Лечение энтеровирусных инфекций - инфекционные заболевания у детей
Полиомиелит. Основные задачи лечения сводятся к следующему. Необходимо добиться того, чтобы у ребенка уменьшился страх, минимизировались нервно-мышечные нарушения и деформации скелета, предупредить развитие осложнений и подготовить ребенка и членов его семьи к длительному лечению и возможной инвалидизации. Больных с непаралитическими формами полиомиелита или со слабо выраженными параличами можно лечить на дому. Антибиотики неэффективны в отношении вируса, а иммунный глобулин человека неэффективен в том случае, если его вводят уже после развития симптомов заболевания.
При абортивных формах полиомиелита назначают анальгетики, успокаивающие средства, рекомендуют соответствующую диету и постельный режим в течение всего периода повышения температуры тела и нескольких дней после ее нормализации. Физические нагрузки должны быть исключены в течение последующих 2 нед. Тщательное обследование ребенка, необходимо проводить через 2 мес. для выявления нарушения функции нервно-мышечной системы.
Лечение при непаралитической форме полиомиелита идентично таковому при абортивной форме. Усилия должны быть направлены на уменьшение дискомфорта, связанного с ригидностью мышц шеи, спины, конечностей. Лечение одними анальгетиками неэффективно: при этом следует использовать, тепло в виде грелок на 15—30 мин через каждые 2—4 ч. Иногда приносят облегчение горячие ванны. Лежать ребенок должен на жесткой постели. Для этого используют фанеру, доски, столешницу и другой подручный материал, который подкладывают под, матрац. Ножной конец кровати используют таким образом, чтобы он служил опорой для стоп, согнутых под прямым углом в голеностопном суставе. Боли в мышцах и спазмы их могут продолжаться в течение нескольких недель даже при непаралитической форме заболевания. В этом случае больному необходимо назначить тепло в виде грелок и физиотерапию. Его необходимо тщательно обследовать через 2 мес. после выздоровления для выявления небольших остаточных изменений, которые в последующем могут стать причиной серьезных нарушений.
Больные паралитической формой полиомиелита должны быть госпитализированы. Вокруг них создают спокойную обстановку, их укладывают в положение, позволяющее избежать деформации скелета. Ноги больного должны быть согнуты под прямым углом в голеностопных суставах и слегка в коленных, бедра и позвоночник должны находиться на одном уровне. Для этого используют бортики кровати, мешки с песком и при необходимости — легкие шины. Активные и пассивные движения показаны сразу же после купирования болей. Обезболивающие и успокаивающие средства назначают с таким расчетом, чтобы не снизить вентиляцию легких. Необходимо следить за тем, чтобы кишечник больного регулярно опорожнялся. Паралич мочевого пузыря служит показанием для назначения средств, стимулирующих парасимпатическую иннервацию. Бетанехол (урехолин) в дозе 5—10 мг внутрь или 2,5—5 мг подкожно индуцирует мочеотделение уже через 15—20 мин. У некоторых больных реакция на него отсутствует, у других появляются тошнота, рвота и сердцебиения. Парез мочевого пузыря обычно продолжается в течение нескольких дней. При неэффективности бетанехола на область его надавливают рукой и психологически воздействуют, открывая кран с водой. При катетеризации мочевого пузыря необходимо строго соблюдать правила асептики.
Детям следует назначать приятную для них диету и большое количество жидкости. Дополнительное введение соли показано при обильном потоотделении и высокой температуре окружающего воздуха. Анорексия наблюдается в начальном периоде заболевания. Введение пищи и жидкости через желудочный зонд иногда бывает необходимым для обеспечения адекватного питания и гидратации. Ребенок должен быть взят под наблюдение терапевта и физиотерапевта в возможно более ранний период заболевания до развития у него необратимых деформаций.
Лечение при бульбарной форме полиомиелита состоит прежде всего в обеспечении проходимости дыхательных путей и предупреждении аспирации слюны, пищи и рвотных масс. Положение больного в кровати с приподнятым под углом 20—25° ножным концом и повернутой в сторону головой способствует вытеканию изо рта секрета и предотвращает его аспирацию. Отсасывают содержимое из ротоглотки с помощью жесткого или полужесткого катетера, а из носовой полости — мягкого катетера.
