Аспергиллез - инфекционные заболевания у детей
Аспергиллез относится к группе заболеваний, вызываемых мономорфными грибами из рода аспергилл (Aspergillus fumigatus, A. niger, A. flavus) и др. Они широко распространены в почве и увядающей растительности. Человек заболевает редко. Заражение происходит при вдыхании спор гриба, попадающих в легкие и придаточные полости носа, при попадании их в желудочно-кишечный тракт, а также загрязнении ран.
Патологические проявления варьируют в зависимости от характера инфекции. В биоптате тканей хорошо видны гифы гриба диаметром 2—4 мкм, разделенные перегородками с характерными вилкообразными разветвлениями. Препараты окрашивают реактивом Шиффа или имирегнируют серебром. В поперечном разрезе гифы легко спутать со спорами, однако спорообразование встречается только при аэрогенной инфекции и только в воздушных полостях.
Аспергиллезы могут вызывать болезни легких и других органов. Легочный аспергиллез может проявляться в виде гиперчувствительных пневмонитов, неинвазивной (сапрофитной) инфекции или тяжелой, угрожающей жизни пневмонией.
СИНДРОМ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ
Атопическая астма может быть спровоцирована спорами аспергилл. Ингаляция их приводит в действие иммунологические реакции, опосредованные IgE, что и вызывает в конечном результате бронхоспазм. Клинические проявления неспецифичны и заключаются во внезапном появлении хрипов и затрудненного дыхания при отсутствии инфильтративных изменений в легких и повышения температуры тела.
Аллергический альвеолит развивается у лиц, многократно контактировавших с органической пылью. Аспергиллы представляют собой органическую субстанцию, которая может вызывать заболевание, известное под названием легкого пивовара или солодовщика. Патогенез его недостаточно изучен, но установлено, что оно обусловлено иммунологическими реакциями в легочной ткани. К клиническим проявлениям относятся лихорадка, кашель, одышка, развивающиеся через 4—6 ч после контакта с вероятным аллергеном. При физикальном обследовании можно обнаружить рассеянные сухие хрипы в легких, иногда ослабление дыхательных шумов. В мокроте и периферической крови изменений (в частности, эозинофилия) обычно не выявлено. На рентгенограммах легких определяют диффузные инфильтративные изменения в ткани. При длительном и повторном контакте с раздражающим фактором может развиться необратимый легочный фиброз.
Аллергический бронхолегочный аспергиллез. Развивается обычно у детей, больных атопической формой бронхиальной астмы, или с хроническими заболеваниями легких. Иммунные реакции к аспергиллам у этих детей опосредованы антителами IgG и IgE, воздействующими на грибы, локализовавшиеся в дыхательных путях и постоянно продуцирующие антигены. У детей эти изменения встречаются чаще, чем у взрослых. Симптоматика заболевания заключается в повторных приступах затрудненного дыхания, появлении инфильтративных изменений в легких и эозинофилии. Дополнительными признаками служат немедленная и высокая кожная реакция на аспергиллезные антигены, повышение титра преципитирующих антител в крови и повышение уровня IgE в сыворотке, а также образование центральных бронхоэктазов. К другим, реже встречающимся признакам относятся отхаркивание коричневого цвета грибковых слепков, выявление аспергилл в мокроте и гифов гриба в бронхиальном секрете. Лечение заключается в назначении кортикостероидов часто на продолжительный период времени, что способствует предотвращению развития бронхоэктазов. Внутривенное введение противогрибковых средств обычно не сопровождается должным эффектом.
НЕИНВАЗИВНЫЙ (САПРОФИТНЫЙ) АСПЕРГИЛЛЕЗ
Отомикоз представляет собой относительно благоприятную форму заболевания, характеризующуюся болевыми ощущениями и гноетечением из уха. В отделяемом из наружного слухового прохода обнаруживают аспергиллы (например, A. niger). Выздоровление наступает после чистки слухового прохода и местного лечения противогрибковыми средствами.
