Паховый лимфогранулематоз - инфекционные заболевания у детей
Видео: У ребенка увеличились лимфоузлы, почему и что делать?- Доктор Комаровский
Заражение происходит половым путем, дети обычно заболевают после контакта с взрослым больным. Возбудитель, близкий к Chlamydia trachomatis, в прошлом причисляли к вирусам. От возбудителя трахомы он отличается большей инвазивностью in vivo и способностью убивать мышь при введении в мозг.
Эпидемиология. Заболевание встречается во всех странах мира, но чаще всего в тропических и субтропических зонах.
Среди зарегистрированных больных преобладают мужчины, у которых повышается температура тела, появляются признаки токсикоза и паховая лимфаденопатия. Для женщин характерны стриктуры прямой кишки.
Патология. Начальные изменения не отличаются характерными особенностями и мало помогают в установлении диагноза. Первичное поражение представляет собой язву, локализующуюся в области наружных половых органов. Дно ее покрыто фибрином, клеточным детритом и полиморфноядерными лейкоцитами. В краевых зонах обнаруживаются одноядерные и плазматические клетки. Наиболее характерные изменения развиваются в регионарных лимфатических узлах. Они увеличиваются, спаиваются между собой, а затем расплавляются, в результате чего образуются абсцессы неправильной формы. В их содержимом находят полиморфно-ядерные лейкоциты и макрофаги. При застарелых процессах обнаруживают грубые рубцы и длительно сохраняющиеся свищи.
Клинические проявления. Инкубационный период составляет 3—30 дней в случаях, если концом его считать первичную язву в области половых органов. Если же она не была замечена, то период от контакта до развития аденопатии бывает более длительным.
Первичное поражение имеет вид небольшой эрозии, пустулы или папулы. У мужчин оно локализуется в области венечной борозды, уздечки, крайней плоти, головки полового члена, реже — в других его отделах или на мошонке. У женщин оно чаще всего локализуется на задней стенке влагалища, шейке матки, задней связке. Первичные поражения часто остаются незамеченными в связи с бессимптомностыо и незначительными размерами. Экстрагенитальная локализация встречается как казуистика и обусловлена непосредственным контактом с инфекционными очагами в гениталиях.
Паховый лимфаденит развивается через 1 нед. — 1 мес. после первичного поражения и представляет собой наиболее характерный признак заболевания. У 2/3 больных он бывает односторонним. Лимфатические узлы вначале плотные, эластичные и подвижные, но затем спаиваются. Кожа над ними краснеет, становится цианотичной, шелушится и истончается. Вскоре в этих участках открываются свищи, функционирующие в течение многих недель и месяцев. Иногда увеличившиеся лимфатические узлы могут уменьшаться без соответствующего лечения. Обострения лимфаденита весьма часты.
У женщин анатомическая локализация первичного поражения -определяет дальнейшее клиническое течение заболевания. При локализации его на шейке матки или в верхней трети влагалища увеличиваются лимфатические узлы по ходу наружной и внутренней подвздошной артерий, в средней трети влагалища — узлы в зоне между прямой кишкой и внутренней подвздошной артерией.
Паховые и тазовые лимфатические узлы увеличиваются при первичном поражении в нижней трети влагалища или на задней связке.
При образовании в результате прорыва околопрямокишечных лимфатических узлов наблюдается длительное выделение гноя, слизи, нарушается кровоснабжение. В последующем развиваются фиброз, рубцевание, присоединяются кровотечения из прямой кишки, стриктуры ее, обусловливающие кишечную непроходимость. Эта симптоматика характерна для женщин.
У нелеченых больных может развиться слоновость в области половых органов с присоединением вторичной инфекции.
Паховый лимфогранулематоз, подобно другим венерическим заболеваниям, не ограничивается местными проявлениями, а сопровождается общим недомоганием, лихорадкой, головными болями, анорексией и др. Иногда развивается менингоэнцефалит, и возбудитель определяют в спинномозговой жидкости.
Лабораторные методы исследования позволяют выявить гипергаммаглобулинемию, обусловленную повышением уровня IgA и IgG. Наряду с этим появляются аутоиммунные нарушения, проявляющиеся циркуляцией в крови криоглобулина, ревматоидного и антинуклеарного факторов. Нередко у больных отмечают положительную пробу Кумбса, выделяют антикомплементарный фактор и получают ложноположительные результаты при проведении серологических реакций на сифилис.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Возможность заболевания следует предполагать при увеличении лимфатических узлов в паховой области, проктитах, сопровождающихся образованием свищей в паховой или перианальной областях и стриктурах прямой кишки. Подобные изменения могут развиться при паховой аденопатии другой этиологии, например при гнойной инфекции, туляремии, чуме, болезни от кошачьей царапины, шанкроиде, сифилисе и новообразованиях прямой кишки.
При гистологическом исследовании пораженных тканей можно выявить некоторые характерные особенности и иногда возбудителей, расположенных в цитоплазме клеток. На препаратах, окрашенных по Гимзе, они имеют вид голубых включений. Аспираты из лимфатических узлов следует направлять на бактериологическое исследование.
Диагноз подтверждается клинической симптоматикой, изоляцией микроорганизма из инфицированных лимфатических узлов и увеличением титра комплементсвязывающих и иммунофлюоресцирующих антител. Проба Фрея ненадежна.
Серологические исследования, например, реакцию связывания комплемента, выполняют с помощью термостабильных антигенов. Положительные результаты реакции у больных с соответствующим анамнезом и подозрительными клиническими данными служат подтверждением диагноза. Проба непрямой иммунофлюоресценции обладает более высокой чувствительностью, но доступна пока лишь немногим лабораториям.
Профилактика. Все мероприятия, проводимые по предупреждению венерических заболеваний, эффективны и в отношении пахового лимфогранулематоза. Однако они остаются явно недостаточными. Вакцин не существует.
Лечение. Тетрациклин эффективен у больных паховым лимфогранулематозом. Можно использовать также сульфаниламиды и левомицетин. Лечение способствует сокращению длительности заболевания, предотвращает образование свищей и наступление рецидивов. Одновременно снижается и титр реакции связывания комплемента. Любое повышение титра этой реакции после окончания лечения служит показанием для повторного курса. Обычно продолжительность лечения составляет 3—4 нед. Вскрытие абсцессов в увеличенных лимфатических узлах противопоказано, так как способствует проникновению вторичной инфекции и образованию длительно незаживающих свищей. Острые формы заболевания лучше поддаются лечению.