Внутривенные вливания необходимы для поддержания электролитного равновесия, поскольку поступление пищи и жидкости в желудочно-кишечный тракт в первые дни заболевания нарушается из-за рвоты. Через несколько дней пищу начинают вводить через желудочный зонд, а при первых признаках нормализации акта глотания пытаются поить ребенка стерильной водой с ложки. Так же строго следует контролировать уровень АД. Измерять его нужно не реже двух раз в день. Гипертензия развивается нередко и обычно приводит к гипертензионной энцефалопатии.
Трахеостомия у больных бульбарным полиомиелитом часто бывает неизбежной в связи с параличом голосовых связок или спазмом нижних отделов глотки. Остаточные изменения у детей после перенесенного бульбарного полиомиелита бывают минимальными. В некоторых случаях сохраняются незначительно выраженная дисфагия, нечеткость речи и часто исчезает голос.
Нарушения вентиляции необходимо распознавать возможно раньше. Возбуждение ребенка, беспокойство и быстрая утомляемость служат ранними признаками их, указывающими на необходимость срочного вмешательства. Трахеостомия показана больным бульбарным полиомиелитом, со спинальным параличом дыхательных мышц и бульбоспинальными параличами. К сожалению, больные с трахеостомой не могут эффективно откашливаться: нередко на протяжении нескольких месяцев. У них необходимо часто и умело аспирировать содержимое из трахеи с соблюдением требований асептики, приходится прибегать к вспомогательной механической вентиляции легких. Выбор аппаратуры и метода искусственной вентиляции должен проводиться опытными и умелыми специалистами. Используют танковые респираторы, в которые ребенка помещают полностью, и манжетные, в которых воздействие оказывается только на грудную клетку. Их присоединяют непосредственно к трахеостомной трубке. Больные обычно находятся в полном сознании. Пугающие их процедуры следует проводить в спокойной обстановке. Полезно объяснять значение проводимых мероприятий родителям ребенка, которые всегда должны находиться рядом. Растяжимость грудной клетки при проведении искусственной вентиляции быстро снижается. Она тем больше, чем более высокие градиенты давления используют. Перевод больного на естественную вентиляцию представляет собой столь же трудный и сложный процесс, что и мышечно-скелетная реабилитация. Контакт между больным и обслуживающим персоналом имеет при этом первостепенное значение.
Другие энтеровирусы. Специфического лечения не существует. Тяжело протекающие генерализованные заболевания новорожденных, часто заканчивающиеся летально, свидетельствуют об отсутствии у них материнских специфических антител. В этом случае рекомендуют вводить иммунный глобулин, однако убедительные доказательства эффективности его отсутствуют. Есть основания полагать, что иммуноглобулин предотвращает дальнейшее прогрессирование инфекции и способствует ликвидации вирусемии. Кортикостероиды не следует назначать в остром периоде заболевания, правда, некоторые авторы отметили их эффективность при миокардите, вызванном вирусом Коксаки. При экспериментальном заражении последним мышей они также проявляли четко выраженный эффект. Антибиотики приходится назначать нередко, поскольку бывает невозможно исключить развитие бактериального сепсиса. Лечение при миокардите и менинго- энцефалите см. в разделах 13.74 и 9.19 соответственно.
Прогноз. До начала массовой вакцинации против полиомиелита уровень смертности от него в городах США достигал 5—7%. В большинстве случаев летальный исход наступал в течение первых 2 нед. после начала заболевания. Уровень смертности и степень инвалидизации были наиболее высокими у детей постпубертатного возраста. Наиболее тяжелые и необратимые параличи развиваются в течение первых 10 дней заболевания. Быстрое улучшение состояния может наступить вскоре после нормализации температуры тела и вновь через 6 нед. после начала заболевания, т. е. к тому времени, когда восстанавливаются функции временно инактивированных нервных клеток. Степень восстановления функций определяется также правильностью и быстротой проведенных мероприятий, в том числе правильностью установки туловища и конечностей, своевременным началом активных движений с использованием вспомогательных аппаратов и приспособлений и разумной психологической подготовкой больного к возврату к нормальному образу жизни.
Прогноз при других энтеровирусных инфекциях в большинстве случаев благоприятный. Переход заболевания в хроническую форму и летальный исход наступают почти исключительно при вовлечении в процесс сердца и нервной системы у детей старшего возраста, а также при развитии генерализованной инфекции у новорожденных.
