить с большой осторожностью при сопутствующей патологии, так как дети в этом случав относятся к наиболее уязвимой группе больных. Выраженная аноксия, обусловленная ларинготрахеитом и пневмонией, может сопровождаться поражением мозга. Многообразные неврологические осложнения незначительно влияют на общий прогноз.