Аденовирусные инфекции - инфекционные заболевания у детей
Аденовирус вызывает 5—8% всех острых респираторных заболеваний у детей, что проявляется пневмонией, фарингитом, фолликулярным конъюнктивитом и эпидемическим кератоконъюнктивитом. Известно 33 серотипа аденовируса, но только 1/3 из них патогенна для человека. Летальные исходы при аденовирусной инфекции редки.
Этиология. Аденовирусы относятся к ДНК-вирусам средних размеров. Все они имеют общий группоспецифичный антиген, обладающий способностью связывать комплемент. Они хорошо растут на культурах клеток почки человеческого эмбриона и клетках линии НЕр-2 и HeLa, вызывая в них характерные цитопатические изменения. С помощью методов флюоресцирующих антител и ELISA аденовирус можно обнаружить значительно раньше появления изменений в клетках.
Таблица 9—41. Синдромы, обусловленные разными серотипами аденовируса
Синдром | Серотип вируса 1 | |
Часто встречающиеся сочетания | Фарингит, ринит (у детей) Экссудативный тонзиллитПневмония | 1, 2, 3, 5 (6, 7) |
Фарингоконъюнктивальная лихорадка | 3 (1, 4, 7, 14) | |
Редко встречающиеся или сомнительные ассоциации | Геморрагический цистит Коклюшеподобное заболевание | 11,21 |
Инвагинация кишечника (мезентериальный лимфаденит) | 1, 2, 3, 5, 7 | |
Гастроэнтерит | 3, 7 и, возможно, некультивируемые типы, выявляемыепри электронной микроскопии |
В скобках приведены редко встречающиеся сочетания.
Большинство аденовирусов агглютинирует эритроциты крысы и обезьяны резуса, что во многих лабораториях используют для их серотипирования. К пробам с групповым комплементфиксирующим антигеном в практических условиях прибегают при серодиагностике аденовирусной инфекции.
Заболевания, обусловленные разными серотипами аденовируса, представлены в табл. 9—41. Дети чаще инфицируются вирусами типов 1, 2, 3 и 5. Заболевание у них проявляется ринофарингитом и экссудативным тонзиллитом. Аденовирусы типа 3 вызывают фарингит и конъюнктивит (так называемая фарингоконъюнктивальная лихорадка). Возбудители типов 4 и 7 ответственны за 50—70% всех случаев острых респираторных заболеваний у новобранцев, но у детей их выявляют редко. Эпидемии заболевания у детей, наблюдавшиеся в Англии и Швеции, были вызваны недавно открытым серотипом 7б. Большинство аденовирусов, патогенных для детей, выделены из увеличенных аденоидов и миндалин, удаленных при хирургических вмешательствах. Осталось неясным, в какой степени увеличение миндалин связано с этой «латентной», или «персистирующей», инфекцией. Аденовирусы могут вызывать пневмонию у детей раннего возраста. Их считают этиологическим, или провоцирующим, фактором при развитии коклюшеподобного синдрома, геморрагического цистита, мезентериального лимфаденита и инвагинации кишечника.
Эпидемиология. Аденовирусная инфекция распространена во всех странах мира. Заболевания возникают в течение всего года, но чаще всего в странах умеренного климата они наблюдаются весной, в начале лета и зимой. Антитела к наиболее распространенным типам аденовируса циркулируют в крови у 60% детей школьного возраста. Почти у всех взрослых лиц в крови присутствуют антитела к вирусам типов 1—7. Аденовирус типов 1 и 2 чаще встречается у детей раннего детского возраста, а типов 1 и 5 — у детей более старших возрастных групп. Аденовирус типов 4 и 7 встречался преимущественно у юношей, собранных в большие коллективы,
Инфекция распространяется капельным и алиментарным (с загрязненной выделениями больного пищей) путем. В эксперименте заболевание можно вызвать инокуляцией вируса в конъюнктиву. Этот путь инфицирования на практике приводит к аденовирусному конъюнктивиту.
Патогенез и патоморфология. Многочисленные исследования позволили установить важные факторы патогенеза аденовирусной инфекции: 1) на ранних этапах острой инфекции первыми страдают слизистые оболочки ротовой полости и носоглотки, но этот процесс недлителен- 2) в дальнейшем вирус размножается периодически с промежутками от нескольких дней до нескольких лет и выделяется из нижних отделов кишечника- 3) аденовирусы типов 1—7 могут вызывать острые респираторные заболевания, однако далеко не каждое инфицирование ими сопровождается серьезными заболеваниями органов дыхания- одновременное присутствие вирусов в глотке и прямой кишке характерно для острого периода инфекции. Выявление аденовирусов только в прямой кишке у внешне вполне здорового человека может отражать скрытое заболевание, но чаще всего свидетельствует о постинфекционном вирусоносительстве- 4) аденовирусы типов 4—13, 15—20 и др., за исключением типа 21, вероятно, проникают в кишечник, не вызывая выраженных изменений в ротовой полости и носоглотке, поскольку в отделяемом из последней их обнаруживают очень редко. Остается неясным, вызывают ли они заболевания.