Синусит, вызванный аспергиллами, обычно сопровождается лихорадкой и болевыми ощущениями в области воспаленной полости. Процесс чаще локализуется в верхнечелюстной полости носа. На рентгенограмме ее определяют типичный шар из гриба, свободно перемещающийся или фиксированный к какому-либо участку слизистой оболочки. Лечение заключается в чистке и дренировании полости.
Аспергиллома развивается при внедрении гриба в плохо дренируемые полости (легкие, бронхи и кисты). Споры в них начинают разрастаться, образуя большое количество гифов (грибковый шар). Чаще всего аспергилломы локализуются в верхних долях легких и образуются в полостях после туберкулеза, гистоплазмоза или саркоидоза. Мицелий может врастать в стенки полости, но обширное поражение легкого и гематогенное распространение инфекции встречаются редко. У детей симптоматика может отсутствовать, иногда у них появляются упорный кашель и незначительное кровохарканье. Диагноз устанавливают на основании характерных рентгенографических изменений, заключающихся в серповидной воздушной тени, окружающей грибковый шар в легочной полости. Природа этого образования может быть различной, соответственно расходятся мнения в отношении лечебной тактики. Большинство специалистов считают возможным ограничиться наблюдением за больным с бессимптомными аспергилломами, рекомендуя хирургическое вмешательство лишь больным с тяжелым, угрожающим жизни кровохарканьем. Противогрибковые средства при аспергилломах неэффективны.
ИНВАЗИВНЫЙ АСПЕРГИЛЛЕЗ ЛЕГКИХ
Эта форма аспергиллеза представляет собой острое, тяжело протекающее и представляющее непосредственную угрозу для жизни заболевание. Оно встречается исключительно у больных с иммуно- или миелодепрессивным состоянием на фоне лейкоза или других злокачественных заболеваний лимфоретикулярной системы, после трансплантации органов, на фоне лечения коллагенозов и/или при аномальных числе и функции лейкоцитов. Обычно заболевание начинается как легочная инфекция с последующей гематогенной диссеминацией и вовлечением в процесс мозга, сердца, печени, кожи и других органов. Уровень смертности превышает 80%. Клинические проявления неспецифичны и сводятся вначале к изменениям со стороны дыхательных путей, напоминая острую бактериальную пневмонию. Обычно повышается температура тела, появляются кашель с небольшим количеством мокроты и одышка. На рентгенограммах обнаруживают одну или несколько инфильтративных теней, которые постепенно увеличиваются в размерах, распространяясь на периферические отделы легких. Возможны заболевание целых долей, образование полостей и миллиарная диссеминация.
При посеве крови, спинномозговой жидкости и мочи редко получают положительные результаты даже при выраженной гематогенной диссеминации, однако в мокроте аспергиллы обнаруживают у 30% больных (подтверждено данными аутопсии). Попытки диагностировать аспергиллез с помощью серологических методов оказались безуспешными. Однако недавно разработанные методы исследования по определению аспергиллезных антигенов, циркулирующих в крови больных с диссеминированными процессами, представляются многообещающими. Ткани, полученные при трансторакалыюй, трансбропхиальной и открытой биопсии легкого или с помощью других инвазивных методов, необходимо немедленно окрашивать реактивом Шиффа и импрегнировать серебром и засевать на кровяной агар.
Лечение амфотерицином В в суточной дозе 0,5 мг/кг эффективно лишь в том случае, если его начинают рано. Несмотря на синергическое действие амфотерицина В и 5-фторцитозина на аспергиллы ill vitro, клинические данные, подтверждающие преимущество совместного применения этих препаратов, недостаточны, точно так же не доказаны преимущества переливания лейкоцитной массы в качестве дополнительного метода лечения.
Смешанная внелегочная инфекция аспергиллами развивается у детей со сниженным иммунитетом и при подавлении функции костного мозга. Признаки заинтересованности ЦНС проявляются остро развивающимися местными симптомами, обусловленными окклюзией соответствующих сосудов мозга или прорастанием гифов гриба в определенные участки мозга. Менингит и абсцессы мозга встречаются редко. У детей, страдающих лейкозом и длительно получающих иммунодепрессивные средства, могут появиться язвы в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта и на коже. Лечение то же, что и при инвазивном легочном аспергиллезе.