При проникновении аденовирусов в глаза развивается конъюнктивит. Циркулировать в крови они могут при всех формах инфекции. Этот механизм объясняет заболевания мочевого пузыря и геморрагический цистит у некоторых больных. Получены прямые и косвенные доказательства развития специфического иммунитета после аденовирусной инфекции. Медиатором его служит сывороточный иммуноглобулин.
Гистологические изменения при аденовирусной инфекции обнаруживаются в эпителии слизистых оболочек дыхательных путей. В ядрах клеток появляются ацидофильные, а в цитоплазме базофильные включения, образуются розетки- слизистые железы инфильтрируются одноядерными клетками и подвергаются очаговому некрозу.
Клинические проявления. Симптоматика в большинстве случаев связана с изменениями в глотке, дыхательных путях, коньюнктивальной оболочке и очень редко в желудочно-кишечном тракте.
Фарингоконъюнктивальная лихорадка. Этот своеобразный синдром чаще всего обусловлен аденовирусом типа 3. У больных повышается температура тела, появляются боли в горле в связи с фарингитом, признаки конъюнктивита и ринита, увеличиваются лимфатические узлы на шее. Температура у 90% больных держится на высоких цифрах в течение 4—5 дней. Лимфоидные образования на задней стенке глотки у 75% больных гиперплазируются, слизистая оболочка над ними гиперемируется. Катаральный конъюнктивит с поражением слизистых оболочек глазного яблока и век встречается у 75% больных. Лимфатические узлы увеличиваются преимущественно на задней поверхности шеи. Конъюнктивит отмечается даже после нормализации температуры тела. Увеличенные лимфатические узлы на шее определяются в течение нескольких недель после завершения острого периода заболевания. Ринит с обильным слизистым отделяемым регистрируется у половины больных. Головные боли, чувство разбитости и слабости, выраженная апатия и сонливость остаются в течение Длительного времени после перенесенного заболевания.
Фарингит относится к наиболее типичным проявлениям инфекции. Он может сочетаться с ринитом на фоне повышения температуры тела или без него. Чаще всего он бывает обусловлен аденовирусами серотипов 1, 2, 3 и 5. Их в значительном количестве обнаруживают и у детей с экссудативным тонзиллитом.
Конъюнктивит. Аденовирус может быть причиной как эпидемического керато-, так и острого фолликулярного конъюнктивита. Его определяют в соскобах и смывах с конъюнктивальной оболочки при разнообразных заболеваниях глаз вплоть до трахомы.
Пневмония. Во многих случаях тяжело протекающая и летально заканчивающаяся пневмония обусловлена аденовирусами. В клетках дыхательного эпителия при этом определяются характерные внутриядерные включения. Изменения в других органах были идентичны наблюдаемым в культурах клеток, зараженных аденовирусами. Последние служат причиной пневмонии у 7—9,5% детей, госпитализированных по поводу этого заболевания.
Диарея. Вспышки диареи могут быть вызваны аденовирусами типов 3 и 7. Другие серотипы его редко обнаруживают при острых формах заболевания, хотя их и выделяют из фекалий у детей. Ранее неизвестные типы аденовируса были выявлены при исследовании кала больных гастроэнтеритом. Эти так называемые энтеральные аденовирусы содержали РНК, с трудом росли на культурах клеток и отличались от других вирусов, вызывающих респираторные заболевания. По наблюдениям, проведенным в детском центре Вашингтона, эти аденовирусы были причиной развития спорадического энтерита у 5,2% больных детей.
Инвагинация (мезентериальный лимфаденит). Причины развития инвагинации кишечника многообразны. Определенное значение может иметь увеличение брыжеечных лимфатических узлов. Так, аденовирусы, обнаруживали в них у больных с инвагинацией кишечника значительно чаще, чем у детей контрольной группы. Это свидетельствует и об этиологической роли аденовирусной инфекции. Аденовирусы были найдены и в аппендиксе при остром аппендиците и инвагинации кишечника у детей. До настоящего времени осталось неясным, отражают ли последние находки этиологическую взаимосвязь или указывают на латентно протекающую кишечную инфекцию.
Коклюшеподобный синдром. Аденовирусы часто обнаруживают у детей с коклюшеподобным синдромом. Их выделяют либо одновременно с коклюшной палочкой, либо без нее. У некоторых больных упорный кашель может быть отражением аденовирусной инфекции, но он более характерен для других заболеваний. Выявление аденовирусов может свидетельствовать о реактивации латентно текущей инфекции.
Геморрагический цистит. Этот синдром проявляется внезапным развитием стерильной гематурии, дизурии, учащенным мочеиспусканием и ложными позывами к нему, что продолжается в течение 1—2 нед. У многих детей и юношей при этом был обнаружен аденовирус типов 11 и 21.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Своеобразная клиническая картина наблюдается только при фарингоконъюнктивальной лихорадке. Остальные формы аденовирусной инфекции протекают настолько нехарактерно, что невозможно точно определить этиологический фактор.
Осложнения, профилактика, лечение. У некоторых детей аденовирусная инфекция служит причиной развития бронхоэктатической болезни и долевых ателектазов. Иммунизацию неинфицированных контингентов проводили с помощью аттенуированной вакцины, приготовленной из аденовируса типов 4 и 7. Она оказалась неэффективной. Вакцинировать детей не представляется возможным. Специфического лечения не существует.
